小兒風濕熱與風濕性心臟病的中西醫(yī)辨證和治療

風濕熱是一種多發(fā)性、全身性結(jié)締組織非化膿性炎癥疾病。其病原為溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應現(xiàn)象。主要侵犯關(guān)節(jié)及心臟，其次為腦、皮膚、漿膜、血管。病理可分滲出肉芽腫及硬化期。有時首次患病心臟即受損害，或反復發(fā)作而致遺留慢性心瓣膜病變。

臨床表現(xiàn)：

1．主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下小結(jié)。

2．次要表現(xiàn)：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，過去有風濕熱史或有風濕性心臟病史，P—R 間期延長。

實驗室檢查：

1．血常規(guī)有輕度貧血，白細胞增加及核左移。

2．血沉在活動期加速，有心力衰竭時加速不明顯。

3．C反應蛋白在活動期呈陽性反應。4.活動期病兒有下列反應：

（1）血清抗鏈球菌溶血素“O”滴定度增加在1：400以上為陽性；

（2）血清抗鏈球菌激酶滴定度增加，1：40以上為陽性；

（3）血清透明質(zhì)酸酶增加，在1：2048以上為陽性；

（4）血清蛋白電泳分析：白蛋白減少，α2及r 球蛋白增加，粘蛋白也增加，大于4．2mg。

4．咽拭子培養(yǎng)，有的可培養(yǎng)出甲組乙類溶血清鏈球菌；

5．患心肌炎時，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，大于40單位時力可疑；大于80單位者肯定不正常。本病屬中醫(yī)“痹證”、“心痹”范疇，主要由風、寒、濕三氣入侵經(jīng)絡、使血脈流通受阻。邪化熱，則見關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，中醫(yī)指“痹證”。如風、寒、濕邪損及心臟，則見心悸、氣喘等心脈痹阻之癥，中醫(yī)謂“心痹”，喘證、心悸。

（一）中醫(yī)辨證治療

1．風痹。

主證：多發(fā)性，游走性肢體關(guān)節(jié)疼痛，以肘、腕、踝等處多見，屈伸不利，有惡寒發(fā)熱等表癥。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈浮數(shù)。

治法：法風通絡，佐以散寒除濕。

方藥：防風湯加減。

防風6克，羌活9克，秦充8克，麻黃3克，葛根15克，茯苓10克，苡仁15克，生姜3克，大棗4枚，甘草3克。

方解：防風、羌活、秦艽、葛根祛風通絡；麻黃、茯苓、苡仁、生姜、大棗、甘草散寒除濕。

加減法：關(guān)節(jié)拘攣、不得伸者，加附子以溫陽散寒、止痛。

2．寒濕阻絡（寒痹）。

主證：病久遷延不愈，四肢關(guān)節(jié)疼痛，而痛有定處，關(guān)節(jié)屈伸不利，自覺關(guān)節(jié)寒冷，局部皮色不紅不熱，舌質(zhì)淡。苔薄白，脈弦緊：

治法：溫經(jīng)散寒，佐以祛風除濕通絡。

方藥：羌活防風散加減。

獨活8克，白芍10克，羌活8克，防風6克，靈仙6克，川芎5克，桂枝3克，甘草5克。

方解：獨活、桂枝、川芎、白芍、甘草溫經(jīng)散寒；羌活、防風，靈仙法風除濕通絡。

加減法：痛甚加乳香5克、沒藥5克，活血止痛。內(nèi)服大，小活絡丹。

3．濕邪阻絡（濕痹）。

主證：肢體關(guān)節(jié)疼痛沉著，痛有定處，肌體笨重，麻木不仁或腰脊冷重，足腫，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈懦數(shù)。

治法：利濕活絡，佐以法風散寒。

方藥：慧苡仁湯。

生苡仁15克，黃芪10克，羌活6克，獨活9克，麻黃3克，桂枝3克，蒼術(shù)9克，當歸6克，川芎5克，生姜3克，甘草3克。

方解：北芪、苡仁、蒼術(shù)益氣健脾除濕；羌活、獨活祛風勝濕；麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒；當歸、川芎養(yǎng)血活血；生姜、甘草健脾和中。

加減：若肌膚不仁而無疼痛者，可用黃芪桂枝五物湯以益氣通陽?；蛉詼訙p：獨活9克，秦艽8克，防己8克，川芎5克，當歸6克，熟地10桂枝3克，云苓10克，杜仲10克，牛膝9克，黨參10克，北芪10克，川斷8克。或加服大，小活絡丹，或健步虎潛丸。

4．熱痹。

主證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛或身體沉重疲倦，發(fā)熱惡風，口干喜飲，大便結(jié)，小便赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕，活血通絡。

方藥：白虎加桂枝湯。

石膏15克，知母8克，桂枝3克，甘草5克，黃柏8克，連翹10克，銀花藤12克，生苡仁12克。

方解：石膏、知母、黃柏、連翹、甘草清熱；苡仁利濕；桂枝、銀花藤活血通絡。

加減法：口干渴飲，加花粉10克，葛根15克，石斛12克。

以上各證，在治療時，可加入下列引經(jīng)藥：

上肢寒痛：桂枝5克、姜黃6克。

下肢寒痛：牛膝10克、木瓜15克、獨活9克、肉桂3克。

下肢濕重：防己10克、木瓜15克、足不任地加五加皮12克。

上下肢痛：均可選用海風藤12克、絲瓜絡10克。關(guān)節(jié)游走性痛：羌活9克。

背部痛：狗脊15克。

5．風寒濕熱痹影響心臟。

主證：在痹證的同時，或因痹而導致的心動悸，脈結(jié)代，氣短，喘促等。

治法：治療痹證的同時，加入養(yǎng)心益氣之藥。

方藥：根據(jù)不同證型，可選用以下藥物。

（1）風邪偏勝：太子參15克，五味子5克，麥冬10克，桂枝3克，白芍10克，牛七10克，獨活9克，雞血藤15克，桑寄生15克，炙甘草5克。

（2）寒濕偏勝：太子參15克，麥冬10克，五味子5克，制附片6克，肉桂3克，丹參10克，雞血藤15克，木瓜15克，白術(shù)15克，炙甘草5克，桑寄生15克。

（3）氣血兩虛：黨參10克，北芭15克，白術(shù)10克，酸棗仁5克，丹參10克，遠志5克，茯苓10克，何首烏12克，柏子仁6克，炙甘草5克，桑寄生15克等。

（4）風熱偏勝而兼心悸：太子參15克，麥冬10克，五味子5克，連翹10克，菊花10克，蓮子芯6克，蠶砂7克，茯苓10克，甘草5克，桑枝15克等。

（5）痹證緩解期：關(guān)節(jié)已不腫痛，尚留低熱者，可用茯苓10克，澤瀉10克，青蒿8克，鱉甲15克，川地骨皮12克，白芍10克，生地12克，秦艽10克，甘草5克。

（二）西醫(yī)治療

（1）臥床休息：無明顯心臟受累者需臨床休息1個月。心臟受累，無心臟擴大者需2～3個月；心臟擴大伴心力衰竭者需6個月。

（2）飲食富于蛋白質(zhì)、糖類及維生素C 等易消化飲食。充血性心力衰竭時適當限制水鹽。

（3）控制病灶。

肌注青霉素80萬至120萬u/d。共2周。對青霉素過敏者，口服紅霉素30mg／kg／d，分4次口服，共二周。

（4）抗風濕藥物應用。

①以關(guān)節(jié)炎為主，無明顯心臟炎者，可用水楊酸類藥：阿斯匹林80～100mg／kg/d，分3～4次口服，約二周，病情穩(wěn)定后，減至40～50mg／kg／d，療程3個月，必要時延長。或用水楊酸鈉100～150mg／kg／d，病情穩(wěn)定后減至半量維持。飯后服或用腸溶片，減少用藥反應。

②激素治療：對活動性風濕病，尤其有明顯活動心肌炎者，應早期、足量用激素。全心炎有充血性心力衰竭者，用氫化可的松5～10mg／kg／d，分2～3次靜滴。病情緩解后改為口服強的松1．5mg／kg／d。

（三）針灸治療

可根據(jù)病變部位取穴。

肩部：肩髎、肩髃、■俞、風池。

時臂部：曲池、手三里、外關(guān)、合谷。

腕部：外關(guān)、腕骨、陽池。

脊背部：人中、身柱、腕陽關(guān)、后溪。

髖部：環(huán)跳、居髎、風市、髀關(guān)。

股部；秩邊、承扶、髀關(guān)、陽陵泉。

膝部：梁丘、膝眼、陽陵泉、足三里。

踝部：丘墟、太溪、昆侖、照海。

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