柴胡桂枝湯的方證要點

導讀：今年的經(jīng)方論壇上，劉渡舟老的學生陳明老師講了一個故事：在一次劉老的門診上，來了一位腎炎水腫的患者，劉老問跟診的四位同學，你說給他開什么方？第一位同學說真武湯，劉老搖搖頭；第二位同學說苓桂術(shù)甘湯，劉老又搖搖頭；第三位同學說五苓散，劉老仍然默不作聲。陳明老師是第四位同學，他說，我本來想說真武湯，可是看起來不對，我就不說話。結(jié)果劉老說，這個患者有肩背疼痛，用柴胡桂枝湯。

柴胡桂枝湯

【組成】桂枝一兩半(去皮)　黃芩一兩半　人參一兩半　甘草一兩（炙）　半夏二合半（洗）　芍藥一兩半　大棗六枚（擘）　生姜一兩半（切）　柴胡四兩

【方歌】柴胡桂枝兩方合，善治太少兩經(jīng)疴，心下支結(jié)關(guān)節(jié)痛，初期肝硬亦能和。

【功用】和解少陽，發(fā)散太陽。

【主治】太陽少陽合病。

【方解】本證為太陽表證未解，進而邪犯少陽，實為太陽少陽并病，治宜太少兩解之法。故以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表；小柴胡湯和解少陽，通達表里。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床凡見太、少合病之證，皆可應(yīng)用。傷寒六七日，一般為表證解除之期，如不解，則有傳變之勢。今發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，知太陽證未罷，風寒猶留連于表；微嘔與心下支結(jié)并見，是邪犯少陽，膽熱犯胃，經(jīng)氣不利。

【方證要點】

1.太陽少陽合病證：以發(fā)熱惡寒、汗出、腹痛、頭疼身痛、惡心納呆、心煩、胸脅苦滿為辨證要點。主要癥狀為：腹痛，往來寒熱，胸脅滿悶，默默不欲飲食，喜嘔，煩躁易怒，口苦，咽干，目眩，汗出惡風，頭痛或者頭暈，鼻鳴，鼻塞流清涕；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮弦。

2.常用于肩背疼痛、耳后神經(jīng)痛、肩周炎、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性遷延性肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃或十二指腸潰瘍、慢性胃炎、腸易激綜合征、體虛感冒、冠心病、心絞痛、心律失常、更年期綜合征、過敏性鼻炎、神經(jīng)衰弱、腦缺血、癲癇等屬于太陽未解、邪犯少陽者。

3.體質(zhì)要求：患者多數(shù)營養(yǎng)狀況一般或偏于瘦弱，部分患者情志不暢或者煩躁、失眠，有些會有周期性發(fā)作的規(guī)律。

4.江蘇省兒科名醫(yī)王益謙老先生認為：一切外感熱病寒熱稽留不退，或發(fā)熱4至5天，先是日晡惡寒，漸漸發(fā)熱，有時發(fā)熱至39℃左右，待天明方熱退，有輕微口渴，舌苔白或薄黃，脈浮，或弦，有時胸悶者，皆可用本方進行治療。尤其是開始發(fā)熱即靜點抗生素激素，熱退后再反復發(fā)熱者，必用此方。

【類似方證鑒別】

1.柴胡桂枝湯與小柴胡湯：都可以治療寒熱往來、胸脅苦滿、惡心嘔吐。柴胡桂枝湯證兼有發(fā)熱惡寒、肢節(jié)疼痛等太陽病證；而小柴胡湯證只有少陽病證。

2.柴胡桂枝湯與桂枝湯：都可以治療發(fā)熱惡寒、肢節(jié)疼痛。柴胡桂枝湯證兼有胸脅苦滿、惡心嘔吐等少陽病證；而桂枝湯證只有太陽表虛證。

【原文】

1.傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）

2.治心腹卒中痛者。（《金匱要略》第十篇附方）

【醫(yī)案舉例】

1.小兒低燒咳嗽案（黎崇裕醫(yī)案）

林某，女，11個月大，2012年10月6日就診，其家長代述：低燒3天，偶爾有點兒咳嗽，昨晚開始胃納不佳，不喜歡喝水，今晨體溫37.3℃，昨日有兩次大便，大便正常。背部摸之潮潤，精神不佳，脈浮數(shù)，指紋浮紅限于風關(guān)。

柴胡6g，黃芩2g，太子參3g，姜半夏5g，紅棗3枚，炙甘草3g，桂枝3g，白芍3g，干姜3g，五味子3g，神曲6g。3劑。

2012年10月27日回訪，前藥2劑后諸癥愈。

2.胸痛案（黎崇裕醫(yī)案）

王某，男，36歲，2014年4月18日就診，主訴：胸悶胸痛兩周?？滔拢盒误w中等，大肚腩，面色暗黃，前醫(yī)用附子出現(xiàn)手足顫動等中毒癥狀，此后經(jīng)常胸悶胸痛，近來加重，疼痛發(fā)作時按之舒適，痛甚則汗出乏力，無法工作，疼痛有時間規(guī)律性，以上午11點、下午4~5點鐘為主，不耐勞累，胃納不佳，經(jīng)常熬夜，唇紅，舌暗紅，苔白底浮黃不潤，脈浮弦。

桂枝8g，白芍8g，生姜5g，紅棗5g，炙甘草5g，柴胡20g，黃芩8g，紅參8g。5劑。

2014年4月16日患者短信來告，用藥1劑之后胸悶胸痛不適感已經(jīng)消失，從晚上10點半一直安睡到早上6點半。此患者考慮是附子中毒導致心陽受損，故而胸悶胸痛，按之舒，《傷寒論》64條云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！北緫?yīng)處此方，但是考慮到患者發(fā)作有時間規(guī)律性，且脈弦，胃納不佳，故而采用柴胡桂枝湯治療。因患者舌苔不潤且白底浮黃，故而去半夏之辛燥，且柴胡桂枝湯治療心下支結(jié)及心腹卒中痛有奇效，果不其然，1劑后諸癥若失。

本文摘自《100首經(jīng)方方證要點》,由中國中醫(yī)藥出版社,作者/劉志龍,黎崇裕,中醫(yī)書友會

劉渡舟：柴胡桂枝湯的方證及臨床應(yīng)用

導讀：今年的經(jīng)方論壇上，劉渡舟老的學生陳明老師講了一個故事：在一次劉老的門診上，來了一位腎炎水腫的患者，劉老問跟診的四位同學，你說給他開什么方？第一位同學說真武湯，劉老搖搖頭；第二位同學說苓桂術(shù)甘湯，劉老又搖搖頭；第三位同學說五苓散，劉老仍然默不作聲。陳明老師是第四位同學，他說，我本來想說真武湯，可是看起來不對，我就不說話。結(jié)果劉老說，這個患者有肩背疼痛，用柴胡桂枝湯。

柴胡桂枝湯證

(1)鼻淵案

鐘某，男，21歲?；悸员歉]炎5年，每因外感而誘發(fā)，發(fā)則頭痛，流涕黃濁而腥臭。此次發(fā)病已兩周，飲食及二便皆正常，但惡風寒。舌質(zhì)淡苔白，脈弦。

《素問?氣厥篇》說：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也……”，惡風寒者，營衛(wèi)不和之故。

柴胡12克 黃芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 黨參6克 大棗5枚 炙甘草6克

服三劑藥后復診，訴說服藥后覆被須臾，即周身微有汗出，每次服藥都如此，三劑服盡，則頭痛、濁涕霍然大減。五年來服各種中西藥都沒有這樣好的效果，因于上方內(nèi)加黃連3克，續(xù)服三劑而愈。

(2)皮膚發(fā)涼案

李某，女，48歲。所患之證頗奇，周身酸疼時，皮膚有如涂清涼油一般發(fā)涼透膚，伴見胃脘發(fā)脹，以進食后更甚。心悸，大便干，舌紅苔白。

柴胡12克 黃芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蔞30克

服藥后腹中作響，矢氣甚多，共進六劑，皮膚發(fā)涼及胃脹悉除。

【解說】柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，既具小柴胡湯解郁利樞之功，又兼桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)理氣血陰陽之能。臨床上多用于以下幾種病證：①少陽病證與太陽病證同時并見，即胸脅苦滿或脅背作痛，而又見有發(fā)熱惡寒，或肢節(jié)煩疼等，用本方治療效果甚佳；②肝氣竄證，發(fā)病特點是患者自覺有一股氣在脅脘胸背，甚至四肢流竄，或上或下，或左或右，或前或后，凡氣所竄之處，則覺疼痛或脹滿，用本方有特效；③本方去大棗、人參，加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等軟堅化瘀之藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化等，出現(xiàn)腹脹，脅痛如針刺，面色黧黑，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等證，堅持久服，常有良效。

值得一提的是，張仲景在小柴胡湯方后注中說：“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩……若不渴，身有微熱者，去人參，加桂枝三兩；溫覆微汗愈”?？梢?，仲景原本就有柴胡加桂枝湯以調(diào)外之法，又有柴胡加芍藥湯以和內(nèi)之法。若將此二法合而為一，則成內(nèi)外俱調(diào)的柴胡桂枝湯法。這樣，一法之中，三法存焉，三法各有差別，因而其臨床運用也各有不同。柴胡加桂枝湯，臨床多用來治療少陽證而又兼有心悸，氣上沖等證；柴胡加芍藥湯，臨床多用來治療少陽病而兼肝脾不和，血脈不利之腹中疼痛，且有拘攣之感，按其腹肌如條索狀，此證尤其多見于婦女月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)者。茲各附案例一則于下，以見其用。

附一：柴胡加桂枝湯證

張某，女，59歲。素有風濕性心臟病，初冬外感，發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，胸脅苦滿，心悸，不時有氣從心下上沖咽喉，則煩悸不寧。

柴胡12克 黃芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大棗5枚 炙甘草6克

三劑而諸證皆安。

附二：柴胡加芍藥湯證

郝某，女，22歲。肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿，胃脘疼痛，每屆月經(jīng)來潮之時則小腹拘攣疼痛。

柴胡12克 半夏9克 生姜9克 黨參6克 白芍9克 大棗6枚 炙甘草6克 當歸尾6克 澤蘭9克

連服六劑而愈。

本文摘自《經(jīng)方臨證指南》,人民衛(wèi)生出版社,中醫(yī)書友會

劉渡舟教授用柴胡桂枝湯治療頑疾選萃

劉渡舟教授是我國著名中醫(yī)學家，北京中醫(yī)藥大學終身教授，畢生從事中醫(yī)教學、臨床與科研工作，為中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展作出了巨大貢獻。劉老臨證喜用經(jīng)方，擅用經(jīng)方，可謂是當今的經(jīng)方學家。筆者有幸列入先生門墻，跟隨先生攻讀博士，在校期間伴隨先生左右侍診三年，得睹先生臨證之精妙，受益頗深。今特選其最有代表性的經(jīng)驗介紹于同道，以表達對劉渡舟教授的懷念。

柴胡桂枝湯是治療少陽兼太陽證的方劑，見于《傷寒論》第146條。原文曰:“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”由于本方兼治太陽和少陽兩經(jīng)之病，所以臨床應(yīng)用頗為廣泛。劉渡舟教授臨證用本方治療多種病癥，均取得了神奇療效，并有其獨特的見解?，F(xiàn)介紹如下：

1.治療肩背疼痛

肩背疼痛是臨床常見的一種癥狀，多因落枕、長時間伏案寫作、打字、勞作等原因引起，體力勞動者與腦力勞動者均有較高的發(fā)病率。另外，頸椎疾病、肩周炎等疾病也會引起這種癥狀。

劉老認為，太陽經(jīng)脈走循人體之頸項后背部位，所以，太陽經(jīng)脈不舒時，多出現(xiàn)頸項以及背部的僵直不舒感，甚至出現(xiàn)疼痛。張仲景在《傷寒論》中主要采用解肌祛風、生津疏絡(luò)的治療方法，依據(jù)有汗無汗而出兩方，有汗者用桂枝加葛根湯；無汗者用葛根湯。如頸項背部與兩肩部同時出現(xiàn)疼痛，則上述兩方的療效就不甚理想。因為兩側(cè)不屬于太陽經(jīng)脈循行的部位，而是少陽經(jīng)脈所過之處，這時，宜用小柴胡湯疏利少陽經(jīng)脈，故用桂枝湯疏利太陽經(jīng)脈，太少兩經(jīng)之經(jīng)氣運行正常，則肩背疼痛自止。此即劉老用柴胡桂枝湯治療肩背疼痛的機理所在。臨床應(yīng)用時，又常加入葛根、姜黃、紅花、羌活、獨活、川芎以加強活血、止痛之功，不論新久疼痛，多能應(yīng)手而愈。

2.治療肝氣竄證

劉老認為，肝氣竄證一名雖未見醫(yī)籍記載，但其癥狀是自覺有一股氣流在周身竄動，或上或下，或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時患者用手拍打痛處，則伴有噯氣、打飽嗝，隨之其癥狀得以緩解。此病多屬西醫(yī)所謂的神經(jīng)官能癥之類，以老年婦女為多見，中年婦女以及男性偶見。此病單純采用疏肝理氣的方法治療往往效果不好。劉老經(jīng)過多年實踐，總結(jié)出用柴胡桂枝湯調(diào)氣活血，往往效如桴鼓。本方用小柴胡湯和解少陽而能疏肝理氣，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)而能通陽活血，氣血調(diào)和，則諸證自愈。在臨床應(yīng)用時，常加入佛手、香櫞，則療效尤佳。

3.治療肝硬化病

劉渡舟教授治療肝臟疾病，擅從調(diào)理氣機升降出入著手，臨床喜用柴胡類方，并加減出了一系列效方，如治療肝病氣分的柴胡解毒湯，治療肝病血分的柴胡活絡(luò)湯等，臨床均有神奇療效。而肝病患者日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，出現(xiàn)腹脹、脅痛如刺、面色黧黑、脈來沉弦、舌質(zhì)紫暗、邊有瘀斑等證。西醫(yī)檢查白球倒置、TTT增高，診斷為早期肝硬化者，劉老常用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補，另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之品，可阻止肝病進一步發(fā)展，有起死回生之妙。

4.治療四肢疾病

所謂四肢疾病，是指四肢麻木、疼痛的癥狀而言，臨床可見于西醫(yī)學的風濕、類風濕引起的肢體關(guān)節(jié)疼痛和末梢神經(jīng)炎、中風后遺癥等病引起的手足麻木。這些癥狀臨床治療都是非常棘手的，尤其是類風濕引起的手足小關(guān)節(jié)的疼痛，目前尚無理想的治療方法。劉老經(jīng)過數(shù)十年的臨證探索，根據(jù)《傷寒論》原文柴胡桂枝湯主治癥狀有“支節(jié)煩疼”的論述，運用該方取得了一定療效，可謂獨樹一幟。臨床應(yīng)用時，當加入藤類活血通絡(luò)之品，如雞血藤、絡(luò)石藤則效果更好。

5.治療脾胃疾病

目前，用柴胡桂枝湯治療胃、十二指腸潰瘍引起的疼痛臨床報道較多，但對其機理闡述較少。劉老認為，柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病的主方，而少陽多郁，郁則氣機升降出入之機失于活潑，必將影響脾胃的升降功能而導致一系列消化不良的癥狀。張仲景在小柴胡湯的主治證中，較多的敘述了脾胃癥狀，如“心煩喜嘔，默默不欲飲食”，在其或然證中也提到了“或腹中痛”。關(guān)于小柴胡湯治療脾胃病的機理，《傷寒論》第230條有明確的論述，即“上焦得通，津液得下，胃氣因和。”桂枝湯在《傷寒論》中雖然是治療太陽中風證的方劑，但由于其具有調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽、調(diào)和脾胃的作用，也適用于太陰病的治療。治療太陰腹?jié)M時痛的桂枝加芍藥湯就是由本方倍芍藥而成。在柴胡桂枝湯的主治證中也有“微嘔、心下支結(jié)”的描述。所以，本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑。臨證之時，需加入白及、三七等活血止痛藥。

6.治療體虛感冒

體虛感冒，《中醫(yī)內(nèi)科學》中有陰虛、氣虛、血虛、陽虛之分。證之臨床，多數(shù)體虛感冒的病人臨床表現(xiàn)不太明顯，僅僅自覺體倦困乏，稍受風寒，就會出現(xiàn)感冒癥狀，但多數(shù)病人只是打噴嚏、流鼻涕，稍覺惡寒，少見發(fā)熱癥狀。往往是一次感冒未愈，下一次感冒又起，長年累月，反復發(fā)作。對于這種感冒，單純發(fā)汗，則正氣愈傷，病必不愈。劉老根據(jù)傷寒六經(jīng)辨證理論，認為體虛感冒為營衛(wèi)不和、衛(wèi)外功能失健，其病邪涉及少陽半表半里，正氣已現(xiàn)不足，為太陽與少陽兩經(jīng)之病，治療當兩經(jīng)兼顧，方能取得良好效果，柴胡桂枝湯為正治之方。

以上為劉老臨床應(yīng)用柴胡桂枝湯治療的常見病癥，臨證驗之甚效，如能悟透其中醫(yī)理，則能舉一反三，靈活運用。

本文摘自《中醫(yī)藥學刊》2001年8月第19卷第4期,作者/張保偉

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