慢性肝炎、肝硬化的辨證論治
作者/鄧鐵濤
西醫(yī)對本病的認識是：肝炎病毒進入人體后即在肝細胞內(nèi)復(fù)制，繼而釋出病毒顆粒，在潛伏期和急性期引起病毒血癥，并導(dǎo)致機體的一系列免疫反應(yīng)。
甲型肝炎病毒可直接引起肝細胞損傷、炎癥和壞死，在恢復(fù)期常被機體免疫反應(yīng)所清除，無慢性經(jīng)過或病毒攜帶狀態(tài)。
各型肝炎的基本肝臟病變特征為彌漫性肝細胞變性、壞死、再生、炎癥細胞浸潤和間質(zhì)增生。急性肝炎時，肝細胞壞死呈局灶性；慢遷肝炎病變與急性肝炎相似，但程度較輕；慢活肝炎病變則較急性肝炎為重，可形成橋狀壞死，并可發(fā)展為肝硬化。
有人囿于西醫(yī)的病理認識，辨證時多著眼于肝，治療亦以調(diào)肝為主，或清肝熱，或清肝利濕，或舒肝解郁，或養(yǎng)肝陰，總不離乎肝臟。
但從生理上看，則大不相同。西醫(yī)所論肝臟，屬消化系統(tǒng)，主要參與大代謝，是人體中最大的營養(yǎng)加工廠。而從中醫(yī)角度來看，這種消化、吸收的生理功能除與肝（肝主疏泄而助脾之健運）有關(guān)之外，更主要是屬于脾的功能（脾主運化）。
再從臨床上來看，慢性肝炎患者大都表現(xiàn)為倦怠乏力、食欲不振、肢體困重、惡心嘔吐、腹脹便溏等一系列脾虛不運之癥，亦有脅痛、脅部不適、頭暈失眠等肝郁的癥狀。因此，本病病位不單在于肝，更重要在于脾，從臟腑辨證而論，應(yīng)屬肝脾同病而以脾病為主之證。
本病的病因病機：若患者濕熱邪氣外襲內(nèi)蘊于脾胃與肝膽，則發(fā)為急性肝炎；若患者脾氣本虛，或邪郁日久傷脾氣，或肝郁日久橫逆乘脾，或于治療急性肝炎的過程中寒涼清利太過傷及中陽，均可導(dǎo)致脾氣虛虧，而轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;"/>此時矛盾的主要方面已由邪實（濕與熱）轉(zhuǎn)化為脾虛（正虛），故此慢勝肝炎之本乃為脾虛。
在疾病發(fā)展過程中，由于脾虛不運，可致濕濁內(nèi)生，濕郁日久則可化熱；或氣血運行失暢，而致瘀血內(nèi)留；或氣血生化之源不足，陽損及陰，而致肝陰不足；或脾虛及腎，而致脾腎兩虛。
臨床上則可出現(xiàn)各種相應(yīng)的兼夾證候，但脾氣虛這一基本證候，始終作為共性而在絕大多數(shù)的慢性肝炎患者身上表現(xiàn)出來。
從論治的角度來看，根據(jù)《難經(jīng)·七十七難》：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣?！睆堉倬百澇纱苏f，于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》中說：“大治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。”
根據(jù)這一寶貴的理論，治肝炎應(yīng)注意“實脾”，故提出健脾補氣，扶土抑木以治療慢性肝炎的總原則。
筆者在“實脾”這一思想指導(dǎo)下，積累了一些經(jīng)驗，擬一方名“慢肝六味飲”，方藥配伍如下：黨參（或太子參）15~30g，云茯苓15g，白術(shù)12~15g，甘草5g，川萆薢10g，黃皮樹葉15~30g。
本方取四君子湯補脾氣健運脾陽以“實脾”，用黃皮樹葉以疏肝解毒行氣化濁，川萆薢入肝胃兩經(jīng)升清而降濁。
本方適于單純脾氣虛型的慢性肝炎患者。臨床證候為面色淡白，少氣自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，脅部不適感，腹脹便溏，舌淡嫩，或舌體胖有齒印，苔白或兼濁，脈虛弱。若患者同時有其他兼夾證候出現(xiàn)時，則可根據(jù)辨證所得，采取適當(dāng)?shù)募嬷畏?，在上方的基礎(chǔ)上加減用藥，其加減法為：
兼濕濁上泛，并見脘悶，惡心嘔吐，舌苔厚濁，脈緩滑者，加法夏10g、砂仁3g以和胃降濁。
若濕濁中阻，以身肢困重，腹脹便溏明顯者，加苡仁15g、白蔻仁6g以通陽除濕。
兼肝氣郁結(jié)，并見脅痛較明顯，易急躁，頭暈，頭痛，脈兼弦者，加素馨花10g、郁金10g以舒肝解郁。
兼肝陰不足，并見頭目眩暈，失眠多夢，舌邊尖紅，苔少，脈弦細弱稍數(shù)者，加桑寄生30g（或桑葚15g），旱蓮草12g，女貞子（或五味子）12g，以太子參20g易黨參，去川萆薢，以養(yǎng)肝陰。
兼腎陰虛，并見面白唇紅，頭暈，睡眠不佳，口干咽燥，腰膝酸痛，舌質(zhì)紅嫩，苔薄白或苔少，脈細數(shù)而弱者，加首烏30g，山萸肉12g，熟地20g，桑寄生30g，旱蓮草12g，以太子參18g易黨參，淮山藥12g易白術(shù)。
兼腎陽虛，并見面色青白或晦黯，精神不振，腰腿酸痛，四肢欠溫，脈兼遲或稍沉者，加杜仲15g，巴戟12g，肉桂2g（焗服），楮實子10g，以溫補腎陽。
兼血瘀阻絡(luò)，并見面色黛黑或唇色紫黯，脅痛明顯，脅下癥塊（肝大、質(zhì)較硬易捫及），舌質(zhì)紫黯，或有瘀點，脈弦緩或澀者，加丹參15g，茜根12g，桃仁10g，鱉蟲（又稱土鱉）10g，以活血祛瘀。
兼濕郁化熱，并見有口苦，小便黃濁，或輕度黃染，或低熱，舌嫩紅，苔黃白厚濁，脈虛數(shù)者，加金錢草25g，田基黃（或雞骨草）25g，土茵陳25g，以太子參18g易黨參，以清利濕熱。
上述治法，總的原則不離健脾，組方的核心是四君子湯加川萆薢、黃皮樹葉。這是筆者通過長期的臨證、科研，摸索到脾虛是慢性肝炎的共性而確立的。隨證加減則按辨證論治之原則處理。
至于慢性肝炎之肝臟腫大而稍硬者，按中醫(yī)理論應(yīng)屬于癥塊（或稱積塊），多因氣滯血瘀內(nèi)結(jié)所致，宜用祛瘀藥物治療。
20世紀(jì)50年代參與慢性肝炎之研究，該研究組不管臨床分型如何，在治療162例中，治方均配有丹參、桃仁、?蟲，或鱉甲、龜板、牡蠣之類祛瘀及軟堅藥。
但近十多年來筆者通過對脾胃學(xué)說及祛瘀療法的深入研究，認為血瘀的形成，除氣滯、熱迫之外，還有一個重要原因是氣虛（心或肺或脾氣虛）。
其機理是氣虛→推動無力→氣血運行遲滯→血瘀。而慢性肝炎患者單有肝大，肝質(zhì)尚柔軟或不易捫及，且無其他血瘀表現(xiàn)時，脾氣虛是矛盾的主要方面，只有補氣健脾促使脾功能的恢復(fù)，腫大的肝臟才會隨病情的好轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。此時不宜過早使用祛瘀藥物，因祛瘀藥物多有傷氣、破氣作用，若囿于肝腫大而過早使用反不利于治療。
只有當(dāng)肝質(zhì)較硬易于捫及，或并見有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀點、脈澀等，揭示矛盾主要方面已轉(zhuǎn)為血瘀時，才可加入祛瘀藥。但“氣為血帥”，此是仍需在補氣運脾的基礎(chǔ)上使用祛瘀藥。
肝硬化，應(yīng)屬中醫(yī)之“積聚”“癥瘕”范疇，肝硬化腹水則屬“臌脹”之范疇。肝硬化的早期診斷，西醫(yī)的診斷手段、生化檢查以及B型超聲波、CT及X線等檢查值得借鑒，給中醫(yī)藥的治療提供有利條件。
當(dāng)然，論治離不開辨證，辨證仍要靠中醫(yī)之四診。通過幾十年的摸索，我發(fā)現(xiàn)舌底靜脈充盈曲張常與X線檢查之食道靜脈曲張相吻合，并對早期肝硬化逐步擬出一條有效方——軟肝煎。
方藥為：太子參30g，白術(shù)15g，云苓15g，川萆薢10g，楮實子12g，菟絲子12g，鱉甲（先煎）30g，土鱉蟲（研末沖服）3g，丹參18g，甘草6g。此方對肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾養(yǎng)肝腎為主，軟堅化瘀為輔。
軟肝煎與慢肝六味飲乃姊妹方，均取義于“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之旨。六味飲治慢性肝炎，健脾為主配黃皮樹葉以疏肝解毒行氣化濁。早期肝硬化，病久傷及肝腎，故以楮實、菟絲子、鱉甲以養(yǎng)肝腎，病已及血分，故用土鱉、丹參以祛瘀活血。
此方辨證加減耐心久服，一則以阻慢其硬化進程，再則冀其軟化。治療效果與病之淺深成正比。
因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療最為重要。當(dāng)然，患者的精神因素對于此病影響甚大，精神負擔(dān)過重者雖淺尤深，做病人的思想工作，是不可缺少的心理治療。此病治療必須徹底，不能但見癥狀改善或肝功能正常便行停藥。必須繼續(xù)服藥半年至一年以鞏固療效。另外，堅持太極拳之類的柔軟運動，注意飲食營養(yǎng)及節(jié)減房事是十分重要的。
肝炎所致之早期肝硬化，轉(zhuǎn)氨酶高者，加黃皮樹葉30g；
酒精中毒所致之肝硬化，加葛花10~15g；
肝陰不足，舌紅苔少者加旱蓮草、女貞子各10g，石斛15g，更兼剝苔者加龜板30g；
牙齦出血或皮下有出血點者加仙鶴草30g或紫珠草30g；
有黃疸者，加田基黃15~30g。
化驗檢查，白蛋白低，或AG比值倒置，西醫(yī)多采取滴注白蛋白治療，直接補充白蛋白，似較先進，但我認為直接給予，不如間接使之內(nèi)生為佳。
除辨證論治能幫助內(nèi)生之外，我體會用鱉或龜約斤許加淮山30g、苡米15g燉服，每周1次或10天1次，對白蛋白的提高有較好的作用，注意不要食滯使可。
肝硬化晚期出現(xiàn)腹水，癥見腹脹大而四肢消瘦，飲食不振，怠倦乏力，面色蒼黃少華，甚或黧黑而無華，舌胖嫩有齒印或舌邊有瘀斑瘀點，脈虛細或澀。四肢消瘦、飲食不振、怠倦乏力，是一派脾虛之象，而腹大青筋，舌有瘀斑瘀點，或二便欠通則屬實證。多數(shù)病例單靠補脾疏肝益腎，無奈腹水何。腹脹病人飲食減少，更兼運化失職，越食少，營養(yǎng)越不足，腹越脹，如此悲性循環(huán)，實者愈實而虛者更虛，治療原則必先攻逐，寓補于攻，俟其腹水漸退，然后再予攻補兼施，辨證論治。
攻水之法，多源于仲景的十棗湯而各有擅用，總不離甘遂、芫花、大戟、黑白丑之類。我喜用甘草制甘遂，其法為用等量之甘草煎濃汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜，去甘草汁，將甘遂曬干為細末，每服1~2g。
可先從1g開始，用腸溶膠囊裝吞，于清晨用米粥送服。服后1天之內(nèi)瀉下數(shù)次至十?dāng)?shù)次，甚者可瀉水幾千毫升。翌日即用健脾益氣之劑，或獨參湯補之，但有些病人，服參湯或補益之劑，又再瀉水，這又寓攻于補了。過一二日服調(diào)補之劑便不再瀉，可能過些時候腹水又起，又再用甘遂攻之，攻后又加辨證論治，有得愈者。
有人認為今天由于腹水機的應(yīng)用，可把腹水抽出脫水除鈉再把蛋白輸回病人。故腹水的治療，已可不必再用下法。我則認為不然，肝硬化腹水，肝硬化是因，腹水是果，若只靠機械去除腹水，病將不治。而中藥攻逐，能夠治愈，必有其現(xiàn)在尚未知之的機理，故腹水機與攻逐之劑未可同目而語也。
我用甘草水浸甘遂，此方實從民間來。廣州市原工人醫(yī)院治一肝硬化腹水之患者，無法治療，勸其出院，半年后主管醫(yī)生路遇病者，健康如常人，十分驚訝。
問知乃服專治臌脹之老太婆的藥，散水瀉水而愈。我院張景述老師多方尋訪，從其就近之藥店得知其專買甘草與甘遂而得之。當(dāng)然，逐水不一定都能徹底治愈，但能有愈者則其機理不止于去腹水那么簡單了。
西藥利尿劑種類不少，速尿等利尿之作用甚強，為什么對于肝硬化腹水患者取不到理想的效果呢？我認為治腹水而只知利尿，不但無益反而有害。因為利尿多傷陰，一再損害肝腎之陰，容易引發(fā)肝昏迷或大出血。土壅木郁，攻逐運化，攻補兼施，肝陰不傷，脾得健運，腹水不再起，則以健脾補肝腎，稍加活血之品，可望帶病延年，少數(shù)或可治愈。
攻逐之法，會不會引起大出血，根據(jù)近十多年來的文獻報道及個人之經(jīng)驗，不會引起大出血，因逐水減輕門靜脈高壓。肝硬化腹水患者往往舌下靜脈曲張，經(jīng)瀉水以后，舌下靜脈曲張之程度往往減輕，足以為證。
中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院，亦曾研究治療肝硬化腹水，我向他們請教，他們也主張攻逐法治腹水，治療100多例，未見因攻逐而大出血者。他們喜用黑白丑末調(diào)粥服以攻逐腹水。當(dāng)然，攻逐治腹水只是比較常用之法，若體質(zhì)過虛，強用攻伐必死。
我曾治1例肝吸蟲性肝硬化腹水患者，病已重危，家人已為其準(zhǔn)備后事。診其面色蒼白無華，氣逆痰多，說話有氣無力，納呆，腹大如鼓，靜脈怒張，肝區(qū)疼痛夜甚，四肢消瘦，足背微腫，唇淡舌嫩苔白厚，脈細弱。此脾虛不運，水濕停留所致，人虛至此，不宜攻逐，治療以健脾為主，兼予養(yǎng)肝驅(qū)蟲。
處方：①方：高麗參9g，陳皮1.5g（燉服），以健運脾陽；②方：太子參12g，云苓9g，白術(shù)12g，首烏15g，菟絲子12g，丹參12g，楮實子9g，谷芽24g，蕪荑9g，雷丸12g，甘草5g。兩方同日先后服，第二天精神轉(zhuǎn)佳，尿量增多，能起床少坐。照此治則加減用藥，20劑后腹水消失，能步行來診。數(shù)月后能騎自行車從順德到廣州?？梢娊∵\脾胃以化濕亦是治肝腹水之一法也?？晒ゲ豢晒ピ谟诒孀C。
肝硬化腹水并發(fā)上消化道出血時，宜急用止血法，可用白及粉、三七粉各3g頓服，日4次，或用云南白藥每日8g分服。
若出血過猛，采用西醫(yī)之三腔二囊管壓迫法，或手術(shù)結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈等處理為宜。
并發(fā)肝昏迷宜用安宮牛黃丸，半粒開水溶化點舌；半粒灌服或鼻飼，再隨證治之。
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