視瞻昏渺

視瞻昏渺

本病外眼無異常，而視力減退，以致視物模糊不清，故《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》稱之為視瞻昏渺。癥狀類似西醫(yī)學(xué)之脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜炎，以及慢性球后視神經(jīng)炎。

[病因病機(jī)]

一、濕熱痰濁內(nèi)蘊(yùn)，上犯清竅。

二、情志不舒，氣滯血郁，玄府不利。

三、肝腎不足，精血虧耗；或心脾兩虛，氣血不足，目失所養(yǎng)，神光衰微。

[臨床表現(xiàn)]

患眼外觀端好，視物昏朦，有如遮隔輕紗薄霧，或見眼前黑花飛舞，或有閃光幻覺，或見眼前中央有一團(tuán)灰色或黃褐色陰影，視物變形，如視直如曲、視大為小等。檢視眼底可見各種不同的病理表現(xiàn)。

1．屬西醫(yī)學(xué)之脈絡(luò)膜炎者，可見脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等處有大小不同、形態(tài)各異的滲出斑。

滲出初期色黃，邊緣模糊不清。滲出斑可全部吸收。若經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后，滲出物機(jī)化，該處之脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜萎縮，常形成黑白夾雜的萎縮灶。此類病變可有玻璃體混濁。

2．屬西醫(yī)學(xué)之視網(wǎng)膜炎者，可見視網(wǎng)膜水腫，反光增強(qiáng)，或有皺褶，或可見大小不等之出血點(diǎn)。沿血管可出現(xiàn)白色或黃白色軟性滲出物，或白斑、靜脈血管紆曲擴(kuò)張。后期視網(wǎng)膜上多數(shù)有色素病灶。本病亦可引起玻璃體混濁。

3．屬中心性漿液性視網(wǎng)膜病變者，初起黃斑區(qū)及其周圍可出現(xiàn)局限性水腫，呈圓形或橢圓形，范圍約為1—3個(gè)視乳頭直徑，與正常視網(wǎng)膜交界處形成一反光暈輪，或光反射弧，水腫區(qū)顏色較暗，黃斑中心凹光反射減弱、彌散或消失。數(shù)周后，病變區(qū)內(nèi)常有黃白色點(diǎn)狀滲出，偶可見暗紅色小出血點(diǎn)。2—3個(gè)月后，病變逐漸恢復(fù)，如果水腫全部吸收，可不留任何痕跡，或遺留色素沉著，中心凹光反射恢復(fù)。屢次發(fā)作者，黃斑部色素紊亂明顯，甚至可發(fā)生黃斑囊樣變性，預(yù)后視力恢復(fù)不佳。

4．屬西醫(yī)學(xué)之球后視神經(jīng)炎者，眼球略有牽拉性疼痛，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)尤甚，壓迫眼球則疼痛加劇。早期眼底一般無改變，晚期則見視乳頭或視乳頭顳側(cè)顏色蒼白，邊界清楚。視野檢查有中心暗點(diǎn)。

[診斷依據(jù)]

一、眼外觀端好，視力逐漸下降，視物昏朦日增。

二、檢視眼底可見脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及目系的慢性或陳舊性病變。

[辨證論治]

本病起病較緩，外無赤痛。古人認(rèn)為主要是由神勞、血少、元虛、精虧等所致，故治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛培本?，F(xiàn)代，經(jīng)臨床檢查所見，內(nèi)眼病變多種多樣，結(jié)合全身辨證，則有虛有實(shí)，因而不可一味從虛論治。

一、內(nèi)治

（一）濁邪上犯

[主證]自覺視物昏朦，或兼見黑花飛舞，或視瞻有灰色或黑色陰影，視物變形，如視直如曲，視大為小等。眼底可見視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜有邊界模糊之黃白色滲出斑，或僅見黃斑區(qū)水腫、滲出，中心凹反光不清等。眼癥常纏綿不愈。全身癥見頭重胸悶，食少口苦，小便黃少，舌苔黃膩，脈濡數(shù)；或脘悶多痰，口苦而膩，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等。

[證候分析]濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸清竅，或痰濕化熱，上泛目內(nèi)，引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜水腫、滲出等病變，出現(xiàn)視物不清，眼見黑花。若病變位于黃斑區(qū)，水腫、滲出較重，則眼前正中出現(xiàn)灰黑色陰影，視物變形，視力下降明顯。濕熱偏重者，水腫較甚；痰濁為重者，滲出物多呈團(tuán)狀，且病變區(qū)比較污穢。因系濕邪致病，故病程纏綿。濕熱郁遏，氣機(jī)不暢，清陽不升，濁陰不降，故致頭重胸悶，食少口苦，小便黃少，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。若見腹?jié)M痰多，口苦而膩，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，又屬痰熱偏重。

[治法]利濕清熱，祛痰化濁。

[方藥]三仁湯或溫膽湯加減。三仁湯功效在于運(yùn)脾化痰，清熱利濕，用于濕熱痰濁上犯清竅，而以濕熱偏重，眼底水腫比較明顯者。若選加黃芩、梔子、茺蔚子、澤蘭、車前子之類，則更增清熱利濕消腫的作用。溫膽湯以半夏、茯苓、陳皮、甘草燥濕祛痰，理氣和胃；竹茹、枳實(shí)降上逆之痰濁。適用于痰熱偏重，眼底滲出物較多者。若選加黃連、膽星、車前子、茺蔚子、澤蘭之類，則清熱除濕之力更強(qiáng)。

（二）氣滯血郁

[主證]自覺眼珠隱痛，視力漸降，或眼前中央有帶色陰影遮隔，視物變形。檢視眼底，可無明顯異常，或有視乳頭輕度充血，或者僅見黃斑區(qū)暗紅，有滲出物及色素沉著，小血管彎曲，中心凹反光不清等病變。全身癥有情志不舒，頭暈脅痛，口苦咽干，脈弦細(xì)數(shù)。

[證候分析]肝失條達(dá)，氣滯血郁，壅遏目竅，故致視神經(jīng)乳頭充血，或致視網(wǎng)膜黃斑區(qū)呈暗紅色，小血管彎曲，并引起視物不明，眼珠作痛。肝郁不舒，氣滯血郁，且已化熱，因而頭暈脅痛，口苦咽干，脈弦細(xì)而數(shù)。

[治法]清熱疏肝，行氣活血。

[方藥]丹梔逍遙散加減。原方清熱疏肝，理氣和營。再加丹參、郁金、川芎、茺蔚子，可增清熱疏肝、行氣活血之功效。

（三）肝腎不足

[主證]眼內(nèi)干澀，視物昏朦，或視物變形。眼底可無明顯異常，或見脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶色素沉著，病變比較陳舊，問或夾雜新的滲出斑，抑或黃斑區(qū)輕度水腫，有滲出物及色素沉著。全身癥見頭暈耳鳴，夜眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，脈細(xì)。

[證候分析]肝腎兩虧，精血不足，目失濡養(yǎng)，故眼內(nèi)干澀，視物昏朦，或眼前陰影遮隔。肝腎精血不充，血脈不利，則眼內(nèi)滯留之滲出物以及沉著之色素難以消退。全身兼見之脈癥，亦皆肝腎精血虧虛所致。

[治法]補(bǔ)益肝腎。

[方藥]杞菊地黃丸或加減駐景丸加減。前方補(bǔ)養(yǎng)肝腎，益精明目。若用于眼底滲出物及色素較多者，可加當(dāng)歸、牛膝、丹參之類，以增養(yǎng)血活血、通絡(luò)消滯的作用。后方以菟絲子、楮實(shí)子、五味子、枸杞、熟地、當(dāng)歸補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)精血；川椒溫陽以配陰，且能行氣，使諸藥補(bǔ)而不滯；車前子利水而瀉肝腎邪熱，既抑諸藥之溫燥，又防滋膩之礙濕。諸藥合用，具有補(bǔ)肝益腎、填精養(yǎng)血的功效。若陽虛不顯者，可去方中川椒，選加山楂、雞內(nèi)金、茺蔚子、丹參助消積滯，祛瘀生新。若陽氣偏衰者，可去方中車前子，選加紫河車、鹿角膠、肉蓯蓉、乳香、三七等，溫腎益精，養(yǎng)血活血。

（四）心脾兩虛

[主證]眼癥同前，全身癥見面色無華，頭暈心悸，食少神疲，舌淡脈弱。

[證候分析]久病過勞，或產(chǎn)后哺乳，致心脾虧虛，氣血不足，目失濡養(yǎng)，神光衰微，且血不榮脈，血流滯緩，眼底之滲出物及沉著之色素難以消除，所以視物不清。血不上榮，則面色無華而頭暈；血不養(yǎng)心，故心悸。脾虛失于健運(yùn)，氣血不足以養(yǎng)神，則食少神疲。血不充舌脈，故致舌淡脈弱。

[治法]養(yǎng)心益脾，補(bǔ)血行血。

[方藥]人參養(yǎng)榮湯加減。原方是以八珍湯去川芎作益氣補(bǔ)血之基礎(chǔ)，加五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心寧神，陳皮理氣健脾，使之補(bǔ)而不滯。若再加川芎、丹參，則更增祛瘀生新之效。

此外，產(chǎn)后哺乳而患本病者，當(dāng)斷奶，否則更耗氣血，于治療不利。

二、針灸療法

常用穴：睛明、球后、頭臨泣、太陽、風(fēng)池、翳明、合谷、養(yǎng)老、光明、肝俞、腎俞、足三里等。每次局部取2穴，遠(yuǎn)端配2穴，每日針1次，10次為一療程。偏陽虛者，遠(yuǎn)端穴位施灸或針灸并用，但眼部穴位忌灸。

[預(yù)后]

本病應(yīng)堅(jiān)持積極治療，若拖延失治，則視力難以恢復(fù)。部分嚴(yán)重者，日久可發(fā)展為青盲而失明。

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