辯證論治是中醫(yī)的精髓

辯證論治是中醫(yī)的精髓

重用附子救心衰

筆者開始學(xué)習(xí)中醫(yī)時(shí)，將中醫(yī)大學(xué)的課本知識(shí)裝了一肚子，但在臨證時(shí)往往療效不高，后來拜了幾位老中醫(yī)為師，承襲了他們的經(jīng)驗(yàn)，才在臨床中逐漸得心應(yīng)手。就中醫(yī)治療急危重癥來說吧，過去我避之惟恐不及，后來拜了老中醫(yī)李可為師，隨師看病抄方，見他重用附子，屢起沉疴。過去我在10多年臨床中因附子是“霸道藥”從不敢用，經(jīng)李師言傳身教，逐漸學(xué)會(huì)了附子的應(yīng)用。特別是對(duì)李師自創(chuàng)的“破格救心湯”，體會(huì)尤深，今舉例說明之。

2000年10月6日，我在臨汾旺安醫(yī)院應(yīng)診時(shí)適逢因風(fēng)心病、腎衰竭而住院的一位65歲男性患者，心室擴(kuò)大，于下午六時(shí)突然不能說話，以手指心臟比劃，示意此處極端痛苦，不能平臥，呼吸難以接續(xù)，面色晦暗，口唇、指甲青紫，手冷過肘，足冷過膝，汗出如油，舌紅光無苔，脈浮虛大而數(shù)（260次/分），血壓已測(cè)不出，氣息奄奄，我速將李師“破格救心湯”予之。因病勢(shì)危急，用開水武火急煎，隨煎隨喂。八時(shí)許，病勢(shì)未轉(zhuǎn)。第二劑時(shí)附子加重用量，稍穩(wěn)定。十一時(shí)又服第三劑，附子又加量，病勢(shì)開始趨緩，至次日清晨六時(shí)，已不喘，口唇指甲青紫已退，四肢轉(zhuǎn)溫，已能坐起說話，脈亦變緩（90次/分），血壓160/70毫米汞柱，終于轉(zhuǎn)危為安，又以補(bǔ)益氣血之藥調(diào)理一周后出院。

我之所以敢用重劑附子救此危垂之癥，完全是由于李師言傳身教的結(jié)果?！捌聘窬刃臏笔抢顜熎綍r(shí)治療急危重癥的常用方，他說此方脫胎于《傷寒論》四逆湯類方和張錫純氏來復(fù)湯。李師一生致力于急危重癥的研究，根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，心衰垂危病人不僅陽絕而且陰也暴脫，《傷寒論》的四逆湯類方雖補(bǔ)陽而救脫不足，張錫純氏來復(fù)湯雖救脫而補(bǔ)陽不足，兩方合為一方，不僅可以互補(bǔ)，尤其是破格重用附子、山萸肉后發(fā)生了質(zhì)變，更加入活磁石、生龍牡粉吸納上下，維系陰陽；麝香開竅醒神，開中有補(bǔ)，如此方可挽垂絕之陽、救暴脫之陰。方中關(guān)鍵是附子非重用不足以奏功，伍以大量炙甘草，一以監(jiān)制附子之毒使之不至于僨事；一以甘草甘緩之性使姜附逗留于中則溫暖之力綿長(zhǎng)而擴(kuò)達(dá)于外，使回陽之力持久。組方嚴(yán)謹(jǐn)周全，至穩(wěn)至當(dāng)，可放膽使用，李師特別強(qiáng)調(diào)“附子為強(qiáng)心主將，其毒性正是起死回生藥效之所在”。平時(shí)隨李師侍診，聆聽他的教誨，常有“與君一席話，勝讀十年書”之感。

麻黃湯治腦血管病

2000年秋，一位37歲農(nóng)婦患原發(fā)性高血壓18年，由于暴怒引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，昏迷48小時(shí)，醒后暴盲。診見寒戰(zhàn)、咳逆無汗，查顱內(nèi)血腫、水腫，雙眼底出血、水腫。眼科名家陳達(dá)夫先生目疾六經(jīng)辨證大法有云：凡目疾，無外癥而暴盲，為寒邪直中少陰，玄府（毛孔）閉塞所致，當(dāng)用麻黃附子細(xì)辛湯溫腎散寒。附子溫少陰之里；麻黃開太陽之表，即是啟玄府之閉；細(xì)辛直入少陰，托邪外透。李師見此婦稟賦素壯，癥見寒戰(zhàn)無汗，純屬表實(shí)，與少陰無涉，遂徑與麻黃湯一劑令服。次日診之，夜得暢汗，小便特多，8小時(shí)約達(dá)3000毫升，頭脹痛得罷，目珠脹痛亦止，目赤亦退，血壓竟然復(fù)常，已可看到模糊人影。又以通竅活血湯沖服水蛭末12克，調(diào)理一段，終于復(fù)明，左、右眼視力分別為1.2、0.8，病愈3年后隨訪，血壓一直穩(wěn)定。

麻黃、桂枝升壓，現(xiàn)代藥理已成定論，近百年來已列為腦血管類病用藥禁區(qū)，這幾乎成了每個(gè)中醫(yī)的常識(shí)。而李師卻用麻黃湯治愈不可逆轉(zhuǎn)的高血壓，豈非怪事？其實(shí)不怪，李師之所以成功治愈此病，就是因?yàn)樗词芪麽t(yī)藥理的束縛，而是用中醫(yī)理論去分析本案病機(jī)。即由于寒襲太陽之表，玄府閉塞，寒邪郁勃于內(nèi)，氣機(jī)逆亂上沖。邪無出路，遂致攻腦、攻目。邪之來路即邪之出路，故用麻黃湯發(fā)汗，隨著汗出，表閉一開，邪從外散，肺氣得宣，水道得通，小便得利，郁結(jié)于大腦及眼底之瘀血、水腫亦隨之而去，腦壓迅速復(fù)常。此案若不按中醫(yī)的思路去治，豈能奏效？

我受李師治療此案的啟發(fā)，在治療頸椎病、腰椎病的對(duì)癥方中，加入麻黃一藥，取得了滿意的臨床療效。由此聯(lián)想到古人用以麻黃為主的“古今錄驗(yàn)大小續(xù)命湯”治療中風(fēng)，臨床應(yīng)用13個(gè)世紀(jì)，實(shí)有至理，而現(xiàn)代人久已罕用，實(shí)是不知中醫(yī)汗法可以消除溢血、充血之水腫。人本一體，表里同氣，表氣閉塞則里氣逆亂，表氣通則里氣和。中藥有雙向調(diào)節(jié)作用，是通過調(diào)燮整體氣機(jī)而治療局部疾病。汗法之奧妙，并不單在一個(gè)“汗”字，麻黃可以通利九竅，宣通臟腑之氣。若按照現(xiàn)代中藥化學(xué)分析來使用中藥，豈不是與中醫(yī)的病理病機(jī)南轅北轍？

辨證論治是精髓

再舉一例。記得筆者曾跟隨另一位中醫(yī)臨床大家黃杰熙侍診。黃師最善于用尋常之品，起重疾，卻頑疴，就診者塞門壅戶。我見他每天接診之前，總要念幾遍：“觀其脈證，知犯何逆，隨證立方?！眴査@是為什么，他說這是仲景治病的十二字真言，每天念幾遍，主要是提高警惕，怕診病時(shí)偏離中醫(yī)軌道而犯錯(cuò)誤。這和李可老師的治病觀念不謀而合。李師亦常告誡我，臨證之際，不但不要固執(zhí)于西醫(yī)的病名，有時(shí)連中醫(yī)的病名也不必深究，據(jù)四診八綱以識(shí)主證，析證候以明病機(jī)，按病機(jī)立法、遣方、用藥，如此雖不能盡愈諸疾，庶幾見病知源，少犯錯(cuò)誤。中醫(yī)講的是“有是證用是藥”，我想，我們只有真正掌握了辨證論治這個(gè)精髓，才能一通百通。不管疾病有千種萬種，疾病譜如何變化，我們都會(huì)“成竹在胸”，以不變應(yīng)萬變，乃至破解世界醫(yī)學(xué)難題。如此才在真正意義上實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)的傳承，使創(chuàng)新不致于成為一句空話。

中醫(yī)什么叫辨證論治?

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法。
證，是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)，因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)。
“辨證”就是把四診（望診、聞診、問診、切診）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證。論治，又稱為“施治”，即根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方法。通過辨證論治的效果可以檢驗(yàn)辨證論治的正確與否。辨證論治的過程，就是認(rèn)識(shí)疾病和解決疾病的過程。辨證和論治，是診治疾病過程中相互聯(lián)系不可分割的兩個(gè)方面，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的體現(xiàn)，是理法方藥在臨床上的具體運(yùn)用，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床的基本原則。
中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)和治療疾病，既辨病又辨證，但主要不是著眼于“病”的異同，而是將重點(diǎn)放在“證”的區(qū)別上，通過辨證而進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病。例如，感冒是一種疾病，臨床可見惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等癥狀，但由于引發(fā)疾病的原因和機(jī)體反應(yīng)性有所不同，又表現(xiàn)為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、暑濕感冒等不同的證型。只有辨清了感冒屬于何種證型，才能正確選擇不同的治療原則，分別采用辛溫解表、辛涼解表或清暑祛濕解表等治療方法給予適當(dāng)?shù)闹委煛１孀C與那種對(duì)于頭痛給予止痛藥、對(duì)于發(fā)熱給予退燒藥、僅針對(duì)某一癥狀采取具體對(duì)策的對(duì)癥治療完全不同，也根本不同于用同樣的方藥治療所有患同一疾病的患者的單純辨病治療。
中醫(yī)認(rèn)為，同一疾病在不同的發(fā)展階段，可以出現(xiàn)不同的證型；而不同的疾病在其發(fā)展過程中又可能出現(xiàn)同樣的證型。因此在治療疾病時(shí)就可以分別采取“同病異治”或“異病同治”的原則?！巴‘愔巍奔磳?duì)同一疾病不同階段出現(xiàn)的不同證型，采用不同的治法。例如，麻疹初期，疹未出透時(shí)，應(yīng)當(dāng)用發(fā)表透疹的治療方法；麻疹中期通常肺熱明顯，治療則須清解肺熱；而至麻疹后期，多有余熱未盡，傷及肺陰胃陰，此時(shí)治療則應(yīng)以養(yǎng)陰清熱為主?！爱惒⊥巍笔侵覆煌募膊≡诎l(fā)展過程中出現(xiàn)性質(zhì)相同的證型，因而可以采用同樣的治療方法。比如，心律失常與閉經(jīng)是兩種完全不同的疾病，但均可出現(xiàn)血瘀的證型，治療都可用血府逐瘀湯進(jìn)行活血化瘀。這種針對(duì)疾病發(fā)展過程中不同質(zhì)的矛盾用不同的方法去解決的原則，正是辨證論治實(shí)質(zhì)的體現(xiàn)。

辨證論治的理解

辨證論治指中醫(yī)指根據(jù)病人的發(fā)病原因、癥狀、脈象等、結(jié)合中醫(yī)理論、全面分析、作出判斷、進(jìn)行治療。也稱作辨證施治。

所謂辯證，也就是綜合各種癥狀與表現(xiàn)，并尋找、發(fā)現(xiàn)、判斷病因。其中的“證”，是一系列癥狀的統(tǒng)稱。

中醫(yī)的辯證方式，最基礎(chǔ)的就是“八綱辨證”，也就是“表里、陰陽、寒熱、虛實(shí)”八種。

中醫(yī)支撐其辨證論治的方法，也是四種：望聞問切，也就被稱之為“四診法”。

當(dāng)然，后世歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上完善并總結(jié)出的“六經(jīng)辨證”、“衛(wèi)氣營(yíng)血辯證”、“臟腑辨證”等等，其實(shí)都是建立在八綱之基礎(chǔ)上的。

中醫(yī)的精髓是什么？

中醫(yī)藥學(xué)的理論體系是和西醫(yī)認(rèn)識(shí)方法完全不同的理論體系。它重視預(yù)防和疾病的傳變，“上工治未病”及“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”等觀點(diǎn)，便是其精華的重要體現(xiàn)。而其調(diào)節(jié)方法又是臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。
中醫(yī)的整體觀念、辨證論治是順應(yīng)人體自控系統(tǒng)原理的基本方法

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