瘀血在《金匱要略》中的詮釋

瘀血在《金匱要略》中的詮釋

摘要：本文論述了《金匱要略》對(duì)瘀血的認(rèn)識(shí)，《金匱》中明確指出“瘀血”的名稱，而對(duì)不同疾病出現(xiàn)瘀血的癥候時(shí)又有不同的名稱，如干血、積、癥、血痹、肝著、黑疸等。瘀血的病因病機(jī)可以用張仲景的三因病癥加以分析：邪氣由外從皮膚而入，壅塞脈道，形成瘀血；邪氣由經(jīng)絡(luò)血脈深入臟腑，瘀血停留結(jié)聚，則為并由內(nèi)起；三為房事、金刃、蟲獸所傷，形成瘀血。瘀血的外在表現(xiàn)有其共同的特征，又有多樣的臨床表現(xiàn)，但瘀血阻滯，氣血不通是其共同的主線?！督饏T》中明確提出血阻成瘀，應(yīng)用下瘀血的方法，其所用活血類方劑可分為：知血活血法、活血化瘀法、破血逐瘀法三類。

《金匱要略》為后漢張仲景所著，譽(yù)為方書之祖、醫(yī)方之經(jīng)，是一部理論與實(shí)踐相結(jié)合的經(jīng)典著作。書中有關(guān)“瘀血”的論述有32處，其中內(nèi)科論“瘀血”15處；外科論“瘀血”1處；婦科論“瘀血”16處。其中在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中比較具體論述了瘀血的脈證治法，其余皆散落在各篇章中?，F(xiàn)將瘀血的名稱、病因病機(jī)、證候及治療等整理如下。

瘀血之名稱

在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中明確指出“瘀血”的名稱。對(duì)不同疾病出現(xiàn)瘀血的癥候時(shí)又有不同的名稱。

干血：見于《血痹虛勞病脈證病治第六》“內(nèi)有干血”、《婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》“此為腹中有干血著于臍下”及《婦女雜病脈證并治第二十二》“內(nèi)有干血，下白物”，由于正氣內(nèi)傷，氣血傷殘，陰液虧耗，“五勞虛極羸瘦，……經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”則“內(nèi)有干血”；產(chǎn)婦，氣血虛衰，血液干涸而“著”于臍下；婦人“經(jīng)水閉不利”，“臟堅(jiān)癖不止”，經(jīng)水閉結(jié)，瘀血內(nèi)阻，阻于胞宮?？梢姟案裳倍即嬖谥帬I耗損或虧虛的前提，“干血”者，血干而成瘀。

積：見于《五臟風(fēng)寒積聚病脈證病治第十一》“積者，臟病也，終不移”，等?！梆觯e血也?！保h·許慎《說文解字》）瘀血只是“積”的一種類型，血瘀結(jié)聚于臟腑脈絡(luò)，根蒂深固，稱為血之“積”，“諸積大法，脈來細(xì)而附骨者，乃積也”。

癥：見于《瘧病脈證并治第四》“此結(jié)為癥瘕”及《婦人妊娠病脈證并治第二十》“婦人宿有癥病”，為腹腔內(nèi)結(jié)聚成塊的一類?。ā吨嗅t(yī)大辭典》），瘀血淤積成塊則為血之“癥”。如瘧邪深入血絡(luò)，假血結(jié)于肋下，聚而成塊，“此結(jié)為癥瘕，名為瘧母”。（《瘧病脈證并治第四》）

血痹：風(fēng)邪搏于血脈，血為之停滯（《血痹虛勞病脈證并治第六》）。

肝著：肝氣不疏，氣滯血瘀，“肝臟氣血郁滯，著而不行，故名肝著”（尤在涇《金匱要略心典》）。

黑疸：黃疸病濕熱之邪內(nèi)陷，血為瘀滯，變?yōu)楹陴?，“酒疸下之，久久為黑疸”（《黃疸病脈證并治第十五》）。

瘀血的病因病機(jī)

張仲景提出的三因病證，瘀血的成因也因此可以從三個(gè)方面加以分析。

“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也。”四肢九竅，內(nèi)有血脈相連，邪氣由外從皮膚而入，壅塞脈道，必引起四肢官竅的病變，影響血液暢通，形成瘀血，如濕熱毒邪由表入血分，血中熱毒隨肝脈上注于目，熱毒積血壅塞于目，故見“目赤如鳩眼”、“目四眥黑”（《百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》）；若表衛(wèi)空疏，腠理不固，感受風(fēng)邪，風(fēng)邪搏于血脈，陽氣痹阻，血行澀滯而不暢，成為“血痹”，“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”（《血痹虛勞病脈證并治第六》）。

“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也?！苯?jīng)絡(luò)內(nèi)連五臟六腑，邪氣由經(jīng)絡(luò)血脈深入臟腑，瘀血停留，或結(jié)聚或成癰，或迫血妄行成便血尿血，則是并由內(nèi)而起。如瘧邪遷延日久，反復(fù)發(fā)作，必致正氣漸衰，病邪深入血絡(luò)，瘀血積于脅下而成瘧母；若飲食不潔，生冷無度，或飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)，引起胃腸氣血津液失常，氣血凝滯，營血瘀結(jié)，濕熱毒邪內(nèi)聚，腸道經(jīng)脈受阻而成腸癰；若熱毒蘊(yùn)于肺之脈絡(luò)，聚結(jié)不散，營衛(wèi)氣血受其阻遏，則氣聚血壅，“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”；若濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，下注膀胱，阻于尿路，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，水血相交，血不循經(jīng)，則小便不利，尿道澀痛，小腹急結(jié)，甚至尿中帶血等等。

“三者，房事、金刃、蟲獸所傷?！蔽鍎谒鶄?，時(shí)日既久，正氣內(nèi)傷，臟腑功能受損，氣血?dú)垈?，營衛(wèi)不和，內(nèi)外合邪，以致經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，使得血行瘀滯，乃致成瘀，停留于體內(nèi)，成為“干血”；若金屬外傷，血脈斷裂，經(jīng)絡(luò)阻斷，氣血阻滯，血不循經(jīng)，陰血外流。

瘀血之病證

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中對(duì)瘀血的脈證作了比較具體描述。血瘀阻滯，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)痞塞不暢，在上焦見“病人胸滿”，在中焦見“腹不滿，其人言我滿”，瘀血不去，新血不生，血不能濡養(yǎng)諸竅，“唇痿舌青”，瘀血內(nèi)阻，津液不行，無以上承，故見“但欲漱水不欲咽”。而且瘀血郁熱，“病者如熱狀”，上擾神明，則“煩滿”，再加郁熱灼陰，更見“口干燥而竭”。但因?yàn)轲鲅牟∫虿C(jī)不同也表現(xiàn)出不同的癥狀，如瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不暢出現(xiàn)“身體不仁”；肌體嚴(yán)重失養(yǎng)，可見“肌膚甲錯(cuò)”、“虛極羸瘦”；瘀血阻塞脈道，血不能正常循環(huán)，血不歸經(jīng)，則見尿血、便血；血瘀成積塊，則外證可見有物突出等等?？傊?，瘀血的外在表現(xiàn)有其共同的特征，同時(shí)又有著各種多樣的臨床表現(xiàn)，但瘀血阻滯，氣血不通是其共同的主線。

瘀血之治療

《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中明確提出血液內(nèi)阻成瘀，應(yīng)當(dāng)用下瘀血的方法，“是瘀血也，當(dāng)下之”，“下”應(yīng)為“祛”解，用藥物攻除積滯（《簡明中醫(yī)字典》），“下之”即祛除瘀血?！督饏T要略》記載了許多治療血瘀證行之有效的方劑，從治療程度上分析20多張活血類方劑，可分為和血活血法、活血化瘀法，破血逐瘀法三類。此三類在功效上逐次遞增，可針對(duì)不同的病情采用相應(yīng)的治法。

和血活血 常用于血瘀輕證?！昂汀闭?，調(diào)和之意，調(diào)和氣血，血脈暢通?！堆蕴搫诓∶}證并治第六》指出：“宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈。”“脈和”不一定使用明確的活血之藥，針對(duì)瘀血的成因，解除發(fā)生機(jī)制，血脈即能通暢。黃芪桂枝五物湯治療血痹，溫陽行痹，益氣和血，陽氣流暢，風(fēng)邪不容留，血脈隨而暢通，痹證得除。小柴胡湯疏利少陽之樞，治療熱入血室；另外少用活血之藥，起到佐使之功，也即達(dá)到血液流通之效者。如治療肝著，氣血瘀滯較輕，“其人常欲蹈其胸上”，以旋復(fù)花為君，通肝絡(luò)行氣機(jī)，佐以少許新絳，即達(dá)氣行血行，陽通瘀化的目的。另外如當(dāng)歸芍藥散、枳實(shí)芍藥散亦歸于此類。

活血化瘀 常用于血瘀證明顯者。血行不暢，停滯成瘀，淤阻成實(shí)。若瘀滯得化，則血行流暢。以活血化瘀藥為主藥，化解瘀積，通利血脈。常用藥物有蒲黃、亂發(fā)、硝石、王不留行、紅藍(lán)花、川芎等。如蒲灰散治療血瘀小便不利，以蒲黃為君，活血消瘀；滑石利水引經(jīng)，共奏化瘀利竅之效。王不留行散治療金瘡病，以王不留行、桑東南根白皮等利絡(luò)脈、行血脈、活血散瘀，恢復(fù)肌膚脈道之?dāng)嗔褤p傷，使得營衛(wèi)通行，金瘡可愈。另外如硝石礬石散、豬膏發(fā)煎、紅藍(lán)花酒、溫經(jīng)湯等都屬于這一類。

破血逐瘀 常用于血瘀的重證。瘀血結(jié)聚，病重深固，當(dāng)破血逐瘀。常用的藥物有大黃、桃仁、丹皮、赤硝、(庶+蟲)蟲、虻蟲、水蛭等。若邪毒血瘀，正氣未傷，應(yīng)截?cái)嗥淞鳎χ鞴ブ?。如大黃牡丹湯治療腸癰，熱毒內(nèi)聚，營血瘀結(jié)腸道，經(jīng)脈循行受阻，大黃宣通壅滯，蕩滌實(shí)熱；桃仁、牡丹涼血逐瘀，芒硝、冬瓜仁軟堅(jiān)消癰排膿，共奏蕩熱解毒、排膿逐瘀攻下之功。此外又有下瘀血湯、桂枝茯苓丸、土瓜根散、抵當(dāng)湯、大黃甘遂湯等。若正氣虧耗，氣血不足導(dǎo)致瘀血，或血瘀日久耗傷正氣，破血逐瘀的同時(shí)應(yīng)兼顧正邪虛實(shí)，必須標(biāo)本兼治。如大黃(庶+蟲)蟲丸治療虛勞瘀血（“干血”），“五勞虛極羸瘦，……緩中補(bǔ)虛”，以逐瘀為主，大黃、(庶+蟲)蟲、桃仁、水蛭、虻蟲等破血通經(jīng)，活血行血，佐以白蜜、地黃等補(bǔ)養(yǎng)之劑。鱉甲煎丸亦屬此類。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣東，510405） 繆曉路

惠州市中醫(yī)院（廣東，516001） 朱穎文

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