新氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)范圍擴(kuò)大(請問各位)

新氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)范圍擴(kuò)大

到為止，氟喹諾酮類藥物已發(fā)展到第四代，被稱為新氟喹諾酮類藥物。近年，新氟喹諾酮類藥廣泛應(yīng)用于臨床，但是，隨著臨床應(yīng)用范圍擴(kuò)大，類氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)相繼出現(xiàn)。有的品種甚至因其可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)而停止使用或者限制使用，應(yīng)引起人們對此類藥物的警覺。

涉及多器官和組織

在臨床應(yīng)用中，研究人員發(fā)現(xiàn)，新氟喹諾酮類藥物的藥品不良反應(yīng)可在人體的多系統(tǒng)、器官和組織中表現(xiàn)出來。

皮膚

據(jù)統(tǒng)計(jì)，氟喹諾酮類藥物導(dǎo)致的過敏反應(yīng)最為常見，占報(bào)告數(shù)的25.85%，過敏反應(yīng)中又以皮疹和蕁麻疹居多，占過敏反應(yīng)報(bào)告總數(shù)的19.42%。

光毒性是人們對氟喹諾酮類藥物最為關(guān)注的不良反應(yīng)之一。輕度光毒性主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫、脫屑及色素過度沉著，嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)疼痛性大皰。停藥后，大部分在幾周內(nèi)癥狀消失，恢復(fù)正常。

新氟喹諾酮類藥物引起的皮膚的不良反應(yīng)呈劑量相關(guān)性，與病人年齡無關(guān)，主要是因其母核的8位氟原子取代而引起的，如氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星的結(jié)構(gòu)中8位均由氟取代，所以通常有很高的光毒性。

消化系統(tǒng)

氟喹諾酮類藥物導(dǎo)致的消化系統(tǒng)反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、結(jié)腸炎、消化道出血等。據(jù)報(bào)道，6%~10%的病人應(yīng)用加替沙星和莫西沙星會發(fā)生惡心，這一發(fā)生率與格雷沙星和曲伐沙星相似；吉米沙星與左氧氟沙星惡心的副反應(yīng)輕微，但嘔吐、腹瀉的發(fā)生率在1%~5%。

循環(huán)系統(tǒng)

氟喹諾酮類藥物導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)主要表現(xiàn)為心慌、胸悶、全身乏力、心率加快、心音強(qiáng)弱不等、室上性心動過速等。所有的氟喹諾酮類藥物均有潛在的QTc間期延長作用，嚴(yán)重程度不同，輕至無癥狀的、無臨床意義的QTc延長，重至發(fā)展為尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

格帕沙星與7例心臟猝死及數(shù)例尖端扭轉(zhuǎn)性室速可能有關(guān)，已從市場撤除；研究顯示，880例服用司氟沙星的患者QTc間期從基線平均延長3%；一項(xiàng)監(jiān)測75000例服用司氟沙星的患者的研究表明，有7例發(fā)生嚴(yán)重心血管系統(tǒng)反應(yīng)。

肝臟

氟喹諾酮藥物的肝毒性發(fā)生率不高，但有些較嚴(yán)重，如曲伐沙星的肝毒性有時甚至可致命，這限制了它的應(yīng)用；應(yīng)用司氟沙星和格林沙星的病人有2%~16%出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高；克林沙星因其肝毒性所造成嚴(yán)重的后果，已停止研制。

神經(jīng)系統(tǒng)

新氟喹諾酮類藥物治療期間出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)比較普遍，通常認(rèn)為這與藥物性質(zhì)、使用計(jì)量、體內(nèi)陽離子濃度有關(guān)。

此類藥物所引起的輕微神經(jīng)毒性包括頭痛、頭暈、疲勞、失眠、視覺異常、坐立不安和噩夢等。嚴(yán)重的神經(jīng)毒性反應(yīng)則可表現(xiàn)為神經(jīng)疾病反應(yīng)，如幻覺、抑郁和驚覺。據(jù)報(bào)道，接受加替沙星、吉米沙星及莫西沙星治療的病人，頭暈的發(fā)生率相似，均在1%~5%；一項(xiàng)入選了6000余人的曲伐沙星臨床試驗(yàn)表明，有11%的暈，因此病人在治療期間不能開車和操縱機(jī)器。此外，曲伐沙星還有神經(jīng)興奮作用，故有潛在的致病性或神經(jīng)心理疾病傾向的病人應(yīng)避免使用。

軟骨及肌腱

動物實(shí)驗(yàn)表明，氟喹諾酮類藥物對所有幼齡動物均有潛在的關(guān)節(jié)軟骨毒性，而對成齡動物的關(guān)節(jié)軟骨毒性作用則不明顯。由于在動物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)使用臨床治療計(jì)量可導(dǎo)致幼齡動物出現(xiàn)軟骨損傷，因此嚴(yán)格規(guī)定喹諾酮類藥物兒科禁用并且該類藥物可分泌到母乳中，應(yīng)避免在孕婦及哺乳婦女中使用。

法國的研究資料顯示，培氟沙星是引起肌腱炎最常見的氟喹諾酮類藥物。一項(xiàng)針對400例病例的分析發(fā)現(xiàn)，在以氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星和培氟沙星治療的病人中，均伴有肌腱炎或肌腱損傷，其中數(shù)病人是60歲以上的老年人，肌腱損傷的出現(xiàn)從開始治療到癥狀發(fā)作大約在1~150天左右。

嚴(yán)格配伍合理應(yīng)用

新喹諾酮類藥物的聯(lián)用與禁忌也較多，只有充分認(rèn)識其利與弊，嚴(yán)格掌握適用范圍，科學(xué)配伍，合理應(yīng)用，才能發(fā)揮其應(yīng)有療效。

氟喹諾酮類藥物與丙磺舒同服能提高血藥濃度及延長半衰期；與β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素聯(lián)用有協(xié)同作用，對腸、革蘭氏陽性菌及部分綠膿作用增強(qiáng)；與亞胺硫霉素和丁胺卡那霉素聯(lián)用，對綠膿作用增強(qiáng)；與克林霉素聯(lián)用，對鏈球菌，葡萄球菌有協(xié)同作用，對革蘭氏陽性細(xì)菌的作用增強(qiáng)。而與利福平合用使喹諾酮類藥物抗菌活性降低，甚至消失；與茶堿合用可使茶堿血藥濃度升高，而出現(xiàn)茶堿的中毒反應(yīng)；與抗膽堿藥、堿性藥、H2受體阻滯劑配伍，致使喹諾酮類藥物吸收不完全或形成結(jié)晶等；與萬古霉素合用可導(dǎo)致腎毒性增加，出現(xiàn)腎小管上皮損害、蛋白尿等中毒癥狀；與氯霉素、紅霉素合用，可導(dǎo)致效用降低，同時對肝腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)會進(jìn)一步加重；與阿霉素，呋喃妥因合用會增加毒性，且對腎功能不全者損害大。

請問各位

不用擔(dān)心拉。有情人終成眷屬。你女朋友那么年輕。沒事的。我看了一下那資料，傳染性一般，解除不要過于親密。藥物還是化療治療要看程度。至于是時間的問題。希望你們一起度過這段時間。不要放棄她啊。~
以上
浸潤型肺結(jié)核：多見外源性繼發(fā)型肺結(jié)核，即反復(fù)結(jié)核菌感染后所引起。少數(shù)是體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌，在機(jī)體抵抗力下降時進(jìn)行繁殖，而發(fā)為內(nèi)源性結(jié)核，也有由原發(fā)病灶形成者。此型多見于成年人，病灶多在鎖骨上下，呈片狀或絮狀，邊界模糊，病灶可呈干酪樣壞死灶，引發(fā)較重的毒性癥狀，而成干酪性（結(jié)核性）肺炎，壞死灶被纖維包裹后形成結(jié)核球。經(jīng)過適當(dāng)治療的病灶，炎癥吸收消散，遺留小干酪灶，鈣化后殘留小結(jié)節(jié)病灶，呈現(xiàn)纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有空洞者，也可經(jīng)治療吸收縮小或閉合，有不閉合者，也無存活的病菌，稱為“空洞開放愈合”。
原發(fā)感染經(jīng)血行播散（隱蔽形成菌血癥）而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當(dāng)人體免疫力降低時，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)合開始有機(jī)會繁殖，形成以滲出與細(xì)胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤型肺結(jié)核（ 內(nèi)源性感染）。原發(fā)病灶亦可能直接進(jìn)展成浸潤型肺結(jié)核。

此外，與排菌肺結(jié)核患者密切接觸，反復(fù)經(jīng)呼吸道感染，亦可因再感染而法身浸潤型肺結(jié)核（外源性感染），但較少見，也不致發(fā)生菌血癥。浸潤型和多未成年患者，起病緩慢，早期及病灶較小者，往往無明顯癥狀及體征，常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應(yīng)性而定。病灶部位多在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當(dāng)人體處于過敏狀態(tài)，且有大量結(jié)合菌進(jìn)入肺部時，病灶干酪樣壞死、液化，進(jìn)而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時，常呈急性進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重毒性癥狀，臨床上稱為干酪樣（或結(jié)核性）肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物難以排出，凝成球形病灶，稱“結(jié)核球”。
治療方案
抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對控制結(jié)核病起決定作用，合理化療可使病灶內(nèi)細(xì)菌消滅，最終達(dá)到痊愈。休息與營養(yǎng)療法僅起輔助作用。
一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療）

（一）化療原則
化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化療是指對活動性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；適量是指根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量；規(guī)律即患者必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；全程乃指患者必須按照方案鎖定的療程堅(jiān)持治滿療程，短期化療通常為6－9個月。一般而言，初治患者安全上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98％，復(fù)發(fā)率低于2％。

活動性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病人無活動表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核病毒性癥狀，亦不必化療。

1、早期：聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥
活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意。

實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106－1010。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105－106個結(jié)核菌中可有1個菌因?yàn)榛蛲蛔兌鴮Ξ悷熾禄蜴溍顾啬退?。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結(jié)核菌中僅1個，同時耐3種藥的菌則更少?？梢娙鐔我挥靡环N藥物治療，雖可消滅大部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯(lián)用兩種或兩以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。耐藥劑量要適當(dāng)。藥量不足，組織藥物難以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。結(jié)核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖（B、C菌群），因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。

2、藥物與結(jié)核菌
血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外運(yùn)能達(dá)到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入巨噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。

早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時異煙肼的作用最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細(xì)菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），均對利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（B菌群），有助于減少日后復(fù)發(fā)。
（二）化療方法
1、“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療
過程常規(guī)采用12－18個月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療效過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6－9個月療法（短程化療）與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有高強(qiáng)殺菌（對A菌群）及滅菌（對B、C菌群）效果。

2、間歇用藥、兩階段用藥
實(shí)驗(yàn)表明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后，常延緩數(shù)天生長。因此，有規(guī)律地每周用藥3次（間歇用藥），能達(dá)到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1－3個月內(nèi)，每天用藥（強(qiáng)化階段），以后每周3次間歇用藥（鞏固階段），其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大；但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加。

3、督導(dǎo)用藥
抗結(jié)核用藥至少半年，偶需長達(dá)一年半，患者常難以堅(jiān)持。醫(yī)護(hù)人員按時督促用藥，加強(qiáng)訪視，取得患者合作尤為必要。強(qiáng)化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便著，提高患者堅(jiān)持藥率及完成全程。

（三）抗結(jié)核藥物
理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用，毒性低，不良反應(yīng)少，價廉，使用方便，藥源充足。經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度，并能滲入吞噬細(xì)胞、腹膜或腦級液內(nèi)，療效迅速而持久。

1、異煙肼（H）
殺菌力強(qiáng)、可以口服、不良反應(yīng)少、價廉等優(yōu)點(diǎn)。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核算（DNA）的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞扇的合成?？诜?，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。常用劑量為成人每日300mg（或每日4－8mg/kg），一次口服；小兒每日5－10mg/kg（每日不超過300mg）。結(jié)核性腦膜炎及急性粟性型結(jié)核時劑量可適當(dāng)增加（加大劑量時有可能并發(fā)周圍神經(jīng)炎，可用維生素B6每日300mg預(yù)防；但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時，無必要家用維生素B6），待急性毒性癥狀緩解后可恢復(fù)常規(guī)劑量。異煙肼在體內(nèi)通過乙?；瘻缁?，乙?；俣瘸Ｓ袀€體差異，快速乙?；哐帩舛容^低，有認(rèn)為間歇用藥時須增加劑量。

本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（興奮或抑制）、肝臟損害（血清病氨酸氨基轉(zhuǎn)移霉升高）等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達(dá)70％。

2、利福平(R)
為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA合成。利福平對細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450－600mg。本藥不良反應(yīng)輕微，處消化道不適、流感癥候群外，偶爾有關(guān)短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁在人體內(nèi)半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福復(fù)霉素（利福布?。δ承┮褜ζ渌菇Y(jié)核藥物失效的菌株（如鳥復(fù)合分枝桿菌）的作用較利福平強(qiáng)。

3、鏈霉素(S)
為了廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減退者可用0.5－0.75g），間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。
鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾，嚴(yán)重者應(yīng)及時停藥，腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用。其他過敏反應(yīng)有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過敏性休克較少見。單獨(dú)用藥易產(chǎn)生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結(jié)核作用，但效果均不及鏈霉素，不良反應(yīng)相仿。

4、吡嗪酰胺(Z)
能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)，、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。

5、乙胺丁醇(E)
對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)合藥物聯(lián)用時，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適。劑量過大時可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)等，一旦停藥多能恢復(fù)。
6、對氨基水楊酸鈉(P)
為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸（PABA）競爭，影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8－12g，每2－3次口服。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，亦可每日12g加于5％－10％葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月后仍改為口服。

（四）化療方案
視病情輕重、有無痰菌和細(xì)菌耐藥情況，以及經(jīng)濟(jì)狀況、藥源供應(yīng)等，選擇化療方案。無論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。
1、初治方案
未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰結(jié)核菌陽性（涂陽），病情較重，有傳染性；也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。
初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）組合為基礎(chǔ)的6個月短成化療方案。痰菌常很快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。

（1）前2個月強(qiáng)化期用鏈霉素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4個月繼續(xù)用4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S（E）HRZ/4HR表示。
（2）亦可在鞏固期隔日用藥（即每日用藥3次），以2S（E）HRZ/4H3R3。（右下角數(shù)字為每周用藥次數(shù)）。
（3）亦可全程間歇用藥，以2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示。
（4）強(qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉（或乙胺丁醇），鞏固期用2種藥10個月，以2HSP（E）/10HP（E）表示。
（5）強(qiáng)化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示。
以上（1）、（2）、（3）為短程化療方案，（4）、（5）為“標(biāo)準(zhǔn)方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。

初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ/ZH2R2；②3H2R2Z2/2H2R2（全程隔日應(yīng)用）；③1SH/11HP（或E）。
對初治患者，國際防癆及肺病聯(lián)合會推薦的適用于國家防癆的化學(xué)方案，可供制定治療方案時參考。
2、復(fù)治方案
初治化療不合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)用敏感藥物。藥物敏感試驗(yàn)有助于選擇用藥，但費(fèi)時較久、費(fèi)用較大。臨床上多根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過藥物（可能其致病仍對之敏感），另訂方案，聯(lián)合二種或二種以上敏感藥物。
復(fù)治病例，一般可用以下方案：
（1）2S（E）HRZ/2HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。
（2）初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素（K）、丙硫異煙胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp），應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，療程以6－12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結(jié)核作用，對常用藥物已產(chǎn)生耐藥的病例，可將其加入聯(lián)用方案。若痰菌轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均為停藥指征。
（五）病情判斷與療效考核、治療失敗
1、病情與療效考核
按病變的活動程度已如前述可分為進(jìn)展期、吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。一般吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期為病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)展期為惡化。其判斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、X線表現(xiàn)及排菌情況綜合分析。

（1）臨床癥狀：注意觀察有無午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身乏力、體重下降等結(jié)核惡化癥狀及其程度變化。此類癥狀減輕或消失提示病情好轉(zhuǎn)；若癥狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化；此外，咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀的變化亦可作為參考。

（2）X線檢查：是判斷病情不可缺少的指標(biāo)，亦是監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，對無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定病灶位置、范圍，性質(zhì)，又可前后對照觀察動態(tài)變成。云絮狀浸潤性病變吸收、消散、范圍縮??；或轉(zhuǎn)為密度增高、邊界清楚的增殖性病變?nèi)缋w維化、鈣化；原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉(zhuǎn)或痊愈。反之，由增殖性病變轉(zhuǎn)為滲出性病變，為浸潤性病變范圍擴(kuò)大，發(fā)生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現(xiàn)干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現(xiàn)。

（3）痰菌：肺結(jié)核患者痰內(nèi)排菌與否是判斷病情程度及考核療效的重要指標(biāo)。且痰菌檢查特異性高，較少受認(rèn)為因素干擾。若痰菌持續(xù)陽性，則為開放性肺結(jié)核，提示病變活動程度高，且為結(jié)核病的社會傳染源，對周圍人群構(gòu)成威脅。經(jīng)治療后反復(fù)檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)合菌量減少或陰轉(zhuǎn)，表明為好轉(zhuǎn)期；如每月至少查痰1次，連續(xù)6個月均陰性，則表明進(jìn)出穩(wěn)定期。此后若再次出現(xiàn)排菌，為病變惡化的表現(xiàn)。血沉加速提示病變活躍、惡化；但活動性肺結(jié)核并非均有血沉增速，而病變好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定期患者的血沉幾乎均正常。
2、治療失敗
療程結(jié)束時痰菌未能陰轉(zhuǎn)，或在療程中轉(zhuǎn)陽，X線心室病灶未吸收、穩(wěn)定，而進(jìn)一步惡化，說明治療失敗，形成所謂難治性肺結(jié)核。究其產(chǎn)生原因，除感染耐藥結(jié)核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者得化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)難以堅(jiān)持治療、機(jī)體免疫力低下（HIV感染者），體制極差等因素有關(guān)。

耐藥結(jié)核?。―R－TB）特別是耐多藥結(jié)核?。∕DR－TB）的流行嚴(yán)重，正在使抗結(jié)核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國際防癆肺病聯(lián)合會開始了抗結(jié)合藥物耐藥性檢測選求規(guī)劃，歷時3年的工作結(jié)果顯示，代表全世界20％人口的五大洲中35個國家的檢測發(fā)現(xiàn)雙耐HR的MRD－TB占2％－14％，大多數(shù)屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯(lián)合方案治療等認(rèn)為因素造成的繼發(fā)性多耐藥。在結(jié)核病控制工作薄弱的國家，原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發(fā)生耐多藥結(jié)核病后，其所使用的化療費(fèi)用價貴、效差，不良反應(yīng)嚴(yán)重，治療費(fèi)用可為新涂陽肺結(jié)核患者的100倍。堅(jiān)持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機(jī)體免疫功能等，有助于防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生。

為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制定，患者應(yīng)在督導(dǎo)下堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、全程聯(lián)用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或確已證實(shí)細(xì)菌已產(chǎn)生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應(yīng)包括兩種以上敏感藥物。
二、對癥治療
（一）毒性癥狀
結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1－2周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理干酪樣肺炎、急性米粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。亦可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，家用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15－20mg，分3－4次口服），以減輕炎癥及過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕后，潑尼松劑量遞減，至6－8周停藥。糖皮質(zhì)激素?zé)o抑菌作用，而能抑制機(jī)體免疫力，單獨(dú)使用時有可能促使結(jié)核病變擴(kuò)散。糖皮質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此，應(yīng)在有的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。

（二）咯血
若僅痰中帶血或小量咯血，以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜，常用藥物有噴托維林、土根散、可待引、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制反射及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、名血機(jī)制障礙、自身免疫性疾病等。
中等或大量咯血時應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部分置冰袋，并配血備用。取側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)的積血咳出。垂體后葉素10U加于20－30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入（15－20分鐘），然后以10－40U于5％葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴維持治療。垂體黑葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈及毛細(xì)血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過快可引起惡心、遍意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。

若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素2－4mg＋4℃生理鹽水10－20ml局部滴入。或用支氣管放置Fogarty氣囊導(dǎo)管（外徑1mm，充氣0.5－5.0ml）堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖支鏡灌洗止血治療，必要時應(yīng)做好搶救的充分準(zhǔn)備。反復(fù)大咯血用上述方法無效，對側(cè)肺無活動性病變，肺功能儲備尚可，又無明顯禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術(shù)。

咯血窒息是咯血致死的主要原因，需嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救，咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢，采取頭低較高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

三、手術(shù)治療
外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可做肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉－胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

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