真假寒熱之辨

真假寒熱之辨

辨證論詒，一劑中的，醫(yī)者圣德。然，也如周學(xué)霆所說：“熱得補(bǔ)益烈，寒濕得補(bǔ)而益凝，輾轉(zhuǎn)糾纏，釀成不用”，乃真假之辨不明之故。因此，《褚氏遺書》指出：“世無難治之病，有不善治之醫(yī)”。而讀古人“醫(yī)案”，明“真假”之辨，理方法技巧，悟陰陽精誠，乃醫(yī)者濟(jì)生一要訣！馬有度在《醫(yī)家百誤歌淺說》中詳細(xì)介紹了歷代醫(yī)家關(guān)于寒熱真假的案例，現(xiàn)摘抄于后，供參考。

喻嘉言治一人，傷寒六七日，身熱目赤，異常大躁，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)欲以大承氣湯峻下邪熱。喻氏慧眼獨見，根據(jù)患者雖然“身臥地上”，“更求入井”，但“索水到前，復(fù)置不飲”，參照“脈洪大無倫，重按無力”，斷為“陽欲暴脫，外顯微熱，內(nèi)有真寒”，認(rèn)為如此真寒假熱的危重證，“以姜附投之尚恐不能勝回陽之任，豈敢以純陰之藥重竭其陽乎？”并一針見血地指出：“觀其得水不欲飲，寒情已大露，豈水尚不欲咽，而又可咽大黃芒硝乎？”遂以附子干姜各15g，人參甘草各6g煎成冷服，服藥后陽微之狀始見，寒戰(zhàn)戛齒有聲，以重被扣頭覆之，再予前藥一劑，終得微汗，熱退而安。

張仲景在《傷寒論》11條中指出：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。這是寒熱真假之辨的綱領(lǐng)。

程鐘齡在《寒熱虛實表里陰陽辨》中說：“病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，欲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之”。馬有度總結(jié)寒證的臨床表現(xiàn)以冷（惡冷喜暖，冷痛喜渴，口渴喜熱飲）、涼（手足發(fā)涼）、靜（蜷臥喜靜）、白（面色蒼白、舌白膩）為特點的人體機(jī)能活動衰退的證候群；熱證則以熱（發(fā)熱或惡熱、手足灼熱、口渴喜冷飲）、黃赤（面赤或顴紅、小便黃赤、舌紅、吐血、衄血、涕痰色黃）、稠（小便短濁、大便干燥秘結(jié)、涕痰質(zhì)稠）、動（煩躁不寧，甚則神昏譫語、脈數(shù)）為特點。

程氏還說：“然病有熱證而喜熱飲者，同氣相求也。有寒證而喜飲，卻不能飲者，假渴之象也，名陰結(jié)也。有熱證而手足冷者，所謂熱深厥亦深，熱微厥亦微也。有寒證而反煩躁，欲坐臥泥水之中者，名也陰躁也”。馬有度指出臨床假象有其規(guī)律可循：其一，假象出現(xiàn)的部位多在體表（皮膚面色）及四肢；其二，假象的臨床表現(xiàn)多自相矛盾，比如真寒假熱（陰盛格陽）證，雖可出現(xiàn)身熱，卻反而欲蓋衣被；面赤，卻淺紅嬌嫩，時隱現(xiàn)；口渴，卻喜熱飲，且飲亦不多；咽喉疼痛，卻不紅腫；煩躁不寧，卻精種萎糜，形體倦??；舌苔黃，卻苔底白滑；脈大，卻重按無力等。真熱假寒證（陽盛格陰），雖可出現(xiàn)惡寒，卻反不欲近衣被；而四肢冷卻體溫甚高，胸腹灼熱；大便下利，卻味臭穢非常，或挾躁屎；面色晦滯，卻見目光炯炯有神；神志昏沉，卻時有煩躁，揚(yáng)手?jǐn)S足，形強(qiáng)有力；舌苔黑，卻干而少津；脈沉卻按之有力。如此種種，醫(yī)者要細(xì)心觀察，當(dāng)可明辨真假。

生物熱力學(xué)耗散結(jié)構(gòu)理論認(rèn)為，寒熱仍屬于熵病，即產(chǎn)熵、熵流、結(jié)構(gòu)熵失卻平衡，誠如中醫(yī)所稱三陰三陽開合樞攝取、貯存、轉(zhuǎn)輸能量過程發(fā)生障礙的疾病狀態(tài)。真熱應(yīng)是產(chǎn)熵增加、熵流增強(qiáng)、結(jié)構(gòu)熵積存，如中暑、鑄造熱、溫?zé)岵〉?；而真寒則反之，產(chǎn)熵不足、熵流阻滯、結(jié)構(gòu)熵?fù)p耗，如凍傷、傷寒等一類。而真熱假寒者，如輸血性寒顫發(fā)熱，可能是熵流阻滯、體表微循環(huán)功能代償性障礙，而產(chǎn)熵旺盛、結(jié)構(gòu)熵積存；真寒假熱者，如失血性休克、虛損癆瘵之潮熱，則是熵流增加、體表微循環(huán)功能代償性亢進(jìn)，而機(jī)體實質(zhì)是產(chǎn)熵不足、結(jié)構(gòu)熵?fù)p耗，處于病情微重狀態(tài)。

有關(guān)實驗研究發(fā)現(xiàn)：寒證病人尿中兒茶酚胺、環(huán)-磷酸腺苷（cAMP）和前列腺素E2(PGE2)排出低于正常水平，環(huán)-磷酸鳥苷（cGMP）和前列腺素E2α（PGE2α）增多；熱證病人則反之，尿兒茶酚胺，cAMP和PGE2排出增多。即寒證時副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，熱證時交感神經(jīng)功能偏亢。

繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論，學(xué)習(xí)老一輩醫(yī)學(xué)家經(jīng)驗，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)知識，采用燒山火升溫、透天涼退燒針炙外治，中草藥內(nèi)服多靶點多層次整體調(diào)治陰陽，使氣血湍流，迅速治好真假寒熱證，乃是中醫(yī)治療的優(yōu)勢！今后，中醫(yī)必將為保護(hù)人類健康作出新貢獻(xiàn)！

怎么分辨體質(zhì)寒熱

（一）寒證  
 
  寒證是感陰寒之邪（如寒邪、濕邪）或陽虛陰盛、臟腑陽氣虛弱、機(jī)能活動衰減所表現(xiàn)的證候，可分為表寒證和里寒證，表寒證已以表證討論，這里所指為里寒證。   
  主證：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜熱飲，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清長。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。   
    
（二）熱證  
 
  熱證是感受陽熱之邪（如風(fēng)邪、熱邪、火邪等）或陽盛陰虛、臟腑陽氣亢盛和陰液虧損、機(jī)能活動亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候，可分為表熱證和熱證，表熱證已在表證討論，這里所指為里熱證。   
 主證：發(fā)熱，不惡寒，煩躁不安，口渴喜冷飲，面紅目赤，咳痰黃稠，腹痛喜涼，大便燥結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。  

真真假假之辨

真寒假熱，亦稱陰盛格陽，是指陰寒之邪壅盛于內(nèi)，或陽虛陰盛，逼迫衰極之陽浮越于外，陰陽不相維系，相互格拒而表現(xiàn)出疾病本質(zhì)為寒證卻又見“熱象”的病理狀態(tài)。℡真寒假熱的陰盛格陽中的陰盛不僅僅為體內(nèi)寒邪壅盛的實寒之證，也可以為陽虛極而表現(xiàn)出陰相對偏盛的虛寒之證。課本上為我們舉出的真寒假熱的例子都是極為典型的陽虛極的虛陽浮越證或戴陽證等虛寒性病變發(fā)展至嚴(yán)重階段時的情況。但是真寒假熱之證并不只存于危重病候之中，郭立中教授便在其在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)真寒假證在慢性雜病尤其是久治不愈的疑難雜病中普遍存在。因此如何能夠在臨床應(yīng)用中更有效地將真寒假熱證鑒別出來對于中醫(yī)學(xué)生而言尤為重要。

1.癥候不定性

真寒假熱證候的產(chǎn)生是由于陰盛逼迫腎中元陽外出所致，其元陽發(fā)泄之處往往“隨人身臟腑經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)”，發(fā)無定位，亦無定癥，所現(xiàn)火形往往與外感陽證同形或酷似陰虛火旺，所以真寒假熱的證候表現(xiàn)極具迷惑性。

2.癥候間的自相矛盾

雖然真寒假熱在臨床中寒、熱象均會表現(xiàn)出，但此時所表現(xiàn)出的熱象是為假熱之象，實則與真熱之象有所差別。譬如病人雖自覺身熱，但卻欲近衣被，并伴下肢厥冷、觸之胸腹無灼熱感；面色紅赤，卻不似真熱般面紅耳赤、面目通紅，而是顴赤如妝或者位置游移不定、時隱時現(xiàn)；口渴不喜喝冷飲，相反愛喝熱飲；咽痛，但不紅不腫；舌苔雖見明顯熱象之黃黑，卻又多津液；脈浮大而數(shù)，但按之空虛無力，無根……所以，鑒別真寒假熱證的最重要一點是抓住“假熱”這一矛盾來靈活鑒別，這也是區(qū)分真熱與真寒假熱的重要依據(jù)。

3..癥候的分布特點

由于真寒假熱的病機(jī)是陰寒內(nèi)盛，逼陽于外，不能內(nèi)斂而致虛陽浮越。故不可以單從癥狀的寒多熱少、熱多寒少，寒重?zé)彷p、熱重寒輕來機(jī)械鑒別真寒假熱證。因為真寒假熱證究其是因為陰陽格拒而成，是故典型的真寒假熱之證在整體癥狀上寒熱分布上有明顯的獨立性，即“熱自為熱，寒獨為寒，或上熱而下寒，或外熱而內(nèi)寒，抑或有下熱而上寒。”℡如口干口苦，面赤如妝，頭暈?zāi)垦?，舌紅生瘡，卻見下利清谷，腹部冷痛，腰膝酸冷，小便清長的上熱下寒的現(xiàn)象。

4.從體質(zhì)和病因找?guī)椭?br>
若素體陽虛之人或久病之人，感受外邪之后，由于正氣不足與外邪交爭處于下峰，受損加重，導(dǎo)致機(jī)體陽虛更甚，則更易出現(xiàn)陰盛陽虛之證。如平素便身體消瘦，疲倦怕冷，不耐勞累，尿頻清長，食生冷則易腹瀉者，身體出現(xiàn)熱象時，則多為真寒假熱之證。

若患者有習(xí)慣性地熬夜、進(jìn)食生冷等，則出現(xiàn)熱象之后，也極有可能為真寒假熱之證。

5.總結(jié)

臨床上的鑒別真寒假熱證便是靈活地運(yùn)用中醫(yī)尤為重要的辨證觀念，通過四診合參，去假存真來進(jìn)行有效的鑒別。若不能夠仔細(xì)觀察，謹(jǐn)慎斟酌，而忽視臨床中出現(xiàn)的熱象矛盾，熱寒均見的現(xiàn)象，只注意到病人表現(xiàn)出的明顯熱象，予以病人以清熱泄火或滋陰降火之藥，無疑于病人是雪上加霜，進(jìn)一步傷損病人的脾腎陽氣，使得病情遷轉(zhuǎn)難愈，甚則向危重病候發(fā)展。所以孫思邈才在《大醫(yī)精誠》中有所感悟“唯用心精微者，始可與言于茲矣?！?/p>

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