揭秘：張錫純的用藥思路和用藥核心思維…………

張錫純用藥思路：

一肺虛咳喘用五味子治療咳喘兼補腎，但是五味子外酸內辛 所以用時必須敲碎，使之酸能能收辛能開，常配牛蒡子。

二虛人咳喘或者虛人失眠，陽氣浮于上，常配人參與代石，人參與代石配伍，使補益之氣直通涌泉，凡是咳喘之病，都是寵胃之氣上逆，凡是失眠治病，都因為虛陽上逆不能下交于腎，比用代石降胃氣降虛陽，

三 用人參常配雞內金 因為虛人脈絡常用淤血 雞內金配人參 是人吃了人參不會產(chǎn)生悶氣，可花人參之膩，又可活血化瘀。（人參補而升 所以配代石使之降）凡咳喘病 不可盲目用人參，必須配代石引下，氣歸于腎。

四補陰常大劑量山藥 于肉 肺陰虛天冬 麥冬 沙參 陰虛常配元參代替之母 三伏天傷陰必用石膏 透熱用連翹 和茅根  是熱從皮膚散 熱從小便處用白芍和滑石 白芍 利尿補陰 滑石利尿滑濕氣不傷陰。

五 三七活血通絡要要 又是止血要藥 凡是虛人老咳喘 肺必然氣逆和血逆，用三七效果好。

咳喘兼腎虛者用配遠志，遠志苦能補腎酸能化痰理肺 多生肺中津液。

六氣血兩虧 與寒氣咳喘者 常用重山藥當歸 白芍 天冬 之類配干姜 桂枝五味子 細辛小青龍加補陰藥治療。
（小青龍湯喘者去麻黃 加杏仁 有外感加石膏 沒有外感加天冬 麥冬已解桂枝 干姜之熱）

七肺癆咳喘 天氣熱 肺中氣管松 咳喘好轉  天氣冷肺中氣管收縮 咳喘重 此病常腎也虛

治療必須宣通肺氣 麻黃配遠志加牛蒡子 再用細辛去寒配天冬 花粉 白芍補陰。

八 凡是失眠 咳喘 都是因為胃氣不降肝氣不升 麥芽吵消食 生 用升肝氣 人生之氣化

原是左升右降 代石降胃 麥芽升肝氣 氣化順其自然。

九伏氣化熱 串入陽明 不可亂用寒涼 是熱無出路 上之肺 咳喘 肺結核治療用石膏清熱

元參代之母清胃熱 三七 銀華解毒 蘆根連翹熱從皮膚處。

10凡是溫下焦之藥如附子 切不可用升提之藥升麻 柴胡之類 用之必火升上煩躁，氣虛之人黃芪配升麻 柴胡 升提之力很大

11 卑解之藥 能縮小便 斷不能通小便。不可盲用通利小便之藥，凡是水腫 淋病不可盲目使用。

12大氣下陷 右部寸關脈必沉  肝部又熱 左關脈弦補氣黃芪配柴胡 清肝熱白芍配龍膽草。

   心陽虛 干姜配桂枝。

13桂枝一藥 氣升者與升藥則升 氣降者遇降藥責降，能升能降

   山藥 芡實不慎又能收斂下焦氣化，龍骨 牡蠣 斂正氣不斂邪氣。

 14凡是食后氣上沖 都是胃氣不降，治療必須降胃氣用代石，泄肝氣，肝為將軍之官，內有相火，其性剛烈，不可強制，用藥用麥芽 茵陳 舒其肝氣不至于升提，順其肝木柔和。

凡是肝郁胃氣不降者都用麥芽 茵陳升肝 代石 半夏 降胃氣。凡是病遇胃氣不降者 往往不用柴胡，因為用柴胡 升提之力很大，是胃氣不降，用了恐怕下引之氣上逆。

張錫純用藥核心思維：

藥為治病者設，醫(yī)者臨證，雖貴在辨證準確、方藥合拍，而藥物劑量之多少亦至關重要。藥輕病重則藥不能勝病，藥重病輕則徒傷正氣。張仲景用藥，尤為精當，同是大黃、厚樸、枳實，而劑量不同，方名為三，治證亦異。張錫純深諳其道，在《醫(yī)學衷中參西錄》中謂“論用藥以勝病為主，不拘分量之多少”。其立方遣藥，或峻藥重用，或峻藥輕用；或平藥重用，或平藥輕用；或重藥重用，或重藥輕用；或輕藥重用，或輕藥輕用，總以藥病相當。筆者現(xiàn)就《醫(yī)學衷中參西錄》相關內容將其用藥特點淺析如下　

1  重藥重用，重藥輕用　

所謂重藥，乃指藥質沉重，如貝殼類、金石類，重藥多有鎮(zhèn)降作用。張錫純用重藥治病，其劑量輕重有別，恰到好處。如代赭石，張錫純認為降逆以代赭石壓力最甚，用治氣逆重癥，用量2～4兩(1兩＝30 g，下同)或更多。如《醫(yī)學衷中參西錄》中載其用代赭石4兩煎湯、1兩為末服之治腸結而效。而治周姓婦，年30許，妊娠劇吐便秘，單用代赭石4兩，以3兩煎湯、1兩為末服之，嘔吐乃止，大便亦暢。代赭石為妊娠禁忌，但有故而亦無殞也；用治癲狂之劇證，亦常用至4兩；而治虛勞喘逆、飲食減少之滋培湯，生代赭石只用3錢(1錢＝3 g，下同)，醴泉飲生代赭石用4錢，急救回陽湯生代赭石用4錢，因張錫純認為代赭石不但養(yǎng)氣、降氣而不傷正，且“赭石之壓力最勝者，可使人參補益之力，下行直至涌泉，而上焦之逆氣浮火，皆隨之順流而下”，重藥輕用，以為佐藥。張錫純清熱習用生石膏。石膏味辛性寒，不但治外感發(fā)熱，效比金丹，而內臟有熱，如鼻淵、痔疾、婦人熱入血室、外科瘡瘍等，石膏亦能清之。外感大熱，生石膏每用4～8兩。如書中所載：趙某之子，19歲，溫病熱厥，予大劑人參白虎湯，生石膏用至8兩；治一7歲孺子，溫病高熱，單用生石膏6兩；

治奉天劉某之壯熱，生石膏日用1斤(1斤＝480 g，下同)，共投8斤之多。然張錫純用石膏亦不孟浪，加味越婢加半夏湯治外感勞嗽石膏只用3錢；治鄰村周某，年20余，溫病變證，投白虎湯，生石膏只用5錢，因其能把握病情，善用石膏。張錫純認為，龍骨、牡蠣既能斂補又能開通，補虛而不斂邪，治諸虛不復，補藥之中加龍骨、牡蠣每能建功。故制十全育真湯中用生龍骨、生牡蠣各4錢，佐人參、黃芪、山藥以扶正氣；治婦女血崩之固沖湯則重用煅龍骨、煅牡蠣各8錢以收斂固澀而救急。如書中載：治一產(chǎn)后多汗，以生龍骨、生牡蠣各8錢伍生山藥、凈吳茱萸各1兩，生白芍藥4錢，止汗固脫；從龍湯治虛喘，生龍骨、生牡蠣皆用1兩；治16歲童，溫病高熱，心中怔忡，精神恍惚，用人參白虎湯加生龍骨、生牡蠣各1兩。因病有輕重，證有緩急，用藥劑量自當有別.　

2  輕藥輕用，輕藥重用　　

所謂輕藥，系指藥物質輕，如植物藥之花、葉，動物之殼衣多為輕藥，輕藥多能升散。張錫純用輕藥之劑量，或輕或重，總視病證而變。如紅花重用能活血消瘀，小劑則和血養(yǎng)血。張錫純治產(chǎn)后受風發(fā)搐，制和血熄風湯，重用當歸、黃芪、阿膠以養(yǎng)血，少佐紅花1錢以助補藥為功。如治一64歲老年中風，平肝滋陰降逆方中紅花只1錢以化腦中瘀血；治鼠疫之重癥，脈道阻滯，形容慘淡，神志模糊之解毒活血湯，紅花則用5錢。薄荷葉辛涼發(fā)散，常用于外感風熱。張錫純制清解湯，治溫病初起，薄荷葉用4錢，蟬蛻用3錢；治表里同病之通變大柴胡湯，薄荷用3錢。而治其堂侄女口角生疔用大黃掃毒湯，方中薄荷葉為1錢；治外感熱病驚風之鎮(zhèn)風湯，薄荷葉用量亦為1錢。前者薄荷葉量大是冀其得汗，后者量小則旨在發(fā)散。茵陳具升發(fā)之性既能利濕退黃，亦能升達肝胃，張錫純用茵陳每取小劑，以防茵陳升發(fā)太過而害胃。如治天津蘇媼之黃疸，茵陳用量2錢；治天津李氏婦肝火頭疼，生代赭石用1.5兩，懷牛膝1兩而佐以茵陳1錢半。

張錫純認為“茵陳為青蒿之嫩者……與肝木同氣相求”，用茵陳者，因肝為將軍之官，其性剛果，且中寄相火，若但用藥平之鎮(zhèn)之，恒至起反動之力。茵陳最能將順肝木之性，且又善瀉肝熱，故張錫純治腦充血之證，平肝鎮(zhèn)降藥中，每每少佐茵陳，以使升降相因，平衡有序。以茵陳能順肝，張錫純治天津年66歲徐某之不寐，心肝同治，予養(yǎng)心安神藥對中更加茵陳1錢至1.5錢，使母子平安；治族嫂勞瘵，予資生湯方中加茵陳1.5錢，舒肝之郁也。青黛性味咸寒，能清熱解毒、涼血止血、清肝火，常用量0.5錢至1錢。若用量較大時每可出現(xiàn)惡心嘔吐，腹部難受，腹脹，泄瀉。

張錫純臨證，常用3錢，如制安胃飲治惡阻，方中清半夏1兩，赤石脂1兩，青黛3錢；治天津王錫純婦之惡阻，予益氣養(yǎng)陰、健胃降逆方中，亦取青黛3錢，意在胎前多肝熱，藉青黛以清之涼之，使木火平斂。蟬蛻能散風熱，透疹、止痙，張錫純制宣解湯治感冒久在太陽，蟬蛻用3錢；而治奉天年28歲王某之子，溫病白痧，外感與真陰不足相兼，予生石膏、知母等清熱，天花粉、生地黃養(yǎng)陰，黨參、生山藥益氣，更用蟬蛻1錢，是欲輕散而不欲太過之意　

3  峻藥重用，峻藥輕用　

峻藥是藥性峻烈或有毒之品，乃虎狼之師，祛邪傷正，只差毫厘，醫(yī)者用之，固宜審慎。張錫純駕馭峻藥，常以常人不敢而為之。如硫黃，性大熱有毒，一般醫(yī)者多不敢重用，張錫純以為硫黃本無毒，其毒即其熱力，其溫陽之功，更勝肉桂、附子，以治沉寒痼冷，腎陽式微之重癥惡疾，常建奇功。張錫純治一青年，中寒嘔吐，用生硫黃共4斤而病除；治鄰村張氏婦，年20余，胃寒嘔吐，硫黃日用量達0.67兩，嘔吐乃止。而治一50余歲婦寒飲證，硫黃僅用3分；治一60余歲叟，陽虛水腫，生硫黃只用2分；治一13歲少年，陽虛之證，生硫黃日用量為分許。病情重輕不同，體質強弱相異，同一硫黃，用量重輕相差懸殊。

附子辛熱有毒，常用量為1～5錢。張錫純治大病后陰陽不相維系，制既濟湯陰陽雙補，附子用量1錢，是以附子協(xié)同芍藥引浮越之陽下歸其宅，以小劑量為功。而用大劑附子8錢治一妊娠少婦中寒證，應手而愈。更有案載治余某妻陰寒證，左邊少腹有塊，遍身冷汗，不省人事，附子用量4兩，藥后面熱如醉，手足拘攣，舌尖麻，而痼疾乃瘥，此膽大心細，中毒與祛病，把握不當則僨事矣。大黃有將軍之稱，攻下破結，藥性峻猛，雖為常用之藥，而張錫純對大黃劑量之認識非同常人。張錫純論治癲狂之實證用大黃2兩，疔毒更可以大劑治之，案載用生大黃治瘡毒以10斤水煎飲之而愈。治吐血仿瀉心湯法，用大黃細末合肉桂細末各6、7分，開水送服；制秘紅丹治吐血大黃亦用1錢。同一味藥，用量相差多矣。樸硝咸苦寒，功能瀉下、清熱軟堅。張錫純制赭遂攻結湯治宿食結于腸間，用生赭石2兩，樸硝5錢、干姜2錢、甘遂末1.5錢，以樸硝助甘遂通下；

制硝菔通結湯，取單味樸硝4兩，鮮萊菔子5斤同煎頓服，治氣血凝滯諸證。案載其治奉天劉某之結證，樸硝6兩與鮮萊菔子同煮，服之得通下而愈。乳香、沒藥能行氣活血，張錫純多用生品，其用量大小各別，案載用加味補血湯治痿證，乳香、沒藥用量6錢；而定心湯、氣淋湯用生乳香、生沒藥各1錢；治表侄劉某之瘡瘍、乳香沒藥亦用1錢。張錫純降逆止嘔，習用自制生半夏。如治奉天王姓婦妊娠惡阻，用自制半夏2兩配生代赭石8兩，生懷山藥2.5兩，2日而愈。其他如案載用麻黃去節(jié)2兩，熟附子2兩2錢，炙甘草2錢治臌脹無汗；用蝎子末2兩治鄰莊馬姓壯年中風無汗；以鴉膽子50～60粒，甚至日用100粒治熱痢等，皆膽識過人之舉?！?/p>

4  平藥重用，平藥輕用　

所謂平藥是其味較淡，藥性平和之品，多有補益調理之功，乃王者之師，醫(yī)者最為常用。平藥雖藥性平和無毒，其用量大小亦有考究。張錫純運用平和之藥，劑量大小之間，頗有創(chuàng)意。甘草，醫(yī)者用之最多，張錫純平常用之，多為1～2錢，而用治肺癰之清金華蓋飲，甘草用量6錢。以甘草既能清火解毒，又能培土生金，故論有單用生甘草粉4兩煎水頓服以治肺癰。白茅根性味甘寒，功能涼血止血、清熱利尿，常用干品量5錢～1兩，鮮者倍之。張錫純常用茅根鮮品，制白茅根湯治陽虛水腫，用量達1斤之多，而制滋陰清胃湯治產(chǎn)后溫病，白茅根僅用2錢，用量大小相差80倍。補虛張錫純喜用生山藥，常用量4錢～1兩，對虛甚者，每用2～6兩。然治一人年40余，滑瀉，喘息迫促，勢將欲脫，2日共用生山藥18兩。茯苓甘淡，能利水滲濕，健脾安神。雖藥性平和，張錫純常用量多為2錢。而案載有用茯苓4、5兩治愈產(chǎn)后熱病汗出不止。山藥、茯苓皆平和之藥，大劑能力挽狂瀾，是平常藥非平常之用而為功也。山茱萸能補肝腎，收斂固澀，張錫純投補常用之。且謂山茱萸得木氣最全，功雖收斂而只斂正氣不斂邪氣，收斂之中更具開通條暢之性。

大劑山茱萸2～4兩用治脫證，功效卓著。張錫純謂“山萸肉救脫之力，十倍于參、芪”。張錫純雖喜用山茱萸，但把握有度，如治一20余歲青年，大氣下陷之證，方用生黃芪1兩，柴胡、升麻、山茱萸各2錢。制加味理中湯治中焦虛寒，山茱萸只用1錢，此為善用山茱萸者。白芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，張錫純常用劑量為2～3錢，而重癥則逾兩。如治鄰村周某溫病變證，用小劑白虎湯加生白芍藥1.5兩；治一少年溫病后期，怔忡，小便不利，大便滑泄，投芍藥甘草湯，生白芍藥2兩，炙甘草1.5兩。張錫純謂芍藥、甘草合用，味近人參，功近人參。更有案載用生白芍藥6兩，阿膠2兩治陰虛小便不利，水腫甚劇，大便秘結而效。雞內金性味甘平，乃消食化積、澀精止遺之品，且能活血通經(jīng)。張錫純對婦女經(jīng)閉，習以雞內金通之。

關于雞內金之用量，大者用5錢，如制雞月至茅根湯治水臌、氣臌。更有用雞內金1兩，生酒曲5錢治龔某胃脘堵塞。小者只取2、3分至1錢，以助運化。張錫純治結胸證，每以瓜蔞仁2～4兩替代陷胸湯，謂瓜蔞力雖稍弱，重用則轉弱為強。其他如用人參、三七止血，重者用至1兩，輕者2～3錢；以大劑熟地黃治一室女溫病欲脫，1日之中單用熟地黃12兩而險疾竟愈。張錫純使用平藥亦非一味用重，如治八秩章氏老婦，氣如游絲，大氣下陷之重證，方用生黃芪1.5錢，知母8分，山茱萸1錢，柴胡4分，升麻3分，漸次平復，是虛極不耐重藥峻補，以防藥病相激相反而歧變。此皆平常之藥，超常用之而建超常之功.　

5  小結　　

張錫純，是近代名醫(yī)，溫病大家。受現(xiàn)代醫(yī)學影響，張錫純對疾病的認識和中藥的功效，藥物的配伍及用量都有很多創(chuàng)新，如首開中西藥結合之先河，創(chuàng)臟器療法等。張錫純一生所遇重病怪疾、沉疴頑癥頗多，他不落俗套，敢于探索求新，為后人樹立了榜樣。疾病有常有變，治法方藥亦有常當變，張錫純理法方藥雖出神入化，但其大旨總是以勝病為主，正如張錫純所云：“用藥之道，貴因時、因地、因人活潑斟酌，以勝病為主，不必拘于成見也。”本文所述，僅揭示了張錫純醫(yī)道之一斑，為后學者探索求新之例范。

文源:醫(yī)品閣

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