兒科診法概要

兒科診法概要

診法，包括四診診查方法和證候辨別方法，是中醫(yī)臨證基礎(chǔ)的重要內(nèi)容。

一、兒科四診應(yīng)用

兒科疾病的診查，與其他各科一樣，也應(yīng)當(dāng)望、聞、問(wèn)、切四診合參。但是，由于小兒的生理、病理特點(diǎn)，四診應(yīng)用有其特殊情況。聞診診查范圍有限；嬰幼兒不會(huì)敘說(shuō)病情，較大兒童的主訴也不一定可靠；切脈按診易因小兒啼哭叫鬧而受到影響。所以，歷來(lái)兒科醫(yī)家在四診中最為重視望診?，F(xiàn)代在傳統(tǒng)四診的基礎(chǔ)上，又在不斷嘗試將聽(tīng)診器、化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查等診查方法取得的疾病信息資料，充實(shí)到四診檢查結(jié)果中來(lái)，正在摸索宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的新型辨證方法。

（一）望診

望診，即醫(yī)生通過(guò)視覺(jué)觀察病情。望診的內(nèi)容包括就全身狀況診察的整體望診，如望神色、望形態(tài)；就局部狀況診察的分部望診，如審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋。望診診查的結(jié)果一般比較客觀可靠。但是也要注意，兒科望診時(shí)，要盡量使小兒安靜，在光線充足的地方進(jìn)行，診查既全面又有重點(diǎn)，細(xì)心而又敏捷，才能提高診查的效果。

1．望神色

望神色，包括望精神狀態(tài)和面部氣色。神色望診，可以對(duì)小兒患病狀況有一個(gè)初步的了解。

神，是人體生命活動(dòng)的總稱，又指人的精神意識(shí)與思維活動(dòng)。神是臟腑氣血精津陰陽(yáng)是否充足、和調(diào)的外在表現(xiàn)，在小兒尤為重要。望神包括望精神、意識(shí)、體態(tài)、面目等。目為五臟六腑精氣之所主，目?jī)?nèi)通于腦，為肝之竅、心之使，故望神以察目最為重要。

望神主要辨得神與失神。若形體壯實(shí)，動(dòng)作靈活自如，活動(dòng)睡眠如常，表情活潑，反應(yīng)靈敏，面色紅潤(rùn)光澤，目睛明潤(rùn)靈動(dòng)，呼吸平順調(diào)勻，語(yǔ)聲啼哭清亮，是為得神，表現(xiàn)正氣尚充，臟腑功能未衰，無(wú)病或病輕。若形體羸弱，精神萎靡不振，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作遲緩或不由自主，表情淡漠，哭笑反常，面色晦暗，目睛呆滯不活，呼吸淺弱或氣促不勻，寡言聲輕含糊或驚啼澹語(yǔ)，是為失神，表現(xiàn)正氣不足，臟腑功能衰敗，病重或病危。

望色主要望面部氣色。中國(guó)小兒的常色為色微黃；透紅潤(rùn)、顯光澤。面部氣色有五色之偏，所主證候各有區(qū)別。

面色青，因氣血不暢，經(jīng)脈阻滯所致，多見(jiàn)于驚風(fēng)、寒證、痛證、血瘀證。驚風(fēng)欲作或已作，常見(jiàn)眉間、鼻梁淡青，唇周、爪甲青紫，是為肝風(fēng)。寒證分虛實(shí)，青灰晦暗為陽(yáng)氣虛，乍青乍白為里寒甚。痛證色青多見(jiàn)于腹部中寒，常伴啼哭不寧。血瘀證色青見(jiàn)口唇青紫、面色青灰，乃心陽(yáng)不振，血脈瘀阻。

面色赤，因血液充盈面部皮膚絡(luò)脈所致，多為熱證，又有實(shí)、虛之分。外感熱證，表熱常見(jiàn)面紅目赤，惡寒發(fā)熱；里熱常見(jiàn)面赤氣粗，高熱煩渴；虛熱常見(jiàn)潮紅顴紅，低熱綿延。

若病重者見(jiàn)面紅如妝或兩顴艷紅，多為虛陽(yáng)上越的戴陽(yáng)證。小兒也有因衣被過(guò)暖，活動(dòng)過(guò)度，日曬烤火、啼哭不寧等原因而面紅者，不屬病態(tài)。

面色黃而非常色者，常因脾虛失運(yùn)，水谷、水濕不化所致，多為虛證、濕證。黃疽屬濕證，黃而鮮明如橘色是濕熱，黃而晦暗如煙熏是寒濕。面色萎黃，是脾胃氣虛；面黃浮腫，是脾虛濕滯；面色枯黃，是氣血枯竭。有因過(guò)食胡蘿卜、南瓜、西紅柿等食物或阿的平等藥物而面黃者，當(dāng)另作判斷。

面色白，是氣血不榮，絡(luò)脈空虛所致，多為虛證、寒證。外感起初，面白無(wú)汗，是風(fēng)寒外束；陣陣面白，啼哭不寧，常為中寒腹痛；突然蒼白，肢冷汗出，多是氣陽(yáng)暴脫；面白無(wú)華，爪甲蒼白，多為營(yíng)血虧虛；面白色滯，肢面浮腫，多屬陽(yáng)虛水泛。若小兒少見(jiàn)風(fēng)日，面膚白皙，又當(dāng)別論。

面色黑，常因陽(yáng)氣虛衰，水濕不化，氣血凝滯所致，主虛寒證、水飲證、血瘀證。小兒面色青黑，四肢厥冷，是陰寒內(nèi)盛；面色灰黑暗滯，多是腎氣虛衰；面唇黧黑，多是心陽(yáng)久衰；唇指紫黑多是心陽(yáng)虛衰，血脈瘀滯；面黑淺淡虛浮，常是腎陽(yáng)虧虛，水飲內(nèi)停。若因經(jīng)常日曬風(fēng)吹，膚色紅黑，不屬病態(tài)。

2．望形態(tài)

望形態(tài)，指望形體和望姿態(tài)。通過(guò)神、色、形、態(tài)的望診，可以初步推斷病證的性質(zhì)。

形，指形體、外形，包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、筋骨、指趾等。從小兒外形的壯弱，可以測(cè)知五臟的盛衰，分析疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后。

凡小兒身高正常，胖瘦適中，皮膚柔嫩，肌肉壯實(shí)，筋骨強(qiáng)健，身材勻稱，毛發(fā)黑澤，是先天稟賦充足，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好的外形表現(xiàn)。若形體矮小，肌肉瘠薄，筋骨不堅(jiān)，毛發(fā)稀細(xì)萎黃，是先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失宜的發(fā)育營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。頭大囟開(kāi)，頸不能舉，常為腎虛水積之解顱；雞胸龜背，筋弱肢軟，多為肝腎虧虛之弱證；面浮肢腫，按之凹陷，是為水濕潴留；形體肥胖，軀脂滿盈，是為痰濕郁滯；皮膚松弛，肌肉不實(shí)，是為脾胃氣虛；肌膚干瘦，膚色蒼黃，是為氣血兩虛；四肢枯細(xì)，肚腹膨大，是為脾虛夾積。

態(tài)，指動(dòng)靜姿態(tài)。動(dòng)靜姿態(tài)反映人體臟腑陰陽(yáng)總體的平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)。多動(dòng)少靜為陰虧陽(yáng)盛，多靜少動(dòng)為陰盛陽(yáng)虛。

凡坐臥不寧，煩鬧不安，是肝陽(yáng)心火內(nèi)盛；嗜臥少坐，懶動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛。身體蜷縮，喜偎母懷，常為風(fēng)寒外感；仰臥伸足，揭衣棄被，常為熱勢(shì)熾盛；鼻煽氣喘，端坐難臥，是肺氣上逆；喘促氣短，動(dòng)則喘甚，是肺脾氣虛或腎不納氣；伏臥撫腹，睡臥不安，多是積滯腹痛；身振目直，四肢抽搐，是為肝風(fēng)；撮空循摸，譫語(yǔ)妄動(dòng)，是為心神蒙蔽；背曲肩隨，轉(zhuǎn)搖不能，行則振掉，腎氣將憊。將患兒具有的動(dòng)作能力與該年齡組兒童應(yīng)具備的動(dòng)作能力相對(duì)照，可以及早發(fā)現(xiàn)五遲之類發(fā)育遲緩的病證。

3．審苗竅

苗竅指五官九竅。舌為心之苗，肝開(kāi)竅于目，肺開(kāi)竅于鼻，脾開(kāi)竅于口，腎開(kāi)竅于耳及前后二陰。臟腑病變，每能在苗竅上有所反映。兒科疾病，有些有苗竅的特別表現(xiàn)。

（1）察舌：正常小兒的舌象表現(xiàn)為舌體靈活，伸縮自如，舌質(zhì)淡紅而潤(rùn)，舌苔薄白。

小兒舌常伸出口外，久不回縮，稱為吐舌；舌反復(fù)伸出舐唇，旋即回縮，稱為弄舌。吐舌常因心脾有熱，弄舌可為驚風(fēng)先兆，二者又皆可見(jiàn)于先天稟賦異常、智能低下者。

正常舌色淡紅。舌質(zhì)淡白為氣血虛虧；舌質(zhì)絳紅為熱入營(yíng)血；舌紅質(zhì)干為熱傷陰津；舌質(zhì)紫暗為氣血瘀滯。舌起粗大紅刺，狀如楊梅，稱楊梅舌，常見(jiàn)于丹痧。

舌苔由胃氣所生。新生兒多見(jiàn)薄白苔，少數(shù)舌紅無(wú)苔者常于48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為淡紅舌，長(zhǎng)出白苔。舌苔白膩為寒濕內(nèi)滯或食積內(nèi)停；舌苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)或食積化熱。舌苔花剝，經(jīng)久不愈，狀如地圖，多為胃之氣陰不足所致。若舌苔厚膩垢濁不化，伴便秘腹脹者，稱“霉醬苔”，為宿食內(nèi)停，中焦氣機(jī)阻滯。小兒常有因服藥、進(jìn)食而染苔者，如吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使舌苔染黑，服青黛可使舌苔染青，吃牛乳、豆?jié){可使舌苔染白，吃橘子水、蛋黃可使舌苔染黃等，不可誤認(rèn)為病苔。

（2）察目：黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，眼瞼張合自如，是為肝腎精血充沛。眼瞼浮腫，是風(fēng)水相搏；眼瞼開(kāi)合無(wú)力，是元?dú)馓搼v；寐時(shí)瞼開(kāi)不閉，是脾虛之露睛；寤時(shí)瞼不能閉，是腎虛之瞼廢。兩目呆滯，轉(zhuǎn)動(dòng)遲鈍，是腎精不足；兩目直視，瞪目不活，是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。白睛發(fā)黃，是濕熱熏蒸；目赤腫痛，是風(fēng)熱上攻。目眶凹陷，啼哭無(wú)淚，是陰津大傷；瞳孔散大，對(duì)光反射消失，是正氣衰亡。

（3）察鼻：鼻塞流清涕，為外感風(fēng)邪；鼻流黃濁涕，為風(fēng)熱客肺；長(zhǎng)期鼻流濁涕，氣味腥臭，為肺經(jīng)郁熱；鼻衄鮮血，為肺熱迫血妄行；鼻孔干燥，為肺熱傷陰。鼻翼煽動(dòng)，氣急喘促，為肺氣閉郁。

（4）察口：口，包括口唇、口腔、齒齦、咽喉，舌象已另作專論。

唇色淡白為氣血虧虛；唇色淡青為風(fēng)寒束表；唇色紅赤為熱；唇色紅紫為瘀熱互結(jié)。環(huán)口發(fā)青為驚風(fēng)先兆；面頰潮紅，唯口唇周?chē)n白，是丹痧征象。

口腔內(nèi)要全面診查。粘膜色淡為虛為寒；粘膜色紅為實(shí)為熱?？谇黄茲⒚訝€，為心脾積熱；口內(nèi)白屑成片，為鵝口瘡毒。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腮部無(wú)膿水流出者；為痄腮，有膿水流出者為發(fā)頤。

齒為骨之余，齦為胃之絡(luò)。牙齒萌出延遲，為腎氣不足；齒衄齦痛，為胃火上沖；寐中磨牙，是肝火內(nèi)亢；牙齦紅腫，是胃熱熏蒸。

外感時(shí)咽紅為風(fēng)熱；色淡多風(fēng)寒。咽部皰疹色紅，為外感邪毒；咽部濾泡增生，為瘀熱壅結(jié)。乳蛾紅腫，是肺胃熱結(jié)；乳蛾溢膿，是熱壅肉腐；乳蛾大而不紅，稱為肥大，多為陰傷瘀熱未盡或肺脾氣虛不斂。咽喉部有灰白色偽膜，拭之不去，重擦出血，常為白喉。

（5）察耳：小兒耳殼豐厚，顏色紅潤(rùn)，是先天腎氣充沛的表現(xiàn)；耳殼薄軟，耳舟不清，是先天腎氣未充的證候。耳內(nèi)疼痛流膿，因風(fēng)熱犯咽傳耳或肝膽火盛上炎；耳垂周?chē)[，乃風(fēng)溫邪毒傳于少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)之痄腮。

（6）察二陰：陰囊緊縮不弛，為外感風(fēng)寒或腎氣不足；陰囊弛而不張，為氣虛體弱或外感熱病。陰囊睪丸腫大不紅，照之透紅，為鞘膜積液之水疝；陰囊腫物時(shí)大時(shí)小，上推可消，為小腸下墜之狐疝。陰囊通體腫大光亮陰涼，常見(jiàn)于陽(yáng)虛陰水；陰囊腫痛陰部潮紅灼熱，常見(jiàn)于濕熱下注。

肛門(mén)周?chē)衬てつw色紅為熱，色淡為虛。肛周灼熱燥褐為陽(yáng)明里熱傷津；糜爛潮紅為大腸濕熱下注。肛口弛而不張為元?dú)獠蛔悖恢蹦c脫出肛外為中氣下陷。肛門(mén)瘙癢，會(huì)陰部搔痕潮濕，常是蟯蟲(chóng)病。

4．辨斑疹

斑疹見(jiàn)于皮膚。一般說(shuō)來(lái)，點(diǎn)大成片，不高出皮膚，壓之不褪色者，稱為斑；點(diǎn)小量多，高出皮膚，壓之褪色者，稱為疹。斑疹在兒科多見(jiàn)于外感時(shí)行疾病，如麻疹、奶麻、風(fēng)痧、丹痧、水痘等，也可見(jiàn)于內(nèi)傷疾病，如紫癜。

斑分陰陽(yáng)。陽(yáng)斑指熱毒陽(yáng)證發(fā)斑，多見(jiàn)于溫病熱入營(yíng)血，其斑大小不一，色澤鮮紅或紫紅，伴發(fā)熱等癥。陰斑多因傷或者伴有外感而發(fā)，色淡紅者多氣不攝血，色淡紫者多陰虛內(nèi)熱，色紫紅者多血熱夾瘀。

疹有皰疹、丘疹，以疹內(nèi)是否有液體而區(qū)分。皰疹內(nèi)液色清，見(jiàn)于水痘；皰疹內(nèi)液混濁，見(jiàn)于膿皰瘡。丘疹細(xì)小暗紅，先稀后密，面部尤多，常見(jiàn)于麻疹；疹細(xì)稠密，色如玫瑰，熱退出疹，常見(jiàn)于奶麻；疹點(diǎn)稀疏，色澤淡紅，身熱不甚，常見(jiàn)于風(fēng)痧；膚紅如錦，稠布疹點(diǎn)，、身熱舌絳，常見(jiàn)于丹痧；斑丘疹大小不一，如云出沒(méi)，瘙癢難忍，常見(jiàn)于蕁麻疹。

5．察二便

新生兒生后3—4天內(nèi)，大便呈粘稠糊狀，墨綠色，無(wú)臭氣，日行2-3次，稱為胎糞。

母乳喂養(yǎng)之小兒大便呈卵黃色，偶帶綠色，稍有酸臭氣，稠度均勻，日行3次左右。牛乳、羊乳喂養(yǎng)為主者，大便色淡黃，質(zhì)較干硬，有臭氣，日行1-2次。小兒飲食過(guò)渡到與成人相同時(shí)，大便亦與成人相似。

大便性狀變稀，次數(shù)、數(shù)量、容積增加，是為泄瀉。大便稀薄如水，色黃夾粘液，氣味臭穢，為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑；大便質(zhì)稀色清，夾泡沫，臭氣輕，腹痛重，為風(fēng)寒濕滯大腸；大便稀薄色淡，夾乳片，氣味酸臭，為傷乳積滯泄瀉；大便稀薄色黃，夾未消化食物殘?jiān)?，氣味腐臭，為傷食積滯泄瀉；大便質(zhì)稀溏，夾未消化物，色淡不臭，食后易瀉，為脾虛食滯不化；大便清稀，完谷不化，滑泄不止，為脾腎陽(yáng)虛失煦。便泄赤白粘凍，伴里急后重，多為濕熱下痢；大便色澤灰白不黃，多系膽道阻滯。

小便清澈量多為寒，包括外感寒邪或陽(yáng)虛內(nèi)寒；小便色黃量少為熱，包括邪熱傷津或陰虛內(nèi)熱。尿色深黃，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；黃褐如濃茶，見(jiàn)于濕熱黃疽。尿色紅或鏡檢紅細(xì)胞增多為尿血，可由多種病證引起，大體鮮紅為血熱妄行，淡紅為氣不攝血，紅褐為瘀熱內(nèi)結(jié)，暗紅為陰虛血熱。

6．看指紋

指紋是指食指橈側(cè)的淺表靜脈。嬰幼兒皮膚薄嫩，絡(luò)脈易于顯露，故兒科對(duì)于3歲以下小兒常以看指紋作為望診內(nèi)容之一。

指紋分三關(guān)，自虎口向指端，第1節(jié)為風(fēng)關(guān)，第2節(jié)為氣關(guān)，第3節(jié)為命關(guān)（見(jiàn)圖）。看指紋時(shí)，要將小兒抱于向光處，檢查者用左手食指、拇指握住小兒食指末端，用右手拇指在小兒食指橈側(cè)從命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕按推幾次，使指紋顯露。

指紋辨證綱要，可以歸納為“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測(cè)輕重”。浮指指紋浮現(xiàn)，顯露于外，主病邪在表；沉指指紋沉伏，．深而不顯，主病邪在里。紋色鮮紅浮露，多為外感風(fēng)寒；紋色紫紅，，多為邪熱郁滯；紋色淡紅，多為內(nèi)有虛寒；紋色青紫，多為瘀熱內(nèi)結(jié)；紋色深紫，多為瘀滯絡(luò)閉，病情深重。指紋色淡，推之流暢，主氣血虧虛；指紋色紫，推之滯澀，復(fù)盈緩慢，主實(shí)邪內(nèi)滯，如食積、痰濕、瘀熱等。三關(guān)是就指紋長(zhǎng)短而言，紋在風(fēng)關(guān)，示病邪初人，病情輕淺；紋達(dá)氣關(guān)，示病邪人里，病情較重；紋進(jìn)命關(guān)，示病邪深入，病情加重；紋達(dá)指尖，稱透關(guān)射甲，若非一向如此，則可能提示病情危重。但需注意到，指紋診應(yīng)當(dāng)結(jié)合患兒無(wú)病時(shí)的指紋狀況，以及患病后的其他各種臨床表現(xiàn)，全面加以分析，才能準(zhǔn)確辨證。

（二）聞診

聞診，是醫(yī)生運(yùn)用聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)診察病情的方法。聽(tīng)聲音包括聽(tīng)小兒的啼哭、呼吸、咳嗽、言語(yǔ)等，嗅氣味包括嗅口氣、大小便臭氣等。

1．啼哭聲小兒的啼哭，有屬生理現(xiàn)象，有因某種不適，也有是各種病態(tài)的表現(xiàn)。

新生兒剛離母腹，便會(huì)發(fā)出響亮的啼哭。若初生不啼，便屬病態(tài)，需緊急搶救。嬰兒也常有啼哭，正常小兒哭聲清亮而長(zhǎng)，并有淚液，無(wú)其他癥狀表現(xiàn)，屬于生理現(xiàn)象。

嬰幼兒有各種不適時(shí)，也常以啼哭表示。例如：衣著過(guò)暖。溫度過(guò)高或過(guò)低，口渴，饑餓或過(guò)飽，要睡覺(jué)，要撫抱，包扎過(guò)緊妨礙活動(dòng)，尿布潮濕，蟲(chóng)咬，受驚等。不適引起的啼哭?？摁[不止，但解除了原因后，啼哭自然停止。

病理性啼哭，若聲音洪亮有力者多為實(shí)證；細(xì)弱無(wú)力者多為虛證；哭聲尖銳驚怖者多為劇烈頭痛、腹痛等急重癥；哭聲低弱目干無(wú)淚者多為氣陰衰竭危證。哭聲尖銳，陣作陣緩，彎腰曲背，多為腹痛；哭聲響亮，面色潮紅，注意是否發(fā)熱；哭而驟止，時(shí)作驚惕，須防驚風(fēng)發(fā)作；吮乳進(jìn)食時(shí)啼哭拒進(jìn)，注意口瘡；啼哭聲嘶，呼吸不利，謹(jǐn)防咽喉急癥；夜臥啼哭，睡臥不寧，為夜啼或積滯；哭聲綿長(zhǎng)，抽泣呻吟，為疳證體弱；哭聲極低，或喑然無(wú)聲，須防陰竭陽(yáng)亡。

2．呼吸聲正常小兒呼吸平穩(wěn)、均勻，聲音輕柔。呼吸氣粗急促，是肺氣失肅；氣粗有力，多為外邪襲肺；氣急鼻煽，多為肺氣閉郁；氣喘痰鳴，為痰壅氣道；鼻息稍促，張口呼吸，可能鼻塞；呼吸急迫，面青不咳，須防喉風(fēng)；呼吸聲弱，是為肺氣虛弱；呼吸微弱，聲低不續(xù)，間歇如泣，防肺氣將絕。

3．咳嗽聲有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，有痰有聲為咳嗽。初咳、聲咳、咳聲不揚(yáng)為肺氣失宣；劇咳、連咳、咳兼喘憋為肺失肅降。咳嗽聲重，鼻塞流涕，多為外感風(fēng)邪，涕清多風(fēng)寒，涕濁為風(fēng)熱；干咳無(wú)痰，咳聲稍嘶，為燥熱傷津；咳聲重濁，痰多喉鳴，為痰濁阻肺；咳聲嘶啞如犬吠，須防喉風(fēng)、白喉類疫毒攻喉之癥；久咳聲啞，為肺陰耗傷；久咳聲輕無(wú)力，為肺氣虛弱；久咳而發(fā)作時(shí)連咳難止，面紅目赤，氣急嗆咳，涕淚皆出，咳畢回聲、作吐，日輕夜重，是為頓咳。

4．言語(yǔ)聲正常小兒的言語(yǔ)聲應(yīng)當(dāng)清晰，語(yǔ)調(diào)抑揚(yáng)頓挫有度，語(yǔ)聲有力。妄言亂語(yǔ)，語(yǔ)無(wú)倫次，聲音粗壯，稱為譫語(yǔ)，多屬熱擾心神或邪陷心包；聲音細(xì)微，語(yǔ)多重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，神志不清，稱為鄭聲，多屬心氣大傷。語(yǔ)聲過(guò)響，多言躁動(dòng)，常屬陽(yáng)熱有余；語(yǔ)聲低弱，斷續(xù)無(wú)力，常屬氣虛心怯。語(yǔ)聲重濁，伴有鼻塞，多為風(fēng)寒束肺；語(yǔ)聲嘶啞，呼吸不利，多為毒結(jié)咽喉。小兒驚呼尖叫，多為劇痛、驚風(fēng)；喃喃獨(dú)語(yǔ)，多為心虛、痰阻。

5．嗅氣味；正常小兒口中無(wú)臭氣?？跉獬舴x，多屬脾胃積熱；口氣酸腐，多屬乳食積滯；口氣腥臭，有血腥味，多系血證出血；口氣腥臭，咯痰膿血，常為肺熱肉腐。

大便臭穢為腸腑濕熱；大便酸臭為傷食積滯；便稀無(wú)臭為虛寒泄瀉。小便臊臭短赤多為濕熱下注膀胱；小便少臭清長(zhǎng)多為脾腎二臟虛寒。矢氣頻作臭濁者，多為腸胃積滯。

（三）問(wèn)診

兒科問(wèn)診通常以詢問(wèn)患兒親屬或保育者為主，年齡較大的患兒也可以作為問(wèn)診的對(duì)象，但對(duì)其所訴是否可靠要加以分析。兒科問(wèn)診要注意詢問(wèn)一般情況和個(gè)人史。

1．問(wèn)一般情況一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、家長(zhǎng)姓名、家庭住址；病史陳述者、節(jié)氣等。其中年齡一項(xiàng)，對(duì)百日內(nèi)嬰兒要問(wèn)明天數(shù)，3歲內(nèi)問(wèn)明月數(shù)，較大兒童問(wèn)明幾歲幾個(gè)月。了解患兒的實(shí)際年齡對(duì)于判斷其生長(zhǎng)發(fā)育狀況，計(jì)算體重、飲食量、用藥量等，以及某些疾病的診斷，均有重要價(jià)值。

2．問(wèn)個(gè)人史個(gè)人史主要包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史。生產(chǎn)史與嬰兒疾病診斷關(guān)系密切，要詢問(wèn)胎次、產(chǎn)次，是否足月產(chǎn)，順產(chǎn)還是難產(chǎn)，出生時(shí)情況，出生體重等，必要時(shí)還要詢問(wèn)母親孕期情況、家族中遺傳病史等。喂養(yǎng)史包括嬰兒期喂養(yǎng)方法、添加輔食情況、平時(shí)飲食習(xí)慣、起病前有無(wú)進(jìn)不潔飲食或其他特別飲食等。生長(zhǎng)發(fā)育史包括小兒體格發(fā)育、智能發(fā)育方面的各項(xiàng)重要指標(biāo)。預(yù)防接種史指接受預(yù)防接種的情況，與傳染病診斷關(guān)系密切。

3．問(wèn)病情

（1）問(wèn)寒熱小兒惡寒可從觀察測(cè)知，如依偎母懷、蜷縮而臥、膚起雞皮疙瘩等。發(fā)熱可通過(guò)觸摸來(lái)感覺(jué)，還可以用體溫計(jì)準(zhǔn)確測(cè)定。惡寒發(fā)熱為外感表證，寒熱往來(lái)為半表半里證，但熱不寒為里熱證，但寒不熱為里寒證。

（2）問(wèn)出汗小兒肌膚嫩薄，發(fā)育旺盛，較成人易于出汗。無(wú)運(yùn)動(dòng)、哭鬧、過(guò)暖等情況而于安靜狀態(tài)下汗出過(guò)多才屬汗證。日間多汗為自汗，夜寐多汗為盜汗。雖古有自汗屬陽(yáng)氣虛、盜汗屬陰氣虛之說(shuō)，兒科當(dāng)綜合分析辨證。外感病汗出而熱不解，是邪氣由表人里的征象。

（3）問(wèn)頭身嬰幼兒頭痛常表現(xiàn)為反常哭鬧，以手擊首或搖頭。年長(zhǎng)兒可詢問(wèn)其頭痛、頭暈及部位、性質(zhì)。頭身疼痛，常為外邪束表；頭痛劇烈須防邪毒犯腦。關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，常見(jiàn)于痹證，腫脹而熱多熱痹，腫脹不熱多寒痹。肢體癱瘓不用，強(qiáng)直屆伸不利為硬癱，多因風(fēng)邪留絡(luò)、瘀血阻絡(luò)；痿軟屆伸不能為軟癱，多因陰血虧虛、絡(luò)脈失養(yǎng)。

（4）問(wèn)胸腹胸部窒悶，痰吼哮鳴，為痰阻肺絡(luò)；胸痛咳嗽，咯吐膿血，為肺熱肉腐。

嬰兒腹痛，常表現(xiàn)為陣發(fā)性反?？摁[，曲腰啼叫，或雙手捧腹，輾轉(zhuǎn)不安。臍周腹痛，別無(wú)它癥，急性發(fā)作多因中寒，綿綿緩作多因虛寒。脘腹脹痛，噯氣酸餿，為傷食積滯；兩脅作痛，嘔惡發(fā)熱，為熱結(jié)少陽(yáng)；右上腹痛，劇如鉆頂，時(shí)急時(shí)緩，嘔惡吐蛔，為蛔擾人膈；脘痛隱隱，綿綿發(fā)作，噯氣吐酸，食欲不振，為中虛氣滯。各種腹痛伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥，腹部觸痛、反跳痛、肌緊張明顯，或可觸及包塊者，皆當(dāng)作全面檢查，分辨急腹癥。

（5）問(wèn)二便要詢問(wèn)大便的次數(shù)、數(shù)量、性狀、顏色及夾滯物等，作為泄瀉、積滯、便秘等病辨證的重要依據(jù)。小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，為腎陽(yáng)虧虛；尿頻尿急，尿時(shí)疼痛，為濕熱下注；小便刺痛，尿中見(jiàn)血，常為濕熱蒸熬之石淋，

（6）問(wèn)睡眠要詢問(wèn)小兒每日睡眠時(shí)間，睡中是否安寧，有無(wú)驚惕、驚叫、啼哭、磨牙等。少寐多啼，常為心火上炎；多寐難醒，常為氣虛痰盛；寐中露睛，多為久病脾虛；睡中磨牙，多為肝火內(nèi)盛；寐不安寧，多汗驚惕，常見(jiàn)于心脾氣虛之佝僂病。

（四）切診

切診是醫(yī)生用手指切按患者體表以診察疾病的方法。切診包括按診和脈診兩部分，都應(yīng)在盡可能使患兒安靜的狀態(tài)下進(jìn)行。

1．按診按診包括按壓和觸摸頭囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等。

（1）按頭囟小兒囟門(mén)逾期不閉，是腎氣不充，發(fā)育欠佳；囟門(mén)不能應(yīng)期閉合，反而開(kāi)大，頭縫開(kāi)解，是為解顱。囟門(mén)凹陷，名曰“囟陷”，常為津液虧損，陰傷欲竭；囟門(mén)高凸，名曰“囟填”，常為邪熱熾盛，肝火上炎。

（2）按頸腋頦下頸項(xiàng)腋部觸及小結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬不粘連，是為骨核。若頭面口咽有炎癥感染，骨核觸痛，屬痰熱壅結(jié)之骨核腫痛；連珠成串，質(zhì)地較硬，推之不易移動(dòng)者，可能為痰核內(nèi)結(jié)之瘰疬。

（3）按四肢四肢厥冷，多屬陽(yáng)虛；尺膚灼熱，多屬熱證。四肢攣急抽掣，屬于驚風(fēng)；四肢細(xì)弱無(wú)力，屬于痿證?！?/p>

（4）按皮膚了解寒、熱、出汗情況。膚冷多汗，為陽(yáng)氣不足；膚熱無(wú)汗，為熱盛表束；手足心灼熱，為陰虛內(nèi)熱。肌膚腫脹，按之隨手而起，屬陽(yáng)水水腫；肌膚腫脹，按之凹陷難起，屬陰水水腫。

（5）按胸腹胸骨前突為雞胸，胸椎后突為龜背，胸骨兩側(cè)肋骨前端突出稱串珠，胸廓在膈部?jī)?nèi)凹肋緣處外翻稱胸肋溝，均因先天不足、后天調(diào)養(yǎng)失宜產(chǎn)生。

小兒腹部應(yīng)當(dāng)柔軟溫和，不脹不痛。左脅肋下按及痞塊，屬脾腫大；右脅肋下按及痞塊，明顯增大，屬肝腫大。腹痛喜按，按之痛減者，多屬虛屬寒；腹痛拒按，按之痛劇者，多屬實(shí)屬熱。腹部觸及包塊，在左下腹如臘腸狀者常為糞塊；在右下腹如圓團(tuán)狀者常為腸癰；大腹觸及包塊推之不散者常為腸結(jié)；大腹觸及包塊按摩可散者常為蟲(chóng)瘕。腹部脹滿，叩之如鼓者為氣脹；叩之音濁，隨體位移動(dòng)者為水臌。

2．脈診小兒脈診，一般用于3歲以上兒童。小兒寸口脈位短，切脈時(shí)可以用“一指定三關(guān)”法，即以醫(yī)生右手的食指或拇指一指指腹按于患兒寸口部切脈。

正常小兒脈象平和，較成人細(xì)軟而快。年齡越小，脈搏越快。若按成人正常呼吸定息計(jì)算，初生嬰兒一息7-8至，1—3歲6-7至，4-7歲約6至，8-13歲約5至。若因活動(dòng)，啼哭等而使脈搏加快，不可認(rèn)作病態(tài)。

小兒病理脈象分類，一般比成人簡(jiǎn)化。兒科基本脈象，分浮、沉、遲、數(shù)、有力、無(wú)力六種。浮脈主表證，沉脈主里證，遲脈主寒證，數(shù)脈主熱證，有力主實(shí)證，無(wú)力主虛證。6種脈象可以兼見(jiàn)，如浮數(shù)主外感風(fēng)熱，沉遲主陽(yáng)氣虛弱，脈數(shù)有力主實(shí)熱證，脈數(shù)無(wú)力主虛熱證等。當(dāng)然，除以上6種脈象之外，其他脈象在兒科也可見(jiàn)到，如滑脈見(jiàn)于熱盛、痰濕、食滯，洪脈見(jiàn)于氣分熱盛，結(jié)脈見(jiàn)于氣血虧虛或寒凝瘀滯，代脈見(jiàn)于氣血虛衰，弦脈見(jiàn)于驚風(fēng)、腹痛、痰飲積滯等。

二、常用辨證方法

兒科常用辨證方法，自錢(qián)乙提出肝主風(fēng)、心主驚、脾主困、肺主喘、腎主虛的五臟辨證綱領(lǐng)之后，歷代不斷應(yīng)用和發(fā)展。目前，兒科辨證方法應(yīng)用八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、六淫疫癘辨證、氣血痰食辨證等，其中以前三種最為常用。

（一）八綱辨證

表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)八綱辨證，是辨證的總綱。表里是辨別疾病病位的綱領(lǐng)，寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)，虛實(shí)是辨別人體正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的綱領(lǐng)，陰陽(yáng)是辨別疾病性質(zhì)的總綱領(lǐng)。八綱辨證用于所有各類兒科病證之中諸如各種外感熱病和內(nèi)傷雜病的辨證，都可以歸納于八綱范疇。治療大法的選擇，如解表治里、祛寒清熱、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽(yáng)等，都需要在八綱辨證的基礎(chǔ)上確定。

（二）臟腑辨證

臟腑辨證，是運(yùn)用藏象學(xué)說(shuō)的理論，對(duì)患者的病證表現(xiàn)加以歸納，以辨明病變所在臟腑及其性質(zhì)的辨證方法。臟腑辨證以五臟、六腑、奇恒之腑的生理功能、病理特點(diǎn)為臨床分析辨證的依據(jù)。臟腑辨證主要用于內(nèi)傷雜病辨證，也常用于外感病中作為輔助辨證方法。

兒科常用臟腑辨證分類方法：肺與大腸病辨證分風(fēng)寒束肺證、風(fēng)熱犯肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣虛弱證、肺陰虧虛證、大腸濕熱證、大腸虛寒證；脾與胃病辨證分脾氣虛證、脾血虛證、脾陰虛證、脾陽(yáng)虛證、寒濕困脾證、熱盛動(dòng)風(fēng)證、胃虛寒證、胃陰虛證、胃熱熾盛證、食積胃腸證；·肝與膽病辨證分熱盛動(dòng)風(fēng)證、肝膽濕熱證、肝氣郁結(jié)證、肝火上炎證、肝陰虛證、肝血虛證；心與小腸病辨證分心氣虛證、心血虛證、心陰虛證、心陽(yáng)虛證、心火熾盛證、心血瘀阻證、痰迷心竅證、痰火擾心證、小腸虛寒證、小腸實(shí)熱證；腎與膀胱病辨證分腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證、腎精不足證、腎虛水泛證、膀胱濕熱證、膀胱虛寒證等。現(xiàn)代對(duì)腦、髓、骨、脈等奇恒之腑辨證的應(yīng)用也逐漸增多。

（三）衛(wèi)氣營(yíng)血辨證

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，是清代溫病學(xué)家葉天士在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒淪》有關(guān)論述的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出的溫病辨證方法，屬于病機(jī)辨證的范疇。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，易受溫?zé)岵⌒扒忠u，故各種溫病在兒科發(fā)病率高。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證廣泛地適用于多種溫病，是小兒溫病病機(jī)辨證的基本方法。

衛(wèi)分證是溫?zé)岵⌒扒忠u肌表，衛(wèi)氣功能失常所表現(xiàn)的證候。氣分證是溫?zé)岵⌒皟?nèi)傳臟腑，邪實(shí)正盛，正邪劇爭(zhēng)，陽(yáng)熱亢盛的里熱證。營(yíng)分證是溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷的嚴(yán)重階段，病位多涉及心與心包絡(luò)。血分證是溫?zé)岵∮蔂I(yíng)分進(jìn)一步發(fā)展至血分的深重階段。

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