《西溪書屋夜話錄》淺繹(續(xù)完)

《西溪書屋夜話錄》淺繹(續(xù)完)

關鍵詞：滋補腎陰 肝寒肝虛

［原文］一法曰：補母。如水虧肝火盛，清之不應，當益腎水，乃“虛則補其母”之法，如六味地黃丸、大補陰丸之類。亦乙癸同源之義也。

［淺繹］肝為腎之子，因肝木賴腎水以涵養(yǎng)，所謂“乙癸同源”。水虧而肝火盛，常見頭痛眩暈，面紅目赤，舌紅少苔，脈弦細數者，法當補腎水以養(yǎng)肝，即“虛則補其母”?！昂缓?，是無水也”，故水虧火炎之證，清之不應者，須六味地黃丸、大補陰丸之類“壯水之主，以制陽光”。

六味地黃丸為滋補腎陰之代表方。費伯雄謂：“藥只六味，大開大合，洵補方之正鵠?！庇捎趯W派不同，褒貶不一。張山雷指責《醫(yī)方集解》以之治“肝腎不足，真陰虧損，精血枯竭”不妥，果系精血枯竭，方中“苓丹澤瀉，滲利傷陰，豈滋養(yǎng)之正將”?推崇王孟英“補水無泥六味”之說，且援引一貫煎、集靈膏、滋水清肝飲、滋營養(yǎng)液膏、坎離丹等“補水”之劑。山雷之言似過偏激，然所列諸方，確具滋養(yǎng)肝腎之效，可使后學以廣見聞。

陰常不足，陽常有余。真陰既虧之人，相火多旺，呈真陰耗竭，孤陽妄行之勢。此際用“六味補水，水不能驟生，以生脈保金，金不免猶燥”，大補陰丸能驟補真陰，較之六味尤捷。但諸藥稟性苦寒滑膩，食少便溏及停痰伏飲患者忌用。有關資料謂該類方藥，具調整內分泌之功，嘗用治陰虛火旺之慢性腎炎、高血壓、糖尿病、更年期綜合征及甲狀腺機能亢進等多種疾病。

［程氏歌訣］補母六味大補陰。

［原文］一法曰：化肝。景岳治郁怒傷肝，氣逆火動，煩熱脅痛，脹滿動血等癥，用青皮、陳皮、丹皮、山梔、芍藥、澤瀉、貝母，方名化肝煎。是清化肝經之郁火也。

［淺繹］氣有余便是火。肝氣不舒郁而化火，傷陰動血者，旭高取景岳化肝煎，“清化肝經郁火”。景岳謂：“怒氣傷肝，動肝火則火載血上，動肝氣則氣逆上奔，所以皆能嘔血?！睆娬{“若氣因火逆者，惟化肝煎”?！侗静菡份d：貝母“善解肝臟郁愁，亦散胸中逆氣”；芍藥“補血熱之虛，瀉肝火之實”；梔子清肝，“使火從小便泄去”；青皮“疏肝破滯氣”（山雷謂“非峻品”）。僅此已足解肝郁，清化氣火，火降氣行，而“血自清”。至于陳皮“散氣實痰滯”，而性溫燥；澤瀉“性降而利，善耗真陰”。旭高較少使用澤瀉、陳皮，可能因此。筆者認為以清利肝膽濕熱之碧玉散代澤瀉，青芬行氣之鮮橘葉代陳皮，似為穩(wěn)妥。

［程氏歌訣］郁怒傷肝用化肝，氣逆火動生煩熱，青陳丹梔芍澤貝，脅痛脹滿或動血。

肝寒肝虛等證治

《內經》丈夫“七八肝氣衰”，仲景治肝氣上逆之“吳茱萸湯證”及張景岳治寒疝之暖肝煎等，皆屬肝氣肝陽之虛證。古所謂“肝無溫法”、“肝無補法”，雖早已為臨床實踐所否定，然時至民國初期，張山雷氏仍持“治肝病者，亦從未有當用溫補之法者”之說。旭高不泥舊說，能系統(tǒng)提出肝寒肝虛諸證治，誠難能可貴。

旭高論肝氣肝陽虛，與江涵暾之觀點一致。胡玉倫氏謂“秦伯未認為在肝虛證上，只重視血虛，不考慮氣虛，顯然是不全面的”。秦氏又在《論肝病》一文中，明確地把肝虛分為肝陰虛、肝血虛、肝氣虛、肝陽虛，并提出了肝寒證。從而證明溫肝、補肝之說，不僅是學術理論之需要，亦為臨床實踐所證實。

［原文］一法曰：溫肝。如肝有寒，嘔酸上氣，宜溫肝，肉桂、吳萸、蜀椒。如兼中虛胃寒，加人參、干姜，即大建中湯法也。

［淺繹］肝經固多火證，若其人素體陽虛，或久受外寒侵襲，見肝寒侮胃之“嘔酸上氣”、小腹痛、疝瘕等，治宜溫肝。匯合《筆花醫(yī)鏡》脈左關沉遲，小腹痛，疝瘕囊縮之“肝寒”證，較為全面。

陰寒凝聚，非大溫不足以破陰回陽。溫肝法以吳萸“入厥陰散寒邪”，更以氣溫純陽之蜀椒助之。肉桂辛甘大熱，亦治沉寒痼冷之藥，合之為溫散肝寒凝滯之重劑。如中陽衰微，肝寒之氣上逆，見心胸寒痛，嘔不能食，上下攻痛，手足逆冷諸癥，則加人參、干姜，仿大建中湯溫建中陽。

陰氣上逆，胸中大寒之證，喻昌謂“治必大建其中之陽，以驅逐濁陰”，且謂趺陽脾胃之脈，為“厥陰所侵侮，其陰氣橫聚于腹，……陰邪既聚，不溫必不散”。法以“大建中臟之陽，以勝上逆之陰”之大建中湯，正合其治。

旭高有溫肝法治“脾胃陽衰，濁陰僭逆”之腹痛嘔酸；大建中湯加附子、半夏等治中陽素弱之“厥陰寒疝”例，皆取建中陽以驅陰寒?！肮鹬ο卵剩柺t殆”。本法較桂枝更為燥烈，用時必須辨證準確，中病即止。若妄施于陰虛之體，則禍不旋踵。

［程氏歌訣］肝寒溫肝萸椒桂，參姜加入中虛治。

［原文］一法曰：補肝。如制首烏、菟絲子、杞子、棗仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜。

［淺繹］肝陽之旺，乃腎陰之虧，所謂“乙癸同源”。張山雷認為“滋養(yǎng)肝腎真陰，即所以涵藏浮越之虛焰”。旭高該法旨在補養(yǎng)肝腎之陰?！豆P花醫(yī)鏡》載：“肝之虛，腎水不能涵木而血少也，脈左關必弱或空大。其癥為脅痛、為頭眩、為目干、為眉棱眼眶痛、為心悸、為口渴、為煩躁發(fā)熱。”此類病情，不僅水虧，而血亦不足。法中枸杞、制首烏、菟絲子、沙苑蒺藜，皆能滋養(yǎng)肝腎。蓋肝藏血，腎藏精，正合“精血互生”之義。脂麻可“澤血”養(yǎng)肝，棗仁“補斂肝氣”。特別是酸萸肉，張錫純謂其“善補肝”，治肝虛元氣將脫之證極效。諸藥匯合，益精養(yǎng)血，峻補肝腎之陰。如旭高治薛某“肝腎精血衰微”之類中根萌；陳某“先后天俱不足”之幼稚發(fā)育，皆從此法加減而獲效。

［原文］一法曰：鎮(zhèn)肝。如石決明、牡蠣、龍骨、龍齒、青鉛、金箔、代赭石、磁石之類。

［淺繹］肝風鴟張，上冒巔頂，見頭痛眩暈，目脹耳鳴，發(fā)痙神昏，甚至倒仆者，亟宜鎮(zhèn)肝。張山雷氏謂：“肝火上逆，肝風上揚，非鎮(zhèn)不可?！毙窀咧赋?，“風火熾盛，草木諸藥，不能平旋動之威。非用石藥之剽悍滑疾者，不足以勝之”。故取重鎮(zhèn)之介石藥為法。方中青鉛有毒，宜慎用。而石決明、龍骨、龍齒、牡蠣、磁石，皆能潛藏浮陽。金箔更清“有余之木火”，赭石亦“降胃降沖”之品。全方堪稱鎮(zhèn)肝重劑。

肝陽易動之人，多有驚悸怔忡、健忘恍惚等陰血不足之證，而重鎮(zhèn)諸藥究屬治標，宜參伍酸甘厚味，滋填肝腎之陰，方臻完善。如王孟英治相室陰虛患感，過投消散，見“營液重虛，本實欲撥”之險證。治于龍齒、牡蠣、紫石英、龜板、鱉甲等重鎮(zhèn)藥中，更配西洋參、熟地、杞子、阿膠及甘麥大棗等，組成“介類潛陽，重鎮(zhèn)理怯，酸甘化液，厚味滋陰”之復方，服之霍然病已。

旭高用藥極為簡練。如某之內風案，系相火內風，走竄入絡，謂“非清不足以熄火，非鎮(zhèn)不足以定風，然而絡脈空虛，非堵截其空隙之地，又恐風火去而復來。故清火、熄風、填竅三法，必相須為用”。法取風引湯去姜、桂，加磁石、石決明，使合龍牡以鎮(zhèn)肝，更入羚羊角熄風。因其配伍縝密，張山雷贊其為“最是治內風上僭，血沖腦經者第一神劑”。

筆者認為宜參閱張錫純之鎮(zhèn)肝熄風湯、建瓴湯之組方配伍。張聿青以龍、牡、鱉甲、上濂珠等介類藥，合滋水及補脾胃之藥，治胡某“陽氣化風，鼓動不息”之案，集思廣益，領會其用藥思路，確有金針度人之妙。

［原文］一法曰：斂肝。如烏梅、白芍、木瓜。

［淺繹］岳美中教授對“斂肝”見解獨到，茲節(jié)錄于次。謂“斂肝可選用龍骨、酸棗仁、炒白芍、龍齒、烏梅、木瓜。”引用黃宮繡“肝氣既浮……是猶木氣過泄，日久必有強直之害，不治不足以折其勢”之觀點。且謂旭高于黃氏法中去龍骨、棗仁，“簡化為烏梅、白芍、木瓜三味，而張山雷則在王氏的基礎上，去木瓜而代以萸肉”。借張山雷“白芍清肅，而微含攝斂作用，能收納肝脾耗散之氣火，故亦能定肝臟自動之風陽”、“萸肉酸收，溫養(yǎng)肝腎真陰，然酸斂有余，滋填不足，攝納元陰，是其專職，故肝腎陰虛而氣火不藏者，斷推必需之品，柔馴橫逆，效力尤在白芍之上，是以肝膽氣旺，蕩決莫制者無上妙藥”、“烏梅酸收，故能斂肝”諸論。并舉白芍15～30g，佐以藕節(jié)30g，生地12～24g等藥，治咯血之例。還謂“白芍止血，亦斂肝之作用”。特引《內經》“以酸瀉之”之旨，申其“肝以斂為瀉”，對理解斂肝，堪稱畫龍點睛之筆。

無獨有偶，王孟英治某婦妊娠，血久溢于上下，甚至納食即吐，脈滑數有力。謂其“證不屬虛”，經醫(yī)治血止，仍見得食即嘔，口渴心忡，短氣似促等肝橫不柔，“余熱仍從氣分上行”之證。治于參、麥、茹、斛等藥中，加白芍、木瓜，且重用烏梅投之，次日即能吃飯，此亦肝以斂為瀉之例。

［原文］此三法，無論肝氣、肝風、肝火，相其機宜，皆可用之。

［淺繹］此處未能查得相關資料，繹注暫缺。

［程氏歌訣］補肝沙苑首烏絲，杞子棗仁萸肉脂，鎮(zhèn)肝牡決龍骨齒，金箔青鉛代赭磁，斂肝烏梅木瓜芍，三者隨宜皆用之。

［原文］一法曰：補肝陰。地黃、白芍、烏梅。一法曰：補肝陽。肉桂、川椒、蓯蓉。一法曰：補肝血。當歸、川斷、牛膝、川芎。一法曰：補肝氣。天麻、白術、菊花、生姜、細辛、杜仲、羊肝。

［淺繹］肝乃體陰用陽之臟。體屬陰主血，用屬陽主氣。若其人先天稟賦不足，后天失調，或受饑勞斫喪諸損，皆可致陰陽氣血之虛。旭高在“肝無補（溫）法”尚未被完全否定之時，能系統(tǒng)提出補肝之陰陽氣血，誠乃中醫(yī)學術之一大進步。

肝陰虛多兼肝血虛證候，如頭暈、目眩、肢麻，常有舌紅少津，脈細數等癥狀。陰虛者陽易亢，多伴面紅、目赤、耳鳴，情緒易激動諸特點。補肝陰法之地黃、白芍、烏梅，即于斂肝法中，以滋補肝腎之地黃易木瓜，義同“乙癸同源”之理。

已故名中醫(yī)蒲輔周謂：“肝陽虛則筋無力，惡風，善驚悸，囊冷陰濕，饑不欲食”。旭高以肉桂、川椒、蓯蓉補肝陽，即于溫肝法中，以“溫潤潛陽”之蓯蓉易吳萸，變破陰回陽之劑，為溫養(yǎng)肝陽方。

肝血虛以驚悸，頭昏目眩，肢體麻木，經少經閉為主癥。旭高補肝血諸藥，似沿襲潔古《臟腑藥式》之例，筆者對此不敢恭維。當歸固為補血要藥，“其氣最雄”；川芎“疏泄力迅”。二物皆“有陰無陽，有走無守”。因其辛溫助動，于陰血虧虛不能涵陽之證，實為禁劑。且歸、芎配伍，即《醫(yī)宗金鑒·婦科》“逐瘀”之佛手散。而續(xù)斷以“通絡活血”見長，牛膝引藥下行，實非“自有滋補能力”。據山雷之意，可于潔古“補母”所錄之杞子、地黃、阿膠、菟絲之類以充之。

氣主煦之，氣虛者陽亦微。有關資料謂肝氣虛，以疲乏不能耐勞，膽怯，頭身麻木為主癥。王氏補肝氣諸藥，亦擷自《臟腑藥式》，張山雷對其極不滿意。謂杜仲“滋補肝腎”，羊肝“補肝明目”，天麻“養(yǎng)液以熄內風”，白術“以補土勝濕見長”，菊花“清泄肝火”。而細辛、生姜更無補肝氣之功。此潔古援引他臟之例，所選藥物“不能純粹”，因而有“百思不得其解”之嘆。故指出“補氣一門，終是無中生有，不如去之為允”。旭高該法諸藥實源于此，有待斟酌。

如張錫純有重用黃芪24g，配柴胡、川芎、干姜等治“肝氣虛”，與以黃芪佐萸肉“壯旺肝氣”之論。唐宗海以川芎、當歸、吳萸、白術、獨活等“辛甘補肝用”及巴戟之“溫斂肝氣”。筆者認為上述藥物，皆可選之以補肝氣。

［程氏歌訣］補肝氣藥效堪夸，白術天麻與菊花，細辛生姜辛以補，羊肝杜仲用相和，歸芎膝斷補肝血，蓯蓉椒桂補肝陽，肝陰地黃芍烏梅，四法精研詳細審。

結束語

《夜話錄》中治肝30法，以肝氣、肝風、肝火三者為綱，調整臟腑間之生克制化關系，達到平衡協(xié)調之目的?！吨嗅t(yī)各家學說》謂其治標治木，兼顧虛實，瀉子補母，培土制木，以及乘侮沖逆，兼挾諸治，就是為“調整肝木與四臟之間的關系”，周到完備，誠乃論治肝病之津梁。

肝病學說已為廣大學者矚目，如《臨證指南醫(yī)案》以肝風、肝火、木克土名篇。而王孟英、李冠仙、陳良夫、張山雷等先哲皆以擅長調肝著稱。時賢岳美中、程門雪、傅宗翰等亦各有創(chuàng)見。陳家旭謂：“中醫(yī)肝臟具有比西醫(yī)肝臟更為廣泛的作用，它包括神經、內分泌、血液、消化等系統(tǒng)生理病理內容?！鄙蛑俟缡现赋?，臨床所見雜病，以肝病為最多。如高血壓、神經性失眠、精神分裂癥、泌尿系感染、消化性潰瘍、慢性肝炎及婦科月經不調、崩漏、目疾等都與肝經有關，認為“對肝病的治法頗有研究的必要”。張山雷氏謂：“善調其肝，以治百病，胥有事半功倍之效”，實為見道之言。

《夜話錄》乃旭高之學術結晶。程門雪氏贊其“治病方法極為詳備，條條皆是實用之方，非鑿空談玄者比”。由于受歷史條件限制，且屬個人意見，其間亦有不足之處。如岳美中氏謂其治肝不用柴胡，“是治肝病藥法中一大損失”。黃文東氏謂“以后11方，似有可商榷之處”。且體例不清，篇首缺少導讀序例，立法不夠嚴謹，有互串重復之嫌。我們固不應苛求古人，且有謂其為殘卷，學習時宜參《王旭高醫(yī)書全集》，特別是《環(huán)溪草堂醫(yī)案》，仔細領會其調肝用藥規(guī)律及學術風格。希廣大中西醫(yī)工作者，運用現(xiàn)代醫(yī)學理論與技術，研究出新的成果，進一步豐富中醫(yī)肝病學說之內涵。(續(xù)完)

應城市中醫(yī)醫(yī)院(湖北，432400)彭景星 彭慕斌

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