章次公學術思想探析

摘要　以《章次公醫(yī)術經(jīng)驗集》為依據(jù),認為章次公糾“有是癥用是藥”之非有三,其一是如僅重視“癥狀”而忽視“病期”就會把辨證論治簡化為“對癥療法”;其二是片面強調(diào)癥狀,有可能忽視“識病”;其三是有是癥用是藥失之于狹隘刻板,不利于用發(fā)展眼光看待方藥的現(xiàn)代應用。認為舌苔、舌質(zhì)、舌形望而得之,比較客觀;辨脈則應注意以保護心力為著眼點,隨證變法。對濕溫汗、潤、下三禁不可拘泥,濕溫解表,當注重解肌;若素體陰虛,津液虧乏,養(yǎng)陰之法即不可廢;濕熱宜清宜化,不輕用下法,然邪入陽明,自有可下之時,用之得當,能縮短療程。

近代名醫(yī)章次公先生(1903～1959)治學不拘門戶,不落俗套,獨立思考,開創(chuàng)風氣。本文擬從這一角度,試析章先生的學術思想如次。

1　糾“有是癥用是藥”之失

辨證論治是中醫(yī)學之精髓,其基本精神體現(xiàn)在張仲景《傷寒論》中,古往今來的著名醫(yī)家,無不對《傷寒論》的研究痛下功夫。有清一代,“以方類證”研究《傷寒論》之風崛起,柯韻伯著《傷寒來蘇集》肇端,徐大椿繼之于后,所著《傷寒論類方》更著重從方證入手,闡明《傷寒論》辨證論治的方法,頗便臨床應用。不善學者,樂其簡易,認為只要因證求方,對證發(fā)藥,即可應病。風氣所及,因有“有是癥用是藥”之說。假使僅僅從字面上分析,“有是癥用是藥”并無不妥,但衡之于仲景的心法以及錯綜復雜的臨床實際,就失之偏頗了。辨證論治具有豐富的內(nèi)涵,除了要詳審癥狀、去偽存真外,還要注意“病期”、“辨病”等問題。故其失大致有三。

其一,如果僅重視“癥狀”而忽視“病期”,就會把辨證論治簡化為“對癥療法”,這是因為得病的“時間”和病程的“經(jīng)過”是辨證不可或缺的環(huán)節(jié)。章先生指出：在《傷寒論》中“無不重視癥狀出現(xiàn)的時日,因為臨床上癥狀雖或相同,而因出現(xiàn)的時間不同,其用藥施治也不能同一處理。”［1］癥狀出現(xiàn)的“時機”,反映了正邪消長的內(nèi)在變化,審時方能度勢,“時間”是辨證之要素。此外,“時間”還可用來識別不同的病證。章先生指出：“尤其急性傳染病的發(fā)病和痊愈轉(zhuǎn)歸都有一定的時間,就時間來認識病證異同,更有必要?！保?］這就是說“時間”還具有診斷與鑒別診斷的意義。這里試舉章先生的一則濕溫病案,以說明“時間”在辨證論治中的重要性?！翱啄?病濕溫匝月,苔灰膩,脈濡數(shù),捫其肌膚,不甚潤澤而熱。與人問答,有意識者半,不知所云者半,合目則譫語頻作,不更衣十日許。邪氣尚未肅清,而正氣虛已是吃緊之極。軟柴胡4.5g,制川樸4.5g,生蒼術4.5g,黃芩9g,全瓜蔞12g,杭白芍9g,生枳實9g,連皮檳榔9g,山楂肉12g,萊菔英9g,六神丸30粒(分3次吞)。另：參須15g,濃煎代茶。原注：此人午后服藥,至翌晨3時許,得垢膩之大便甚暢,熱減神清。從此方加減,凡十日許而病瘥?！保?］此為濕溫重癥,辨證之眼目,在于病已“匝月”,正氣大傷,“神衰”與“神糊”兼見,雖“不更衣十日許”,熱結陽明,仍當通腑泄?jié)崤c扶正強心兼進,藥后果收佳效。設病發(fā)僅一二候,即譫語神糊,當祛邪為急,或清陽明,或開痰蒙,因證而施,焉得有取乎參須?可見臨證之際,“癥狀”與“病期”均不可忽視。

其二,片面強調(diào)癥狀,有可能忽視“識病”。章先生指出：“按照社會發(fā)展的規(guī)律,從歷史唯物論來觀察,特別對多數(shù)以發(fā)熱而起的傳染病,在古人的知識不可能有嚴格的予以鑒別,尚不能由‘辨證’而發(fā)展到‘識病’的階段,是時代條件的限制?！保?］臨證之際,僅僅重視癥狀是不夠的,還必須識病,所以清代醫(yī)家喻嘉言在《寓意草》中說：“治病必先識病,然后議藥?！钡v的是識中醫(yī)所說的“病”,章先生認為還必須識西醫(yī)所說的“病”,才能認識病證的特異性,并確定病灶,使治療更具有針對性。他指出：“不問病灶,不究病源,純憑辨證用藥,仲景天士俱有得失?！保?］

其三,從“癥”與“藥”的關系來看,“有是癥用是藥”的觀點還失之于狹隘刻板,不利于用發(fā)展的眼光看待方藥的現(xiàn)代應用。前人遺留下來的大量方劑,包括《傷寒論》《金匱要略》里的方藥,至今仍有研究的價值,但絕不能一成不變,按圖索驥。章先生認為,其研究“并不一定限于原有條文中的病證,也就是說以現(xiàn)代的觀點來看某一方劑也許應用在原有病證上不很適合,但是臨床上移治別一疾患,有時卻非常有效,這是擴大仲景藥治范圍?！保?］古方今病往往枘鑿不入,當知變通論治。隨著人們實踐的深化和科學研究手段的應用,一些方藥的新的功用正被發(fā)掘出來,從章先生留下的醫(yī)案中,可以看出他的處方廣泛汲取了“新知”和民間醫(yī)療經(jīng)驗,對傳統(tǒng)的陳式進行了大量的革新。章先生指出：“中國醫(yī)學的特點是綜合整體性的療法,一種方劑并不限定醫(yī)治某一病證,象前人狹隘的主張‘有是癥用是藥’這是單純觀點,還缺少全面認識?！保?］這種“作用于整體以矯正‘病理變化’的綜合療法”［1］也是中醫(yī)學的優(yōu)勢所在。

2　診察熱病當苔脈并重

張仲景《傷寒論》十分注重脈證的變化,以此作為審察證候的依據(jù)。毋庸諱言,舌診尚嫌不足。隨著溫病學說的興起,舌診內(nèi)容日趨豐富,到清代葉天士《溫熱論》,舌診達到一個高峰,堪補仲景之未備。津液的盈虧、病邪的屬性、邪伏的部位、病情的進退等等,無不可通過舌苔、舌質(zhì)、舌形加以辨析。舌診望而得之,比較客觀,也易于掌握。脈診常有“胸中了了,指下難明”之憾。故對熱性病的診察,有忽視脈診的傾向,以至有“時病重苔,雜病重脈”之說。

章先生治療熱病十分注意保護心力,蓋正氣強盛始能抗邪,心臟衰弱則抗病能力衰減,邪毒內(nèi)陷,極易昏痙厥脫致變。當熱病出現(xiàn)心衰端倪時,果斷采用溫陽強心等措施。然而熱病用熱藥,似乎抱薪救火,稍一不慎,便足僨事。見證虛實疑似之間,審察心臟衰弱與否,舌診尚不足憑,章先生認為：“以脈搏神氣斷之”,［1］若見“神情疲憊”［1］、“神糊”［1］、“迷蒙”［1］、“神氣蕭索”［1］,均為正氣不支之征。至于脈搏,按諸常理,脈結代,示臟氣虛衰;脈微欲絕,示陽氣將亡。若必待陽氣將亡,方投回陽救逆之劑,為時已晚。章先生見“脈不鼓指”［1］、“沉細不鼓指”［1］、“脈來糊數(shù)”［1］、脈有“歇止”［1］,即警惕心力不足。特別是他以“細數(shù)”之脈為心臟衰弱之象,治宜溫補。如其治療一例嚴重的濕溫癥,“終日譫語不休,神煩不寧,而面容如此黃晦,脈搏如此細數(shù),皆與證情相反,表示正氣竭蹶?！保?］另一溫熱病患者,病延二候以外,神志迷蒙,“兩脈細數(shù)”,先生謂：“陽癥而見陰脈,危候也?！保?］作出這樣的判斷,必持之有故。

“陽癥”“陰脈”之說,見于《傷寒論*辨脈法》：“凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死?！痹撈獙﹃柮}、陰脈之界定為：“凡脈大浮數(shù)動滑,此名陽也;脈沉澀弱弦微,此名陰也。”與章先生所說不盡相同。細數(shù)之脈,一般示陰虛火旺。在溫熱病,則為邪熱入營或真陰大虛之征,以清營解毒或滋陰潛陽之法最為常用。然而章先生不落前人窠臼,蓋從保護心力為著眼點,他曾譽張仲景為“在急性傳染病中,……注意循環(huán)系統(tǒng)的第一人”。［1］《傷寒論*辨少陰病脈證并治》謂：“少陰之為病,脈微細,但欲寐也?！眲t“細”當為少陰之主脈。從心臟血液運行來看,因氣血虛衰,脈管不充盈,故形“細”。血行脈中,賴心氣以推動,脈息系乎心臟之搏動,“數(shù)”則系心動過速。心臟供血不足,脈息不得不速,過速又必然耗傷心氣。故細數(shù)之脈,為心臟衰弱之象。熱病見此脈,或因邪熱內(nèi)陷,或因素體不足、津傷氣耗,累及心臟所致。若細數(shù)無倫,或如章先生所說之“糊數(shù)”,脈之起落極不清晰,乃絕脫之先兆。在熱病極期,若脈見浮大滑數(shù)之象,為正能勝邪,于病為順;若見細數(shù)微弱之象,為正不勝邪,于病為逆。這是從脈象測知正氣之強弱,并測知邪毒影響心臟血液循行的程度,進而判斷預后。章先生視“細數(shù)”為熱病之“陰脈”,殆從正難勝邪、脈不應病而立言。若熱病脈細數(shù),伴見神情委頓,或昏憒,或膚冷汗出,縱然舌苔垢膩,亦當溫陽強心,以振奮機能,祛除病邪。亦有宜溫清并用者,隨證變法。可見細數(shù)之脈,不僅可清可滋,亦可溫可補。要之,脈數(shù)示陰血虛衰,在熱病可發(fā)展為陰竭,陰竭則陽氣將亡,溫熱學家強調(diào)救陰,章先生的經(jīng)驗則提示在特定條件下,應當挽陽氣以救陰液,這是事物的兩個方面,不可偏執(zhí)一端。聯(lián)想到現(xiàn)代的一些疾病,例如病毒性心肌炎,多系心氣不足,邪毒犯心所致,在早期嘗可見細數(shù)之脈,或兼見間歇。如何發(fā)揮中醫(yī)脈診之優(yōu)勢,把它和一般熱性病,例如流行性感冒區(qū)別開來,從而有針對性地處方用藥,當具有早期診斷、早期治療的積極意義,有待于深入研究。

察看舌質(zhì)、舌苔的臨床意義,曹炳章《辨證指南》云：“辨舌質(zhì)可辨臟腑的虛實,視舌苔可察六淫之淺深?！辈苁系倪@一見解頗具代表性,后人幾奉為定律,其實不必死于句下。例如紅絳舌,前人視為溫邪入營之征。葉天士《溫熱論》：“其熱傳營,舌色必絳,絳,深紅色也。”章先生認為：“凡濕溫證而致舌紅絳之時,血中病毒,必然彌漫?！保?］進一步闡釋了紅絳舌反映的病理變化。他同時對紅絳舌的演變做了精細入微的觀察與分析：“濕溫兩候以下,病人舌面恒作深褐色如豬肝,舌面或有灰膩之苔被覆,或竟無之,是因熱度過高,體中水分為熱所燃燒,水分因之缺乏,此時腸中潰瘍已在進行時期,一面產(chǎn)生毒素,吸之血中,故濕溫病舌作豬肝色,乃水分缺乏,血中毒素強盛之表現(xiàn),病已瀕于危篤時矣?！保?］又謂：“若病人舌僅絳紅色,尚未至紫褐程度,是病人之水分雖缺乏,尚不甚,血液中毒素亦未嘗彌漫,病雖重,可治也?！保?］由此看來,辨舌質(zhì)不僅可辨臟腑的虛實,并可兼察邪毒之淺深。舌見紫褐色而干,葉天士《溫熱論》謂：“若紫而干晦者,腎肝色泛也,難治。”“腎肝色泛”,辭義不甚顯豁。章虛谷說：“腎色黑,肝色青,青黑相合而見于舌,故曰腎肝色泛也。”章先生分析濕溫見此舌的機理,在于熱甚津傷、邪毒入血。推而廣之,現(xiàn)代臨床一些病證,例如肺心病急性發(fā)作期,有時可見紅絳舌或絳紫舌,食管癌患者嘗可見青紫舌,當從“邪”與“正”兩個方面進行綜合考慮,有助于分析病機,確定治法。又有一種“鏡面舌”,苔剝后光滑如鏡面,一般視為真陰虧損、胃氣將絕之候。熱病見之,證多兇險。章先生以為“鏡面舌”當察其舌面干燥與否,“若不干燥,捫之反滑者,亦為病久全身液體缺乏,且為心臟衰弱之先聲也?！保?］在治法上,鏡面舌見于病重時期與恢復時期迥然有異,病重時期當以滋養(yǎng)陰液為主,如薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證,四五日,口大渴,胸悶欲絕,干嘔不止,脈細數(shù),舌光如鏡,胃液受劫,膽火上沖,宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁,磨服郁金、木香、香附、烏藥等味。”至于恢復時期之鏡面舌,章先生認為：“恢復時期之鏡面舌……有用附子而其苔乃生者,苔光而滑,溫藥更不可少。”［1］暗合《內(nèi)經(jīng)》“陽生陰長”之意。

3　濕溫汗、潤、下“三禁”不可拘

濕溫汗、潤、下“三禁”之說,見于吳鞠通《溫病條辨》。吳氏認為,濕溫“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言;下之則洞泄;潤之則病深不解?！比欢鴿駵丶扔胁灰撕埂?、下之證,復有可汗、可潤、可下之時,“三禁”之說,誠不可拘。

關于濕溫之用汗法,章先生認為,證候初起,“表熱雖不揚,但形寒尚在,是表癥未罷,表癥未罷者,法當解外,無論傷寒、溫病、濕溫,外解之方法,雖各自不同,而解外之定例,俱不得違反?！保?］有表癥當解表,驅(qū)邪外出,是為因勢利導。惟濕溫之解表,當注重解肌,非用麻桂羌防強責其汗之義。章先生嘗用柴胡、葛根,謂：“余近日遇有濕溫證,外有表邪,苔膩,胸滿,好以柴葛并用,蓋柴胡雖不能發(fā)汗,然而疏導少陽,使上焦得通,津液得下,其人FDD8然汗出;若表寒未罷,而里熱已結,則柴胡更屬妙品?！鄙w因“柴胡具有解熱及泄下作用……用其通便泄?jié)?穩(wěn)當無比?！保?］柴胡用于熱病,舌上有白苔為一重要癥狀。若舌光紅,斷無用柴胡之理?！秱摗吩疲骸瓣柮鞑?脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯?！鄙嗌嫌邪滋?說明胃腸濕濁尚不甚重,章先生認為,柴胡能解熱、泄下,于表寒未罷、里熱已結之證用之,引伸了仲景之義。吳又可達原飲加柴胡一方,為先生治療濕溫所嘗用。至于葛根,則取其能“清熱解肌,止渴除煩”。［1］在先生濕溫醫(yī)案中,有用葛根至30g者,可見對此藥解熱之倚重。［1］除柴、葛外,荊芥、薄荷、青蒿、藿香,章先生亦列為濕溫之解表藥［1］,殆取辛散芳化,透熱達表之意,選藥頗具匠心。

“潤”指滋陰濡潤之法,多取甘寒之品。濕熱為患,濕不化則熱不去。但養(yǎng)陰易于礙濕,故吳鞠通有“潤之則病深不解”之說。然若素體陰虛,津液虧乏,邪熱入營,劫傷陰液;正邪紛爭,正氣不支;養(yǎng)陰之法,即不可廢。章先生指出：“滋水制熱之法,用于熱病,意與現(xiàn)代所謂營養(yǎng)法同。其義發(fā)于王冰,其風起于明季,至于葉氏而益臻完備。”［1］他推崇葉天士治療溫熱病注重養(yǎng)陰之法,認為“陰液為抵御溫邪之根本”,若“初起陰液即耗,將來之變化殊難逆料”。［1］鮮地黃、生地黃、麥冬、石斛等,均為先生所常用。他認為地黃能開血痹、行小便,“濕溫證毒素彌漫時”用之甚妙。［1］又說鮮地黃能“維持水分,養(yǎng)陰解熱,尤為濕熱證所需”。［1］筆者曩時曾用大劑鮮地黃治療下肢濕毒收到佳效,足證其有清利濕熱之功?？蔀檎孪壬攸S能“行小便”說的一個注腳。若溫熱陰傷兩甚,可以苦寒、甘寒同用,一面清溫瀉火,一面滋陰增液。至于濕溫陰傷津涸而心臟衰弱,徒恃養(yǎng)陰無效,必須溫陽強心與滋陰增液并用,章先生常采附子配生地黃之法,“則強心增液,雙管齊下,心臟既得維持,津液亦不致于涸矣?！保?］

濕溫多系腸傷寒,其病灶在腸。濕熱宜清宜化,不輕用下法,下之不當,不僅會洞泄不止,還有誘發(fā)腸出血之危險。然邪入陽明,自有可下之時,用之得當,能縮短療程,提高療效。章先生對濕溫可下與否作出大致的區(qū)分：凡“脈洪數(shù),口干欲飲,神昏譫妄……有陽明實癥”者,可下;“如病人脈濡軟不數(shù),苔薄,口干不欲飲,神志似明似昧,則下法當然不可孟浪”［1］。下法之選藥,一般用大黃、芒硝,章先生還推崇用竹油(竹瀝),謂“濕溫證如病者不能用硝黃之攻下,或病者于硝黃有疑慮,則淡竹油潤燥通便,確是妙法?！碧貏e可用于“濕溫證溫重于濕,其人神識模糊,而大便秘者?！保?］竹瀝甘寒,能瀉火潤燥,化痰利竅,其性滑利,兼有通便之功,濕溫津傷腸燥,兼夾痰熱,用之尤為熨貼。參考文獻

1，朱良春.章次公醫(yī)術經(jīng)驗集,長沙：湖南科學技術出版社,1999：15、15、148、11、35、18、18、14、82、146、149、149、159、156、160、152、160、157、368、17、119、63、63、63、63、55、56、106、151、82、36、151、64、64、82、65、66.

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