【在線討論】結合臨床病例談中醫(yī)目前存在的問題

【在線討論】結合臨床病例談中醫(yī)目前存在的問題

時間：2003年11月27日

地點：岐黃陋室

一 中醫(yī)斷代問題很嚴重

(21:50:20)仲景門生與[岐黃子]說:主要是現(xiàn)在的中醫(yī)畢業(yè)生工作后還不會中醫(yī)

(21:50:50)[岐黃子]與仲景門生說:這是普遍現(xiàn)象

(21:51:41)[岐黃子]與仲景門生說:臨床沒有中醫(yī)指導老師，確實不會用

(21:52:43)仲景門生與[岐黃子]說:是的，中醫(yī)學院的教師也多西化了

(21:53:32)[岐黃子]與仲景門生說:中醫(yī)現(xiàn)在正處于斷檔時期，有些人才接不上

(21:53:42)仲景門生與[岐黃子]說:沒有西化的教師也多學化了，沒有多少臨床經驗

(21:54:31)仲景門生與[岐黃子]說:學院化的教師理論多，但多鉆入了字眼

(21:55:05)[岐黃子]與仲景門生說:現(xiàn)在大約10年臨床才可能明白

(21:55:46)仲景門生與[岐黃子]說:現(xiàn)在培養(yǎng)的研究生也西化得太多，有人說他們是中醫(yī)的掘暮人

(21:56:19)仲景門生與[岐黃子]說:現(xiàn)在培養(yǎng)的研究生也西化得太多

岐黃子]與羊角錘說:繼承才能發(fā)展，現(xiàn)在沒有繼承，根本談不到發(fā)展了

(23:02:33)羊角錘與[岐黃子]說:老一代的中醫(yī)都退了，現(xiàn)代的多是結合西醫(yī)的，純正的中醫(yī)很少了，現(xiàn)在的考試又偏重西醫(yī)知識，現(xiàn)在的學子想學也難呀。

(23:06:02)[岐黃子]與羊角錘說:西醫(yī)院的中醫(yī)為了生存，都西化了；中醫(yī)院中醫(yī)也是重點在西醫(yī)上下功夫；因為現(xiàn)在的醫(yī)療標準都是西醫(yī)化了，所謂于國際接軌了；不知道這樣接軌對中醫(yī)有沒有好處

(23:07:30)羊角錘與[岐黃子]說:發(fā)展中醫(yī)首先得讓人們認可，學中醫(yī)的都跟著西醫(yī)跑了，誰還信中醫(yī)呢。

(23:10:38)[岐黃子]與羊角錘說:現(xiàn)在中醫(yī)處于虛弱的狀態(tài)，即使有個腫瘤，如果用峻猛的方法來治療他，他就會死的

(22:07:25)仲景門生與[岐黃子]說:是的，國家也看到了，采取了一定的措施，但資金投入不夠

(22:07:52)仲景門生與[岐黃子]說:我說的是中醫(yī)斷代問題

二 從醫(yī)案來探討中醫(yī)存在的問題

病例一

中醫(yī)不辨證，而單純用西醫(yī)藥理來使用中藥，是目前普遍現(xiàn)象

(22:16:26)羊角錘與所有人說:是呀，有一個老太太失眠、頭暈，去找某醫(yī)生看，給開了川芎、天麻、勾藤等藥。

(22:17:45)仲景門生與羊角錘說:結果如何

(22:21:10)羊角錘與所有人說:結果頭暈加重，頭痛發(fā)作(血管跳通)，20多元一付的藥只吃了一付就站不起來了，現(xiàn)在正在用二陳湯加減調理。

(22:22:24)[岐黃子]與羊角錘說:看來是用反了

中藥臨床藥學工作研究

中藥臨床藥學工作研究

　　中藥臨床藥學工作不能完全套用西藥臨床藥學的模式，因為中醫(yī)辨證有寒熱虛實，中藥有四氣五味，治病要辨證施治，中醫(yī)藥是具有自己獨特理論體系的。下面是我為您搜集整理的中藥臨床藥學工作研究論文，希望能對您有所幫助。

　　摘要： 我國絕大多數(shù)地區(qū)的三甲醫(yī)院已普遍開展臨床藥學工作。作為擁有我國獨特資源優(yōu)勢的中藥也逐漸進入臨床藥學人員的視線，但在中藥臨床藥學開展過程中難免存在一些問題。本文從問題出發(fā)，分析當前中藥臨床藥學存在的不足，對中藥臨床藥學的發(fā)展提出自己的觀點，并提出相應對策，為開展中藥臨床藥學工作提供參考與借鑒。

　　 關鍵詞： 中藥;臨床藥學;合理用藥

　　臨床藥學(Clinical Pharmacy) 的主要任務是保證病人用藥安全、經濟、有效，其核心是指導臨床合理用藥。自20世紀80年代以來，通過我國醫(yī)藥工作者的不斷探索和努力，當前我國絕大多數(shù)地區(qū)的三甲醫(yī)院已普遍開展臨床藥學工作。我國臨床藥學研究的內容主要以有關血藥濃度監(jiān)測、抗菌藥物合理應用等的西藥臨床藥學為主，但對于具有悠久歷史傳統(tǒng)和我國獨特資源優(yōu)勢的中醫(yī)藥的重視還不夠，開展中藥臨床藥學的規(guī)范標準及方法存在一定缺陷[1]。

　　當前，中藥臨床藥學工作主要從以下兩方面展開：一是對傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論(如中藥的性、味、歸經、配伍等理論)，采用現(xiàn)代科技手段對其進行的再研究;二是在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的指導下，采用先進的技術和方法(如新制劑的研究、藥代動力學研究等)來研究中藥[2]。但相比西藥的臨床藥學工作，中藥臨床藥學工作的開展更復雜，更有挑戰(zhàn)性[3]，由此中藥臨床藥學在開展過程中不免存在一些問題。

　　1 中藥臨床藥學工作存在的問題

　　1.1 相關法規(guī)不完善

　　盡管我國衛(wèi)生部在2002年頒布了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，但其對臨床藥師的義務和責任規(guī)定的不夠明確，在實際工作中難以操作。加之臨床藥師工作形勢和內容也無標準化規(guī)范，使得介入臨床用藥工作的途徑比較模糊，只能在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》中的法規(guī)許可范圍內工作，無處方權及修改處方權，臨床藥師工作時難以擺正自身位置，導致臨床藥學的實施難以踐行。

　　1.2 人才培養(yǎng)工作不到位

　　由于中藥必須在中醫(yī)理論指導下用藥，中醫(yī)師豐富的臨床經驗又是目前臨床中藥師最為缺乏的，加上中醫(yī)強調個體化用藥方案，這些又增加了開展中藥臨床藥學工作的難度，很大程度上局限了中藥師的作用。雖然我國已經在大部分中醫(yī)藥院校成立了有關中藥臨床藥學的重點學科，也出現(xiàn)了一批優(yōu)秀的學科帶頭人，但這些中藥臨床藥學的人才培養(yǎng)工作才剛剛起步，必然會存在一些問題，比如學制不夠長，難以安排醫(yī)學基礎和臨床課程，缺少像西藥臨床藥師那樣的培訓基地，臨床實踐能力培養(yǎng)較缺乏等等。

　　中藥臨床藥學人才培養(yǎng)工作的不足使得藥學專業(yè)人員的整體素質有待提高，尤其是基層醫(yī)院的中藥從業(yè)人員普遍存在第一學歷和職稱結構偏低，知識面較窄、知識運用率不高，專業(yè)知識老化等問題，專業(yè)人數(shù)和人才水平遠遠不能滿足中藥臨床藥學服務的實際工作需要，中藥臨床藥學人員如不努力進行自我強化訓練學習，并由有關職能部門和醫(yī)院從組織、經費上予以重點保證，難以造就高水平臨床中藥學人才。

　　1.3 中藥安全性認識不足

　　目前中藥應用情況較為混亂，不僅多種中藥同服、中藥與西藥同服現(xiàn)象非常普遍。

　　首先，對中藥注射劑的不良反應監(jiān)測存在不足。本來中藥的成分有很多還不明確，在注射劑使用過程中應注意在連續(xù)用藥時中間追加間隔液，但由于中藥注射劑的監(jiān)管力度不夠強，在臨床實際使用時大部分都沒有做到這一點。

　　其次，當前中藥藥代動力學研究大多是為了新藥的開發(fā)而開展的，且大多是在動物體內進行的.，對人體的臨床藥代動力學研究及真正為臨床開展用藥監(jiān)測的研究目前還很少，限制了進一步促進中藥臨床藥學的展開。

　　再次，全國各地醫(yī)院開展中成藥的處方點評工作不太多，對中藥與中成藥的合理應用難以把握，在“中藥安全無毒”的錯誤思想影響下，中藥及中成藥超劑量、超時間使用的現(xiàn)象也時有發(fā)生，這歸咎于我國對中成藥和中藥安全性在的認識不足。

　　2 發(fā)展中藥臨床藥學的對策

　　2.1 重視和遵循中醫(yī)藥的獨特理論

　　中藥臨床藥學工作不能完全套用西藥臨床藥學的模式，因為中醫(yī)辨證有寒熱虛實，中藥有四氣五味，治病要辨證施治，中醫(yī)藥是具有自己獨特理論體系的，所以要想促進中藥臨床藥學的發(fā)展，就必須依據中醫(yī)藥理論，發(fā)揮中醫(yī)藥的特點。采用現(xiàn)代方法對傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論進行研究時要注意應采用不同方法多方面進行考察，多學科聯(lián)合進行研究。

　　由于中藥的有效成分比較復雜，質量標準的制訂仍不完善，所以一定要提高對中藥不良反應的認識，加強監(jiān)管，尤其是對中藥注射劑和中藥傳統(tǒng)劑型改造的新劑型[4]。降低中藥用藥風險，規(guī)范臨床使用，遵循中藥配伍禁忌。

　　2.2 中藥臨床藥學人員應積極參與臨床

　　為促進中藥飲片、中成藥和中藥注射液的合理使用，中藥臨床藥學人員需要下臨床參與臨床活動，這也是臨床藥學工作的核心內容，可采用定期跟隨科室主任、主管醫(yī)生一起查房會診、共同參與病例討論、及時提供藥學信息咨詢和不良反應報告信息服務等方式開展中藥臨床藥學活動。此外，中藥臨床藥師還應加強與患者的溝通， 建立良好的醫(yī)、患信任與協(xié)作關系，對不合理用藥及時提出自己的見解，改變每天按方抓藥、只以藥物為中心的觀念和現(xiàn)象，不斷提高臨床藥師自身的專業(yè)價值。

　　2.3 加強人才培養(yǎng)

　　在中藥臨床藥學人才培養(yǎng)方面，中醫(yī)藥院校首先應承擔基礎人才的培養(yǎng)重任，應廣泛開設中藥臨床藥學專業(yè)。專業(yè)課設置上，在本科的前兩年重點學習藥學專業(yè)的基礎課，在后兩年就相對削減現(xiàn)有的化學課程，加強中醫(yī)學、中醫(yī)臨床學等學科知識的學習。同時還要加強畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育工作，從力所能及的培訓和教育入手，如培訓班、函授班等方式，多層面加大臨床中藥師培訓力度，盡快提高現(xiàn)有中藥臨床藥學人員的專業(yè)技術水平，以適應臨床的需求。

　　3 結語

　　臨床藥學是藥學發(fā)展的方向，而中藥臨床藥學也逐漸會成為中藥學的一項重點工作。中藥是具有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，所以無論是大型醫(yī)院還是基層醫(yī)院，都應重視中藥臨床藥學的展開，注重中藥的合理應用，發(fā)揮我國的傳統(tǒng)醫(yī)藥的優(yōu)勢。

　　參考文獻

　　1 陳茂華,陳仁美,談發(fā)明. 中醫(yī)院開展臨床藥學工作特殊性的思考.中國執(zhí)業(yè)藥師,2011,8(9):42-43.

　　2 王麗霞,牟稷征,陸麗珠.中藥臨床藥學研究現(xiàn)狀及所面臨的問題.中國藥房,2001,12(9):570-572.

　　3 吳劍宏,陳幸誼.探討開展中藥臨床藥學模式.中國醫(yī)藥導報,2011,8(10):139-142.

　　4 吳淑站.中醫(yī)院開展中藥臨床藥學工作存在的問題及對策.中國中醫(yī)藥信息雜志,2008,15(2):108-109.

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中醫(yī)藥科學研究的臨床研究

在臨床上，辨證分型的方法被普遍應用，防治常見病、多發(fā)病及危急重癥的療效不斷提高，并總結出一些新的治療方法和經驗。以中藥補腎為主治療慢性再生障礙性貧血，有效率為85.4%，緩解率為40%～50%，明顯優(yōu)于單純用雄性激素治療的效果（有效率為46.7%）。中西醫(yī)結合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的有效率為78.9%～90%,而單純激素治療的有效率為54.5%。對惡性腫瘤尤其是晚期患者，采用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合治療可以延長患者的生存期，明顯減少了化學藥物療法和放射療法的毒副作用。對Ⅲ期胃癌術后采用健脾和胃、益腎填髓的健脾益腎沖劑合并化學藥物療法，其五年生存率為51.65%，較單純手術切除及術后化學藥物療法者五年生存率11.7～31.2%為高。新生兒ABO溶血過去一直缺乏有效的防治方法，據93名婦女共275次妊娠統(tǒng)計,嬰兒存活者僅11例，其中6例有后遺癥。采用養(yǎng)血活血法對此93例婦女進行治療，于再妊娠后投藥，結果足月順產者87人，無一例嬰兒異常。用活血化瘀法治療全身性硬皮病、瘢痕疙瘩等結締組織增生性病也取得良好療效，從而打破了“結締組織增生不可逆轉”的傳統(tǒng)觀念。用中醫(yī)藥治療心腦血管病、脈管炎、糖尿病、肝炎、慢性萎縮性胃炎、 消化道潰瘍、關節(jié)炎、 白癜風、銀屑病等都取得較好療效。根據 “動靜結合” 的原則，運用手法復位和小夾板固定并配合中藥治療某些骨折的方法，使骨折的愈合時間較單純西醫(yī)療法縮短三分之一，全療程縮短二分之一；骨折不愈合率由過去平均5%～7%降至0.04%。運用 “六腑以通為用” 的理論和“通里攻下”方藥治療某些急腹癥也取得較好的療效。
據統(tǒng)計，在16733例急性闌尾炎中，非手術治愈者占 69.9%；在4225例闌尾炎性腹膜炎中，非手術治愈者占86.9%；在1571例胃、十二指腸急性穿孔中,非手術治愈者占75.8%，中轉手術率為6.7%；在1200例宮外妊娠中，非手術治愈者占90%，有的治療后還能正常妊娠。用中西醫(yī)結合療法治療急性出血性壞死性胰腺炎的病死率為6.89%,明顯低于西醫(yī)治療的病死率(20%～40%)。在運用中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療內科急癥重癥方面，也取得重大進展。用大黃醇提片、血寧沖劑治療急性上消化道出血和中藥結腸灌注液 1號治療急性腎功能衰竭的研究均獲1985年衛(wèi)生部科研成果獎。對1127例野鼠型流行性出血熱的療效統(tǒng)計表明，中西醫(yī)結合組治療的病死率為1.11%，西醫(yī)對照組為5.08%。以益氣活血法為主中西醫(yī)結合治療急性心肌梗塞的病死率為 6.5%，明顯低于西醫(yī)治療組(14.9%)。以血府逐瘀湯為主方中西醫(yī)結合治療彌漫性血管內凝血400余例的治愈率為92%,療效優(yōu)于西醫(yī)治療。臨床研究表明：針灸對300多種疾病有療效，其中150多種疾病單用針灸治療即可獲得顯著效果。針灸治療細菌性痢疾、冠心病、甲狀腺機能亢進、中風、膽結石、泌尿系結石、乳腺增生、胎位不正等,研究得比較深入,通過實驗初步闡明了作用機制。針灸抗休克、抗炎癥的研究也取得較滿意的結果。針刺鎮(zhèn)痛沒有藥物麻醉的一些副作用，手術中患者處于清醒狀態(tài)，生理干擾少，術后恢復快，被用于100多種手術，積累病例達200多萬，尤以用于前顱窩手術、甲狀腺摘除術、全喉截除術、肺切除術、輸卵管結扎、子宮全切除術、剖腹產、頸椎前路手術等成功率較高，已被一些醫(yī)院列為常規(guī)麻醉方法之一。

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