協(xié)和董怡教授談風(fēng)濕

人民網(wǎng)北京2月24日訊 協(xié)和風(fēng)濕免疫科董怡教授今天做客人民網(wǎng)健康論壇，就風(fēng)濕病治療問題接受我們的采訪并回答網(wǎng)友的問題。董教授強調(diào)：

風(fēng)濕病不能根治，通過積極治療，可以改善癥狀和病情

沒有特效藥

甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，一瓶藥30多元，可以用半年，效果很好，應(yīng)該大力推廣

訪談實錄:

董怡：我是北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科教授，專業(yè)風(fēng)濕病學(xué)，對臨床風(fēng)濕病的診斷和治療有一定的經(jīng)驗和興趣，今日很高興與網(wǎng)友們溝通，希望我能借這個平臺盡量解決網(wǎng)友們的許多問題，也感謝網(wǎng)友們對我們的支持！

基層醫(yī)生治療有誤區(qū)

主持人：我們說要早期治療，那么協(xié)和風(fēng)濕免疫科收治的病人，他們的病情一般發(fā)展到什么階段了？

董怡：少數(shù)是早期的，但大部分都已處在晚期，在外面治療無效之后才轉(zhuǎn)到我們這里。比如說類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病癥已經(jīng)沒有辦法了，才轉(zhuǎn)到我們這里。紅斑狼瘡也是這樣，已經(jīng)快治不好了，才轉(zhuǎn)到我們這里來。為什么我們現(xiàn)在要拼命宣傳呢？希望病人能夠在早期得到正確的治療。不僅在我們這里，也包括廣大基層醫(yī)院。

主持人：治療時機看來非常關(guān)鍵，那么病人如何確定何時何處就醫(yī)呢？

董怡：病人無法自我判斷，比如說關(guān)節(jié)疼了，他無法判斷自己是關(guān)節(jié)炎還是紅斑狼瘡。

主持人：能否給病人提一些簡單的預(yù)防性指導(dǎo)？。

董怡：風(fēng)濕病是多因素的疾病，在預(yù)防方面有一頂?shù)睦щy。不過，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與生活習(xí)性關(guān)系密切一點，就可以預(yù)防。只要飲食上戒煙忌酒，少吃含嘌呤類高的食物（海鮮和動物內(nèi)臟等），可以減少發(fā)作。需要強調(diào)一下，關(guān)節(jié)炎不僅僅指風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)在老百姓的認識上有誤區(qū)，一講風(fēng)濕，就是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一講關(guān)節(jié)炎也是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，這都是錯誤的概念。事實上，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在在我們國家已經(jīng)很少了，至少在大城市里面很少。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎高發(fā)期是在上世紀50年代很多，目前因為有很多有效的抗生素，及時、早期把化膿性扁桃體炎等誘發(fā)性疾病治愈，所引起的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎就減少了。

主持人：你剛才提到，協(xié)和收治的風(fēng)濕病患者多數(shù)是晚期，這在之前，很多例病情是不是被不合理的治療耽誤了？

董怡：對。

主持人：這些不合理的治療方式主要表現(xiàn)在哪些地方？

董怡：我們不能說基層的醫(yī)生對風(fēng)濕病的認識完全不正確，但還是有很多誤區(qū)。

主持人：您能具體講講嗎？

董怡：其中一個誤區(qū)是，基層醫(yī)生通常沒有得到定時的繼續(xù)教育，以更新知識?，F(xiàn)在關(guān)節(jié)炎，或者是風(fēng)濕病中的結(jié)蒂組織病，都有了很多新的治療方法。但有時候我們也覺得這些知識很難普及到非?；鶎印１热缯f，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎里，現(xiàn)在非常強調(diào)早期診斷、早期治療，因為這樣可以明顯改善關(guān)節(jié)的功能，使手腳不變成畸形。但現(xiàn)在我們看到很多情況不是這樣，而是采用很多“土”辦法，不正規(guī)的中西藥物。有的永遠只用激素，有的中藥里添加加了很多激素。這樣雖然使得病人的癥狀看似緩解了，但病情還在持續(xù)發(fā)展。比如治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，目前國內(nèi)也好、國外也好，都采用不同的病情緩解藥，其中最有效的是甲氨蝶呤。而且現(xiàn)在還有很多新藥，比如說國內(nèi)也有的，叫來氟米特。如果這些藥物能夠早期應(yīng)用，都是很有效的。另外還有很多生物制劑，現(xiàn)在國內(nèi)還沒有，其療效會更好。我們所說的“療效”不光是止疼，而且要減少骨頭的破壞，減少致殘率。

風(fēng)濕病不能根治

主持人：那么風(fēng)濕病能根治嗎？可不可以逆轉(zhuǎn)病情？

董怡：無法根治，但能夠明顯減少致殘率。這對患者是一個很大的好處。有的病人生活不能自理，這對病人來說是很可悲的。我們推薦甲氨蝶呤，價廉物美，這個藥是國產(chǎn)的。以前用于治療癌癥，現(xiàn)在我們開始用于治關(guān)節(jié)炎，效果很好，成本也低。

主持人：基層醫(yī)生知不知道這種藥物？

董怡：我沒有去基層調(diào)查過，但從了解的情況來看，還需要大力推廣。

主持人：甲氨蝶呤的治療成本是多少？

董怡：非常便宜，一瓶藥30多塊錢，可以用半年。不過甲氨蝶呤只能治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，不能治療骨性關(guān)節(jié)炎。我們到農(nóng)村去，看到很多骨性關(guān)節(jié)的老年人，由于經(jīng)濟情況，他們根本就不加以治療。對于這種退行性病變，基本沒有很好的特效藥。但我們可以通過改善軟骨的營養(yǎng)，來緩解軟骨磨損。

主持人：現(xiàn)在有很多廣告，說紅斑狼瘡、干燥征能夠根治，您怎么看待？

董怡：絕對不能相信，什么包治，服藥就可以治好。這種是絕對騙人的。老百姓一定不能上當。有時候覺得藥似乎有點效果，但實際上添加了激素，甚至有的藥里放了嗎啡，為什么要放嗎啡呢？關(guān)節(jié)要疼，所以放嗎啡進行緩解。我覺得政府應(yīng)該加強這方面的管理。

主持人：您的意思是，這些假藥只是暫時緩解一下病人的癥狀，病情還在發(fā)展。

董怡：對，病人還常常去買。為什么還要去買呢？因為他沒有辦法，因為當?shù)貨]有給他一個好的治療方案。所以就相信這種藥了。

主持人：通常有沒有比較好的解決方案？

董怡：鎮(zhèn)痛絕對是需要的，因為不能解除病人的疼痛，他生活質(zhì)量就會差了。但鎮(zhèn)痛的同時，還要對病因治療。我們贊同病因治療，在病因治療的同時又鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)在鎮(zhèn)痛又分幾級鎮(zhèn)痛，像癌癥，就要上嗎啡。但風(fēng)濕病屬于良性病變（不會造成死亡），所以要用非嗎啡類的止痛藥。良性病變的病人，要使用對身體損害不大的治療。

用藥需要權(quán)衡利弊

主持人：你是指治療要在藥物不良反應(yīng)和治療效果之間權(quán)衡。

董怡：在治病的療效和風(fēng)險中間要選擇。風(fēng)濕科用的止痛藥的非甾體抗炎藥。以前認為它是一個毒性最小的藥，但最近發(fā)現(xiàn)很多問題。最大的問題就是有胃腸道反應(yīng)，如果應(yīng)用時間過長，就會對內(nèi)臟有很大的損害。但病人生病了，不可能不用它。又比如紅斑狼瘡病人，第一選的就是激素，激素有沒有副作用啊？但如果不用激素來治療，這個紅斑狼瘡病人就可能很快死亡。但另一方面，又要考慮風(fēng)險，我們上面提到的庸醫(yī)，為了暫時緩解病人癥狀，大量采用不合理用藥，對患者身體造成嚴重損害，而且也沒有取得實際療效，病情仍在發(fā)展。

主持人：說到鎮(zhèn)痛藥，目前萬諾和西樂葆的安全性大家都很關(guān)注。而且美國FDA專家顧問委員會就此進行了集體投票。如果讓您來投票，您是什么態(tài)度？

董怡：萬絡(luò)我可能要保守一些，對于西樂葆我肯定會投贊成票。

主持人：有專家評價說，萬絡(luò)和西樂葆這類COX—2藥根本沒有存在的意義。

董怡：COX—2藥相對來說是較新的藥。上市后進行大量的臨床評估。而傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥雖然上市很久，但并沒有做過長期的、大劑量的回顧性研究。所以不能說明非甾體抗炎藥（如萘普生）就不發(fā)生這種心血管的問題。在公平的角度上，兩類藥都應(yīng)該進行同樣的評估，再來談取舍問題。

主持人：“是藥三分毒”，那么在治療過程中，怎樣盡量減少藥物毒性的風(fēng)險？

董怡：有的人對布洛芬感覺好，有的對耐普森感覺好。你可以看看，可能有70％病人對這個藥的用藥療效不好，30％的病人對這個藥的用藥療效好，你就可以排除這個藥。所以，我們要問病人，以前用的藥物是什么。有的人告訴你，吃扶他林不好。那你就不用開扶他林。這都是和病人有互動的。病人需要積極向醫(yī)生反饋這些信息，積極參與整個病程的治療。

主持人：風(fēng)濕病通常在那些人群發(fā)病？

董怡：高危人群在不同的風(fēng)濕病中是不一樣的。比如說紅斑狼瘡多見于女性20—40歲。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，女性40—60歲。骨性關(guān)節(jié)炎，55—70歲。干燥綜合癥，女性45—60歲。所以，高危人群與年齡性別有關(guān)。有的病和生活習(xí)慣有關(guān)，如痛風(fēng)，多見于35歲的男性，多發(fā)于美餐或者精神緊張以后。像強直性脊柱炎多見于男性，15—20歲發(fā)病。

主持人：我們再來總結(jié)一下您的談話。您推薦甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

董怡：對，甲氨蝶呤是首選的緩解病情藥，價廉物美。有關(guān)節(jié)腫痛癥狀者應(yīng)該加用非甾體抗炎藥。

主持人：您糾正了一些誤區(qū)，風(fēng)濕病可以根治的提法是不準確的。

董怡：風(fēng)濕病是一個可以治療的疾病，而且經(jīng)過合理的治療，可以明顯改善病人的癥狀和生活的質(zhì)量。但根治的提法是不正確的。

主持人：風(fēng)濕病是否有特效藥？

董怡：抗風(fēng)濕藥是有效的，它可以肯定地改善風(fēng)濕病的癥狀、病情和病程。但沒有所謂根治的特效藥。

主持人：您對廣大風(fēng)濕病患者有什么建議？

董怡：病人不要去相信游醫(yī)，不要相信廣告，應(yīng)該相信科學(xué)治病。你要吃中藥，要去正規(guī)的中醫(yī)醫(yī)院，如果要吃西藥，就去看西醫(yī)的科去。最可怕的就是未經(jīng)國家批準的專科醫(yī)院，因此，一定要去國家批準的正規(guī)醫(yī)院。

網(wǎng)友答疑

網(wǎng)友：我媽媽患風(fēng)濕有很多年了﹐她的主要癥狀表現(xiàn)為﹕膝蓋﹐小腿經(jīng)常酸痛﹐頭暈眼花。特別是刮風(fēng)下雨的前一兩天。嚴重的時候全身肌肉都痛。她用過風(fēng)濕膏﹐和洛油﹐還有天麻等等﹐都不見好轉(zhuǎn)﹐請問董教授﹐像她這種情況要使用什么藥物﹐日常生活要注意些什么呢?謝謝。

董怡：第一，你這種不太可能是內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。你要考慮考慮，你媽媽是否有骨性關(guān)節(jié)炎。治法，用點中成藥，還要有一些鍛煉，做一些力所能及的鍛煉。在急性期發(fā)作的時候，不應(yīng)該活動太多。但控制住之后，還應(yīng)該做一些鍛煉來治療。另外，像理療、針灸，都可以用。也可以用一些表面涂抹的外用藥。比如說西藥的扶他林乳膠、辣椒堿膏等等。

網(wǎng)友：董教授，您好!我是西安交大風(fēng)濕科談一飛教授推薦向您求醫(yī)的患者:化驗肌酶CK4800,肌電圖顯示雙下肢源性損害,病檢顯示:多發(fā)性肌炎.雙下肢不能下蹲和起立,服用強的松近一年后病情迅速加重,用藥前,先用丙球和甲強龍沖擊五天,現(xiàn)腰部一直酸困,因四肢不對稱無力,很多大夫稱肌炎癥狀不典型,請問您我的病能否確診為多發(fā)性肌炎,您何時出診?向您求診能否及時掛上號?在哪一院區(qū)掛號?

董怡：肌炎比較典型，包括有肌無力的癥狀、CK升高、肌電圖肌源性損害。應(yīng)該先了解一下，除了沖擊甲強龍之外，是否已加用免疫抑制劑一起治療。如果已經(jīng)用了免疫抑制劑，而效果不好，應(yīng)該換或者再加一個，比如說用環(huán)孢素等。

網(wǎng)友：董教授，您好!我于臘月十二做人流手術(shù)后著涼,兩天后四肢骨骼.關(guān)節(jié)疼痛,感覺四肢要從軀體上掉下來似的.到本地醫(yī)院查,診斷為產(chǎn)后風(fēng)濕,服中藥已經(jīng)27天.每天我拔罐,用熱水泡腳,感覺不那么疼了.曾經(jīng)三天不拔罐,又有疼的感覺,而且近一周,下肢麻木.還有,查類風(fēng)濕因子呈陽性,但是壓關(guān)節(jié)不疼,也沒有晨僵的現(xiàn)象.我想知道,我的產(chǎn)后風(fēng)濕能治好嗎?我是不是患了類風(fēng)濕?我知道,您見過無數(shù)的疑難重癥,我現(xiàn)在不是很重,但是我很著急,您能理解我的心情嗎?我知道患類風(fēng)濕早期不治療的嚴重后果的.肯請回復(fù).謝謝您了!

董怡：首先，也要去檢查檢查，類風(fēng)濕因子陽性有意義沒有，因為產(chǎn)后四肢關(guān)節(jié)疼不是太少見，一般經(jīng)過一段時間之后，應(yīng)該好了。如果總是不好，又查還是類風(fēng)濕因子陽性，那就應(yīng)該檢查一下是不是有別的風(fēng)濕病。因為類風(fēng)濕因子陽性，首先看方法學(xué)上有沒有錯誤。如果方法學(xué)沒有問題，類風(fēng)濕因子陽性，也可能不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，而是別的風(fēng)濕病，比如說干燥綜合癥、紅斑狼瘡都會使類風(fēng)濕因子陽性。應(yīng)該好好檢查一下，如果都沒有，那就沒有問題了。

網(wǎng)友：董教授您好,我母親去年確診為類風(fēng)濕,今年72歲.經(jīng)過治療有一些好轉(zhuǎn),但兩條腿沒有力氣,去年天津市一中心醫(yī)院開的雷公藤有副作用,只吃幾天就停了,目前只吃扶他林緩解一下,請您推薦適合老年人服用的藥,這種病徹底治好不太可能,只求讓我母親能生活自理.

董怡：假如你吃了雷公藤有副作用，那你可以改吃甲氨蝶呤試試，如果仍不能控制，可以加用羥氯喹。

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