常用中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生與護(hù)理對策(中藥注射液為何被“黑”？)

常用中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生與護(hù)理對策

黃雙英　楊郁英

(浙江省中醫(yī)學(xué)院附屬浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006)

關(guān)鍵詞：中藥注射劑；不良反應(yīng)；護(hù)理對策

中圖分類號：R47　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B　文章編號：1009-8399（2005）03－0041－02

中藥注射劑廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了較好的療效，但有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng)的也逐漸增多。文獻(xiàn)報道1975～2001年國內(nèi)可能發(fā)生不良反應(yīng)的中藥注射劑有51種，計2600例，較常發(fā)生的有雙黃連、蝮蛇抗栓酶、清開靈、葛根素、穿琥寧注射液和（復(fù)方）丹參等。中藥注射液常見不良反應(yīng)有過敏及中毒反應(yīng)，輕者給患者帶來痛苦，重者會造成生命危險?，F(xiàn)就中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策。報道如下。

1、中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因

1.1　藥物中含毒性較大的成分　中藥注射劑中含有某些毒性較大成分時，可引起毒副作用、后遺效應(yīng)和繼發(fā)反應(yīng)等，如馬兜鈴酸會造成腎小管壞死。

1.2　藥物中的抗原成分與患者個體差異　蝮蛇抗栓酶，清開靈注射液中含有的毒素蛋白、水牛角、鹿茸精等異性蛋白具有抗原性，容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。由于個體差異，尤其是過敏體質(zhì)患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率更高，且往往較嚴(yán)重。有時遇到含過敏物質(zhì)的中藥就會發(fā)生過敏反應(yīng)，如清開靈注射液、雙黃連注射液和丹參注射液等，注射后出現(xiàn)毒副作用也時有臨床報道。

1.3　中藥注射劑的質(zhì)量問題　中藥注射劑內(nèi)在質(zhì)量的不穩(wěn)定導(dǎo)致療效不穩(wěn)定并影響安全性；藥材質(zhì)量的不穩(wěn)定、基礎(chǔ)的雜質(zhì)未去除干凈、注射劑中微粒的多少及溶解性、穩(wěn)定性等對療效及不良反應(yīng)的發(fā)生有直接影響。

1.4　中藥注射劑劑量與濃度　超量使用是造成中藥注射液引起藥源性疾病的原因之一，中藥注射劑往往按藥材量100%～300%制成，隨意加大劑量可能造成不良結(jié)果，有報道高濃度丹參液致心動過緩及低血壓性休克。

1.5　使用過程中的因素

1.5.1　誤用　如柴胡注射液為肌內(nèi)注射藥品，而在使用時有些人未能注意給藥途徑，盲目認(rèn)為注射液均可以靜脈給藥，造成不良后果。

1.5.2　藥物相互作用　多種藥物并用可能因藥物間發(fā)生反應(yīng)而使不良反應(yīng)發(fā)生率增高。一種中藥注射劑常由多種成分組成，其中某些成分容易受酸堿度變化的影響而出現(xiàn)溶解度下降或產(chǎn)生聚合物出現(xiàn)沉淀，導(dǎo)致中藥注射劑中的主要成分含量降低影響療效，甚至可能由于與其它藥物配伍時相互間發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生有害物質(zhì)而造成不良反應(yīng)的發(fā)生，如雙黃蓮與氨基苷類抗生素、慶大霉素等按常規(guī)劑量配伍立即產(chǎn)生沉淀；柴胡和板藍(lán)根注射液混合肌內(nèi)注射引起過敏反應(yīng)，因此應(yīng)避免此類配伍。

1.5.3　加藥方法　加藥方法不當(dāng)也可造成藥物之間發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生有害物質(zhì)或沉淀，引起藥源性疾病。文獻(xiàn)報道對川芎嗪與維生素Ｃ在不同加藥方式下的微粒進(jìn)行實(shí)驗，結(jié)果表明川芎嗪與維生素Ｃ分別加入5%葡萄糖注射液中微粒數(shù)不于兩藥用同一針筒混合加入5%葡萄糖注射液，因此配液是一個重要的環(huán)節(jié)，應(yīng)予重視。

2、護(hù)理對策

2.1　嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑　護(hù)士在處理醫(yī)囑時，要仔細(xì)復(fù)審，有疑問時要及時向醫(yī)生提出，對不合理用藥提出意見，用藥時要嚴(yán)格按醫(yī)囑的用藥途徑、用法、用量和時間給藥。用藥時嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，如果出現(xiàn)混濁、沉淀、變色和漏氣等質(zhì)量問題不得使用。

2.2　注意配制及輸液的方法　尤其是粉針劑應(yīng)注意藥物充分溶解后再加入輸液中，對多種藥物聯(lián)合使用時，注意配伍禁忌，在配制藥物時，即使是加入同一瓶鹽水中，不同的藥物應(yīng)使用不同的注射器；多瓶中藥注射劑同時應(yīng)用時，在輸液過程中，注意間隔；配液過程中應(yīng)避免因操作不當(dāng)造成污染。

2.3　嚴(yán)格控制滴速　在給患者用藥前，特別是對第1次用藥者，一定要再次詢問過敏史。注意控制滴注速度，尤其是一些有擴(kuò)血管作用的藥物，如燈盞細(xì)辛等，對輸液速度的要求更加嚴(yán)格。

2.4　注意觀察病情和用藥反應(yīng)　在用藥過程中發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。病情觀察應(yīng)有連續(xù)性和整體的觀念，中藥注射劑的不良反應(yīng)有快速反應(yīng)也有遲發(fā)反應(yīng)，要嚴(yán)格地進(jìn)行全程監(jiān)測觀察，詢問患者的用藥史和不良反應(yīng)史，如曾有不良反應(yīng)發(fā)生的患者，更應(yīng)加強(qiáng)觀察。本院1例使用葛根素靜脈滴注的患者，在首次使用時曾有腰痛的現(xiàn)象，再次住院使用后又出現(xiàn)類似的癥狀，隨后出現(xiàn)了嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，應(yīng)引以為鑒。

2.5　心理護(hù)理　做好患者的心理護(hù)理，尤其在出現(xiàn)不良反應(yīng)時，患者總是特別緊張，護(hù)士在此時應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，并提供心理支持，緩解患者的緊張情緒，更好地配合治療。

2.6　業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)　加強(qiáng)對護(hù)理人員有關(guān)藥物不良反應(yīng)的相關(guān)知識及搶救處理知識的培訓(xùn)。臨床藥劑部門定期給護(hù)理人員開展相關(guān)的講座，尤其是在新藥、新劑型藥物投入臨床使用時，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)資料，并做好解釋、說明等工作，注意觀察用藥后的反應(yīng)并記錄，護(hù)理部加強(qiáng)對搶救應(yīng)急能力的培訓(xùn)。

2.7　建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)　由藥劑人員、臨床科室的醫(yī)護(hù)人員共同組成的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，對出現(xiàn)過配伍反應(yīng)或不良反應(yīng)的藥物，醫(yī)務(wù)人員填寫藥物不良反應(yīng)報告表，及時報告藥劑部門，積累臨床用藥的經(jīng)驗，以防再次發(fā)生同類事件。

3、小結(jié)

護(hù)理人員通過了解中藥注射劑出現(xiàn)不良反應(yīng)的因素，采取積極而有效的預(yù)防措施，可以減少中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者用藥的安全性。

來源:上海護(hù)理/上海市護(hù)理學(xué)會·—雙月刊·—ISSN1009-8399·—2005-v5，第3期，總第21期，P41-42

中藥注射液為何被“黑”？

近年來，中藥注射液一直飽受爭議，甚至屢屢被“黑”，其使用范圍也受到限制。根據(jù)2017版國家基本醫(yī)保藥品目錄，限制基層使用的中藥注射液品種從2009年的6個增加到26個，且只能在二甲以上醫(yī)院使用。事實(shí)上，能否進(jìn)入醫(yī)保目錄，決定著一個藥品在市場上的生死。如果不進(jìn)入醫(yī)保目錄，必然遭遇毀滅性打擊。

中藥注射液受限，是因為其安全性受到質(zhì)疑。那么，中藥注射液果真不安全嗎？2015年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)顯示，在發(fā)生不良反應(yīng)的藥品中，化學(xué)藥占81.2%、中藥占17.3%。與西藥相比，中藥注射液的不良反應(yīng)率并不高。從用藥原則來說，能口服不肌注、能肌注不輸液，因為靜脈注射風(fēng)險最高，中藥注射液也不例外。但是，中藥注射液在臨床上起效迅速，如果醫(yī)生合理使用，病人獲益大于風(fēng)險。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析顯示，基層成為中藥注射液安全風(fēng)險高發(fā)區(qū)，主要原因在于不合理使用。在中藥注射液發(fā)生的不良反應(yīng)中，合并用藥超四成。這意味著，發(fā)生不良反應(yīng)，并非單純是中藥注射液的問題。再加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治設(shè)備、設(shè)施較有限，醫(yī)護(hù)人員救治經(jīng)驗和能力相對缺乏，影響搶救效果及預(yù)后。因此，中藥注射液的安全性問題主要是使用不當(dāng)，而不完全是藥物本身的毛病。

中藥注射液與抗生素不同，不需要嚴(yán)格限制醫(yī)生使用。中藥注射液本質(zhì)上還是中藥，只是給藥途徑不同，旨在提高人體免疫力，讓防御的盾更堅固，完全不必根據(jù)醫(yī)院和醫(yī)生的級別來限制使用。防范中藥注射液的安全風(fēng)險，宜疏不宜堵，不應(yīng)限制基層使用，否則就會因噎廢食。培訓(xùn)基層醫(yī)生規(guī)范使用，才是降低安全風(fēng)險的正確途徑。

解決基層看病難、看病貴，中藥注射液的優(yōu)勢不可替代。從歷史數(shù)據(jù)看，中藥注射劑60%—70%在基層醫(yī)院使用，基層是“主戰(zhàn)場”。如果限制中藥注射液在基層使用，有違國家基本藥物制度。例如，在被限制使用的26個中藥注射劑中，有7個為國家基本藥物?！秶一舅幬锬夸浌芾磙k法》規(guī)定，“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物?！币郧彘_靈注射液為例，該藥在非典時期立下大功，臨床上不可或缺，是國家戰(zhàn)略儲備藥品，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用。通過行政手段強(qiáng)制限定藥品使用報銷范圍，違背了國家基本藥物制度的初衷，這是典型的部門政策“打架”，遭殃的是基層老百姓。如果老百姓用不上藥，不得不重新回到大醫(yī)院，既不利于分級診療，也加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保部門是醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的“大管家”，限制使用中藥注射液，最合理的解釋是控費(fèi)。實(shí)際上，基層使用中藥注射液不是漲費(fèi)，而是降費(fèi)。不少中藥注射液品種中標(biāo)價日均費(fèi)用不超過5元，屬于國家低價藥標(biāo)準(zhǔn)。從控費(fèi)的角度講，中藥注射液不應(yīng)是限制使用品種，而應(yīng)是鼓勵使用品種。

中醫(yī)藥是我國具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源，蘊(yùn)含著巨大的創(chuàng)新潛能。比起傳統(tǒng)的丸散膏丹，中藥注射液只有70多年歷史，卻成為臨床上用量最多的中藥品種，堪稱源自中國本土的“重磅炸彈”。期待有關(guān)部門為中藥注射液正名松綁，讓這個具有創(chuàng)新基因的傳統(tǒng)藥物長高長大，為健康中國再立新功。

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