鏡頭:一個很小的金屬彈簧圈,通過導管,從腹股溝大動脈送進去。在屏幕上,可以看到它穿過流淌的血流,經(jīng)過胸腔,迂回到達心臟,在一根因為堵塞剛剛用導絲“鑿通”的血道停下來。彈簧圈內(nèi)的球囊將金屬圈撐開,變成一個空心的網(wǎng)狀架子,將四周的血管壁頂住,血流通暢無阻……
上面描述的是在心臟上放支架的手術(shù)。這種導管介入手術(shù)改善了嚴重心血管患者的生活質(zhì)量和提高了存活率。但是,由于種種原因,它也存在濫用問題。
“有一個病人,冠狀動脈狹窄度不到30%,醫(yī)生給他放了一個支架,5個月后出現(xiàn)再度狹窄。像這種情況狹窄20%~30%就安裝支架,在小醫(yī)院做介入后冠狀動脈堵塞,又到大醫(yī)院治療的病人很多?!币晃粯I(yè)內(nèi)專家說。記者采訪中還聽到,某公司一位高管為緩解反復發(fā)作的心絞痛癥狀,先后放了8個支架。而有醫(yī)生透露,放十幾個支架的也不乏其例。
“放這么多支架,成了鐵管子了,再狹窄率高,出現(xiàn)其他并發(fā)癥的幾率也高?!焙幽鲜⌒乜漆t(yī)院關(guān)懷敏主任醫(yī)師評價,放不放支架要根據(jù)具體情況,如癥狀嚴重,有嚴重心絞痛或混合性心絞痛,又有搭橋手術(shù)的禁忌證,這種情況可以放。“但這種情況在臨床極少,如果是我處理,我要找最重要的部位放。”關(guān)懷敏說。
放不放支架冠脈造影是金標準
去年,衛(wèi)生部對血管造影、支架等心血管疾病介入治療實行“準入制”。當時公布的《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》規(guī)定,凡通過能力評價的醫(yī)療機構(gòu),才準予心血管疾病介入診療科目登記。《大河健康報》記者采訪中了解到,目前這項規(guī)定正在落實中。
心血管介入治療屬特殊的醫(yī)療技術(shù),需要嚴格掌握手術(shù)適應證。手術(shù)適應證如何掌握?關(guān)懷敏介紹,冠心病患者首先要有心肌缺血、心絞痛等癥狀。但判斷是否做介入治療的金標準是冠狀動脈造影,看病情達到何種程度。如果冠狀動脈狹窄大于70%就需要放支架;如果有猝死可能,適應證標準可放寬到50%。
“關(guān)鍵是還有一些可放可不放的情況,這就需要醫(yī)生嚴格掌握原則了。”關(guān)懷敏說,還有一部分病人,確實有心絞痛等癥狀,冠脈造影也大于70%,但他的癥狀穩(wěn)定,此種情況可以放也可以不放,取決于醫(yī)生的經(jīng)驗和病人的要求。放,可以消除心絞痛癥狀,不放,服藥治療也可以。但醫(yī)生應掌握的原則是,如果是關(guān)鍵部位出問題,可以放支架;如果是終遠端出問題,可采取保守治療。
穩(wěn)定型心絞痛一般不用放支架
冠狀動脈支架置入術(shù)對危重的急性心梗患者來說,可以讓患者轉(zhuǎn)危為安,是冠心病治療的重大進展。但其不僅費用昂貴,也有嚴格的適應證,不是任何冠心病患者都適用的。
北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師胡大一認為,冠心病首發(fā)的臨床癥狀在一半左右的患者是心?;蜮溃硪话牖颊呖捎卸嗄甑穆苑€(wěn)定的心絞痛癥狀,但不發(fā)生致殘致死后果。對于這些患者,無需支架或搭橋手術(shù)。
對癥狀穩(wěn)定的患者的冠狀動脈斑塊,任何一種支架,任何一種有創(chuàng)治療都是破壞板塊穩(wěn)定性的。這些方法只是暫時性緩解癥狀。即使放了支架,仍離不開藥物。如果疾病癥狀用藥物控制得很好,多數(shù)患者并不需要介入或搭橋。存在的一個問題就是技術(shù)的不恰當使用,過度使用,甚至濫用,而缺乏有效的評估系統(tǒng)。
穩(wěn)定型心絞痛患者為防止病情加重,應堅持健康的飲食和生活方式,并全面控制心血管病的危險因素。在專科醫(yī)生指導下,積極進行藥物治療,如他汀類、β-受體阻滯劑、阿司匹林等。
我個人意見:針對冠脈造影結(jié)果分析:你前降支近段及后降支需要考慮行血管重建,下支架難度應該不大,作搭橋有點大炮打蚊子的感覺,而且開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大。兩者風險應該相當。
你冠狀動脈粥樣硬化較為嚴重,你這樣年輕就把冠脈弄的一塌糊涂,考慮與生活習慣不良有關(guān),建議積極改善生活習慣。因多為軟斑塊,尤其50%-70%的軟斑塊因斑塊肩部受血流剪切力的影響容易破潰而發(fā)生急性心肌梗死,所以你應該系統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療,有報道稱PAS(阿司匹林、他汀類、普羅布考)療法可能逆轉(zhuǎn)斑塊,你可以嘗試。
中醫(yī)我不懂
首先,冠心病患者不管是否做支架,都是需要終身用藥治療。其次,冠心病目前雖然不能根治,但通過內(nèi)科的規(guī)范化藥物治療,可以明顯控制病情進展,很多患者可以像正常人一樣很好的生活。
所謂冠心病,是由于冠狀動脈的供血和心肌耗氧的平衡失調(diào),導致心肌短暫或持續(xù)的缺血缺氧而發(fā)生的心臟病,所有冠心病的共同病理生理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化。而冠脈支架只是冠心病治療的一種手段而已,也并非適合所有的冠心病患者,是否應該放支架主要取決于冠脈狹窄的程度(狹窄超過70%)及病情情況(急性心梗越早放支架越好)。即使是放了支架,也只是以空間換取時間,一定時間內(nèi)保證冠脈的血供,并非是根治冠心病,最終還是要靠終身用藥控制病情發(fā)展。
即使是急性心梗的患者,如果無條件進行急診PCI治療或者轉(zhuǎn)運時間超過2小時的,也可行靜脈溶栓治療。對于一些穩(wěn)定性心絞痛的患者,其實放不放支架最終預后是一樣的,也不要過分迷信支架治療。
所以冠心病的核心治療應該是控制冠脈斑塊的進展,防止其破裂發(fā)生的嚴重血栓事件(他汀類藥物+阿司匹林)、改善冠心病的預后(β受體阻滯劑等)、改善心肌缺血引起的臨床癥狀(硝酸酯類藥物等)等。這些都是可以通過內(nèi)科的規(guī)范化藥物治療做的到的。冠心病雖然不能根治,但這些內(nèi)科規(guī)范化藥物治療,控制血脂、血壓、血糖,改善不良生活方式,特別是早期的冠心病患者可以很好的控制病情,和正常人的生活并沒有太大區(qū)別。
當然到了后期的冠心病,如心臟擴大、終末期心衰等,一般的治療效果均不佳。
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