中醫(yī)診、治疾病的過(guò)程,就是理、法、方藥的程序,每一個(gè)程序都至關(guān)重要。本文試圖在選方之后,組織藥物時(shí)從選藥、配伍及劑量大小等幾個(gè)方面,淺談一下用藥技巧,在這些技巧里面涉及到人與自然的關(guān)系,臟腑之間的生理聯(lián)系,矛盾病理的處理及長(zhǎng)幼、體質(zhì)等諸多方面的細(xì)節(jié)問(wèn)題。以冀對(duì)提高療效有所裨益。
中醫(yī)療效的提高涉及到知識(shí)結(jié)構(gòu)、診斷水平,審癥求因的能力,治法的確立,方劑的選擇,藥物的運(yùn)用等幾個(gè)重要方面。由于涉及的內(nèi)容較多,為之,本文僅對(duì)處方用藥的技巧,談一下自己的粗淺體會(huì)。
一.選藥的技巧
1.選擇對(duì)病因最有效的藥物
如清肺火,黃芩最有力。瀉肝火,丹皮、山梔最佳。填補(bǔ)腎精,首選熟地。祛寒濕,用炒蒼術(shù)。利濕,用苡米、防己等。張仲景治黃疸病,用茵陳蒿湯,方中茵陳退黃最擅長(zhǎng)。
2.病機(jī)復(fù)雜時(shí),用藥較嚴(yán)格
①.肝火旺兼脾胃氣虛時(shí)清肝火用丹皮、山梔、黃芩,但益脾胃之氣藥不可燥,只能平淡,如扁豆、山藥、云苓,不宜用白術(shù)、黃芪等溫性藥以免助肝火。
②.脾虛便溏納減,兼肝風(fēng)肢麻眩暈時(shí)用木瓜、牡蠣,既可熄風(fēng),又可止泄,兩得其用。
③.肝血虛兼脾濕盛時(shí)養(yǎng)肝血用白芍不如制首烏,因白芍?jǐn)繚窳粜啊?/p>
④.肺陰虛兼脾胃氣虛時(shí)可用百合、沙參,而不用麥冬、天冬,因其滋膩礙胃。肺喜潤(rùn),脾喜燥,性情之不同。健脾益氣可用太子參、生山藥,不宜用焦白術(shù)、黨參之燥性藥,恐其耗陰。
⑤.胃陰虛兼肝郁氣滯時(shí)舒肝理氣藥用佛手、香櫞、生麥芽,而不用香附,青皮、柴胡,因其香竄傷陰、劫陰。中陽(yáng)虛,兼肝氣郁結(jié)時(shí),用桂枝以舒肝兼溫中;中焦?jié)駸峒娓斡魰r(shí),用茵陳舒肝又利濕熱。
3.補(bǔ)氣藥之選擇
肺、心、脾胃氣虛時(shí),均可用人參、黃芪、炙甘草、大棗補(bǔ)氣。腎氣虛時(shí),用熟地配仙靈脾,補(bǔ)水、火以化氣,且可輔以巴戟天、肉蓯蓉、黑杜仲、菟絲子等以助腎氣。黃芪、炙甘草非補(bǔ)腎氣之品。
4.病機(jī)不同,用藥有別
如肝氣郁結(jié)引起的咳嗽、吐血、嘔吐等病,舒肝不用柴胡,因柴胡主升,助氣之上逆則不利,可用青皮、香櫞、蘇葉。腎虛不藏引起的尿血、尿糖、遺精、帶下等,即使腰酸痛,亦不能用懷牛膝強(qiáng)壯筋骨治腰痛,只能用杜仲、桑寄生、川斷等藥,因氣機(jī)下陷,牛膝又引之下行,故不宜。
5.陰陽(yáng)四時(shí),用藥各異
如肝郁氣滯證,發(fā)生在春夏兩季時(shí),舒肝用郁金、青皮、薄荷,而不用柴胡,因春夏陽(yáng)氣已升,用柴胡恐升之太過(guò),反助肝陽(yáng)之上亢。秋冬季陽(yáng)氣潛斂而降,用柴胡舒肝不致為害。
二.配伍技巧
藥物配伍一是為了增強(qiáng)療效,相當(dāng)于“臣”藥的作用。另一方面是針對(duì)病機(jī)、次癥而用藥,相當(dāng)于“佐”藥的功能。還有制約主藥副作用的藥物,即“使”藥功能。所有選用的藥均不能與證有沖突,這是一條原則。下面分別討論:
1.增強(qiáng)療效
清肺火時(shí),以黃芩為主藥,可配山梔、黃連。心肺肝腎陰虛時(shí),配養(yǎng)胃陰藥如細(xì)石斛、生山藥,因“胃主經(jīng)營(yíng)之氣?!?嘔吐時(shí),除了對(duì)因治療的藥物和胃降逆藥外,配杷葉以肅肺,因“諸氣者,皆屬于肺?!睔馓摫忝?,用黃芪配柴胡、荷葉升提中氣。脾胃虛弱證。健脾的同時(shí),加舒肝藥如佛手、防風(fēng)、小量炒白芍,因“土虛木易乘”。外感咳嗽:①屬風(fēng)寒引起者用桔梗配荊芥、麻黃、透邪力佳。②屬風(fēng)熱所致者,用桔梗配桑葉、薄荷、透邪力強(qiáng)。行氣時(shí),行氣藥配蘇葉、藿香;舒肝時(shí),柴胡配薄荷,合用以增強(qiáng)了行氣與舒肝的作用。咽喉腫痛癥,清熱解毒藥配丹參、赤芍活血,不至于冰伏使熱難解。腎陰虛相火旺,丹皮、黃柏、知母與白茅根、車(chē)前子相伍能網(wǎng)開(kāi)一面,導(dǎo)熱下行,相火易去。
2.佐使作用
目的,一是制約主藥的副作用;二是顧護(hù)脾胃;三是防止證的轉(zhuǎn)化,如由寒變熱等;四是病機(jī)的需要。
川芎茶調(diào)散,方中茶葉味苦以制約發(fā)散藥使不致于升散太過(guò)以傷正。用黃芪時(shí),防止補(bǔ)氣壅遏氣機(jī),常配陳皮;防止黃芪助陽(yáng)傷陰而配知母,此種配伍是為了制藥主藥之副作用。當(dāng)滋養(yǎng)各臟之陰時(shí),加胃動(dòng)力藥,如陳皮、山楂、佩蘭,以防礙胃。止嗽散中紫菀與百部同用,溫涼相配,使化痰藥呈平性,防止痰從熱化,此乃中庸之法。定喘湯之白果,補(bǔ)肺湯之五味子等,是處于病機(jī)之需要而使用,因咳喘日久,肺氣易散。
3.產(chǎn)生新功效
黃芩或黃連加半夏,是清熱化痰作用,主要用于痰濕化熱生成的痰火。并有升降氣機(jī)作用,用于治療虛痞。左金丸中:黃連之寒主降,吳茱萸之熱主升,可調(diào)理氣機(jī)之升降,恢復(fù)中焦之氣的升降運(yùn)動(dòng),達(dá)到治療吞酸、吐酸目的。
三.制藥的使用
1.保護(hù)脾胃
胃為水谷之海,無(wú)論治哪一臟病的藥物均先到胃,當(dāng)某種藥物有損胃氣時(shí),可通過(guò)炮制手段予以消除。如用桔梗、白芍、丹皮、梔子時(shí),如右關(guān)脈沉細(xì)弱(脾胃虛),因這些藥物寒氣偏重,可用炒的炮制方法降低寒性。
2.制約藥物的副作用
如當(dāng)歸潤(rùn)腸通便,在用補(bǔ)中益氣湯時(shí),當(dāng)歸雖可養(yǎng)血藏氣,但潤(rùn)腸不利,此時(shí)可用炒當(dāng)歸。參苓白術(shù)散以健脾,其中桔梗雖升提中氣而寒涼則不宜,若用炒桔梗即無(wú)此弊端。又如,用遠(yuǎn)志安神時(shí),服藥后常感咽喉有刺激感而不舒服,這時(shí)可用炙遠(yuǎn)志以消除其副作用。
3.增強(qiáng)療效
血虛便秘需通便時(shí),可用油當(dāng)歸。黃芪生用時(shí)固表氣,氣虛自汗用之;而當(dāng)心肺脾胃氣虛時(shí),用炙黃芪以提高補(bǔ)氣之效。
4.增加功用
如山楂是活血化瘀藥,當(dāng)出血留瘀,或因瘀血引起的出血,可用山楂炭消瘀止血。山梔是清熱涼血藥,當(dāng)用黑梔子時(shí),就有了涼血止血效果。
金銀花、玄參乃清解氣分熱毒藥,若炒至炭狀就象紫草一般,可清解血分熱毒。
四.劑量大小的確定
這里討論的技巧不涉及中藥教材中介紹的自然用量(規(guī)定用量范圍),只介紹規(guī)定范圍內(nèi)量大、小之變化。
1.一般規(guī)律,治療實(shí)證時(shí) 祛邪藥的用量是由大到小,因邪減少時(shí),用量仍較大,無(wú)邪可去時(shí),就耗傷正氣。如用寒涼藥清熱瀉火時(shí),當(dāng)熱退只留下余熱時(shí),寒涼藥就易傷中陽(yáng);當(dāng)濕邪很少時(shí),大量的利濕藥就耗津傷陰。治療虛證時(shí),特別是脾胃氣弱證,由于運(yùn)化吸收無(wú)力,常虛不受補(bǔ),若一開(kāi)始用補(bǔ)藥量大,尤其黨參、黃芪、炙甘草之類(lèi),會(huì)使胃氣壅塞,引起脘腹脹滿。所以,脾胃氣虛時(shí),補(bǔ)氣藥一般是由小量到大量使用;脾胃不虛,他臟正氣虛,可直接用大劑量補(bǔ)藥使用。
2.藥量
某些藥物,用量不同,功效有別。如柴胡3~5g是升提作用,12~18g是舒肝作用,24~30g是解表退熱作用,這里是指成人用量。白芍小劑量,包括中等量時(shí)是滋陰養(yǎng)血平肝之效,但當(dāng)用至25~30g時(shí),就出現(xiàn)了較好的止血效果。大黃大量入煎劑是泄積導(dǎo)瘀功能,如大黃粉,每次2g沖服時(shí),就具止血作用。
3.依藥物在治療中起的作用而定
①對(duì)因治療的藥物量偏大。②調(diào)理病機(jī)或起佐使作用的藥物用量宜小。③另外,當(dāng)病理過(guò)程中產(chǎn)生的第二病因,但它又不是引起本病或現(xiàn)階段的主因時(shí),祛除第二病因藥物的量也宜小。④次要癥狀在治療時(shí)用藥量亦小,總之要分清主次矛盾,用量不能喧賓奪主。
4.用量大小受季節(jié)因素影響
如風(fēng)寒感冒證,發(fā)生在冬季,辛溫解表藥,用量宜大;發(fā)生在春夏季節(jié),用量宜小,此乃季節(jié)使然,氣溫條件之不同耳。
5.當(dāng)令藥用量不宜大
在“天人相應(yīng)”觀的指導(dǎo)下,在不同的季節(jié)中,常加入一味當(dāng)令藥,這類(lèi)藥起到輔助作用,不屬君臣佐使用藥范疇。如春季肝木當(dāng)今,木生長(zhǎng)有生機(jī),相應(yīng)耗水量大,易致肝腎精血不足,故應(yīng)加白芍、地黃輔助,養(yǎng)血榮木,尤其適用于中老年人有慢性病者。夏季暑邪當(dāng)令,暑氣通于心,溫病學(xué)家認(rèn)為:“治暑之法,清心利小便最好”,因此,在夏季處方用藥時(shí),可加入一味淡竹葉。秋季燥氣值令,燥氣通于肺,易傷肺津,“燥勝則干”,空氣中水分少,易缺津而干燥,此時(shí)常加一味麥冬,滋陰生津。冬季寒氣外束,陽(yáng)氣內(nèi)藏,郁而易生熱,故在冬令常加一味清熱藥,以清解里熱,如生石膏、黃芩、生地之類(lèi)。在用當(dāng)令藥時(shí),有一個(gè)原則,只要當(dāng)令藥與當(dāng)時(shí)患者的病證不相矛盾,即可使用,小量輔助,增強(qiáng)治療效果。
年齡及體質(zhì)強(qiáng)弱情況作為用量大小之依據(jù) 老年人及少年兒童,由于其正氣與成年人相比較弱,對(duì)藥物的耐受性差一些,用量偏小。同一年齡組,體型肥瘦、體質(zhì)強(qiáng)弱亦有很大差異,藥量自然亦應(yīng)有所不同。
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