中醫(yī)人必學(xué)：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)一般指以眩暈、麻木、震顫、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，主要病機(jī)為肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)。然而綜觀臨床診療及前人論述，可發(fā)現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病機(jī)和臨床表現(xiàn)并不局限于此。為全面、深入認(rèn)識(shí)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，茲探討、論述于下。

１　肝木失和而致動(dòng)風(fēng)

動(dòng)風(fēng)為筋脈的病變。肝主筋，體陰用陽，合剛?cè)嶂?。筋之性與肝類似，剛勁與柔韌相兼?！峨s病源流犀燭》言：“惟其德屬木，故其體本柔而剛”。《內(nèi)經(jīng)》稱肝為將軍之官，言其稟性剛暴強(qiáng)急。費(fèi)伯雄說：“五臟唯肝為最剛”（《醫(yī)方論》）。生理情況下肝柔和條達(dá)而不剛暴太過，全賴肝藏陰血柔之、潤之，使其剛勁之質(zhì)得為柔和之體。任應(yīng)秋有肝為柔臟之說，認(rèn)為“柔”是肝的本質(zhì)和生理狀態(tài)。柔為肝之生理狀態(tài)，故肝非和不柔。筋為肝所主，肝柔則筋柔。若肝木不和，筋則不柔，筋不柔則為風(fēng)。《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選靜香樓醫(yī)案》云：“肝不柔而風(fēng)動(dòng)”。臨床上除陰血虧虛、肝陽亢逆、邪熱熾盛外，其他各種病理變化，凡導(dǎo)致肝木失和、剛?cè)崾?jì)，均可使筋脈失其柔和之性而形成風(fēng)證，歸納有以下方面。

①肝氣不疏，郁勃化風(fēng)

肝主疏泄，功善宣散郁滯，疏調(diào)氣機(jī)，且性喜條達(dá)而惡抑郁。若肝疏泄有令，氣機(jī)宣暢，氣血調(diào)和，肝能遂其伸展舒暢之性，則筋脈柔和。王琦認(rèn)為肝的疏泄作用之一是柔和活利筋脈。

《雜病源流犀燭》言：“肝”其性條達(dá)而不可郁，其氣偏于急，而激暴易怒，故其為病也多逆”。《讀醫(yī)隨筆》曰：“肝氣愈郁愈逆，疏泄之性橫逆于中，其實(shí)者薄而上沖，其虛者折而下陷，皆有橫悍逼迫之勢而不可御也”。肝郁氣滯，疏泄失職，氣逆不暢，亂動(dòng)妄行，可使筋脈失和而生風(fēng)。《醫(yī)旨緒余》言：“木性上升，怫逆不遂則郁。故凡脅痛耳鳴，眩暈暴仆，目不認(rèn)人，皆木郁癥也。當(dāng)條而達(dá)之，以暢其挺然不屈之常?！蔽闹兴龆Q、眩暈、暴仆等皆為風(fēng)動(dòng)的表現(xiàn)。《類證治裁》則更明確地指出：“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)。為眩，為暈，為舌麻，為耳鳴，為痙，為痹，為類中，皆肝風(fēng)震動(dòng)也。”

②肝火熾盛，木火生風(fēng)

一般認(rèn)為肝熱生風(fēng)即熱極生風(fēng)，見于外感溫?zé)岵O期。然而臨床診療顯示，熱甚動(dòng)風(fēng)并非僅見于外感熱病，有外感內(nèi)傷之分。內(nèi)傷火熱生風(fēng)證主要為肝經(jīng)郁熱郁火而致。此證臨床并非少見，《吳中珍本醫(yī)籍四種·柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》曰：“木郁則化火，火郁則生風(fēng)”。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風(fēng)也。”由于“內(nèi)因之病，火為最烈”（《醫(yī)醇剩義》），致使陽氣鼓動(dòng)，妄行不寧，越動(dòng)不羈，形成肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證?！堆C論》云：“風(fēng)火交煽，則身不可轉(zhuǎn)側(cè)，手足抽掣。”風(fēng)乘火勢，火借風(fēng)威，火熾風(fēng)煽，使筋脈柔和之質(zhì)盡失，剛暴之性太過，內(nèi)風(fēng)由起。

③肝氣虛寒，筋急動(dòng)風(fēng)

《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！苯蠲}不僅賴陰血滋潤，還需得陽氣溫養(yǎng)方能柔和活利。

《四圣心源》曰：“筋膜者，肝木之所生也。肝氣盛則筋膜滋榮而和暢?！倍鴼v來對(duì)肝之陰血的病理變化強(qiáng)調(diào)較多，對(duì)肝之陽氣論及較少。

然肝屬木應(yīng)春令，其陽氣溫升的作用對(duì)機(jī)體至為重要。如《證治心傳》所說：“夫肝體固賴陰血為養(yǎng)，而其所以為將軍之性，寄龍相之威者，以真陽之為本也。肝陰不足固多為患，而肝陽亦為至要?！比舾沃枤馓撍ィ蠲}失于煦養(yǎng)，筋痙不柔，則拘急而生風(fēng)?！短绞セ莘健ぶ胃翁撗a(bǔ)肝諸方》說：“夫肝虛則生寒，……關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮”。

《嚴(yán)氏濟(jì)生方·肝膽虛實(shí)論治篇》指出：“方其虛也，虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，……眼生黑花”，“關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮”。并專制柏子仁湯，“治肝氣虛寒，兩脅脹滿，筋脈拘急，腰膝小腹痛，面青口噤”。《三因極一病證方論》亦有補(bǔ)肝湯，治肝經(jīng)虛寒，筋脈拘急之證。凡此均說明陽氣不足，肝氣虛寒，可使筋急而動(dòng)風(fēng)。

④土虛木橫，內(nèi)動(dòng)肝風(fēng)

肝屬木，脾屬土，肝具疏土之職，脾有培木之德，二者相互為用，相互影響。尤其肝為剛臟，剛性難馴，其病最易傳脾?！吨t(yī)必辨》云：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土”。

《臨證指南醫(yī)案》說：“風(fēng)木過動(dòng)，中土受戕，不能御其所勝”。如若脾胃虛弱，則更易致肝木克犯中土。土虛木乘，肝木“疏泄之性橫逆于中”，“橫悍逼迫之勢不可御”（《讀醫(yī)隨筆》），遂致內(nèi)風(fēng)橫肆?！冻煞奖阕x》言：“夫胃者土也，五臟六腑之海也，萬物所歸。風(fēng)屬木，故風(fēng)邪最喜乘之?！迸R床小兒吐利過度而致的慢脾風(fēng)即屬此類?！读x四家醫(yī)案·評(píng)選環(huán)溪草堂醫(yī)案》言：“土衰則木橫，木橫則土益衰”，“土虛木勝，內(nèi)風(fēng)動(dòng)躍”。清代醫(yī)家王旭高治肝三十法中培土寧風(fēng)之法便是針對(duì)此病機(jī)而制。

⑤痰濕壅盛，痰引肝風(fēng)

《不居集》言：“蓋痰之生也，多由于脾?！敝嗅t(yī)歷來認(rèn)為脾為生痰之源，肺為貯痰之器。痰之因，多緣于濕；痰之本，不離乎脾?！毒霸廊珪吩疲骸吧w脾主濕，濕動(dòng)則為痰”?！夺t(yī)階辯證》言：“痰因濕而生者，病在脾。”由于脾失健運(yùn)而致痰濕壅盛。河北醫(yī)家張德英認(rèn)為痰為土邪，是為土家之實(shí)。造化之機(jī)既不可以無生，更不可以無制，根據(jù)五行相制學(xué)說，制斯土實(shí)，責(zé)在肝膽。制痰者木也，若痰邪壅盛于中，每易引發(fā)肝木之制。肝因痰激，痰引肝急，亢而向上，遂引動(dòng)肝風(fēng)。臨床上半夏白術(shù)天麻湯所治眩暈之證即屬于此。

⑥精虧陽衰，內(nèi)生肝風(fēng)

肝屬木，腎屬水，水滋而木榮。腎陰虧虛，水不涵木可致動(dòng)風(fēng)。然陰陽相互為用，腎陰作為一身陰液的根本，能夠上承以涵肝、濟(jì)心、滋肺、潤胃，實(shí)有賴腎中陽氣的蒸騰氣化?！豆沤衩t(yī)方論》言：“人知腎中有水，始能制火，不知腎中有火，始能致水耳?！薄夺t(yī)原》則更明確指出：“腎中真陽之氣，氤氳煦育，上通各臟腑之陽；而腎中真陰之氣，即因腎陽蒸運(yùn)，上通各臟腑之陰?！惫誓I陽虛衰，不能蒸騰陰液上承以滋養(yǎng)肝木，亦可致動(dòng)風(fēng)。

尤其腎主藏精而化生腎氣，腎中精氣蘊(yùn)涵陰陽兩方面功用。若腎中精氣虧耗，日久腎陽衰微，無以化生陰液上承，可致肝木失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。著名醫(yī)家柯雪帆治一中年男子，患書寫痙攣癥三年。寫字手抖，神疲欲睡，形寒怯冷，夜尿增多，大便溏薄，陽痿腰酸，牙齒松浮，思維遲鈍。此為腎精虧耗，腎陽虛衰而致。以鹿角膠、熟地、山萸肉等益腎填精；巴戟天、補(bǔ)骨脂、杜仲、川斷、骨碎補(bǔ)、熟附塊等溫補(bǔ)腎陽。服藥３個(gè)月病情好轉(zhuǎn)，半年后痊愈。

⑦瘀血內(nèi)蓄，肝風(fēng)上擾肝主藏血，收受一身之血而藏之，《素問·繆刺論》言：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)”。若跌仆損傷，瘀血內(nèi)蓄，敗血?dú)w于肝，可使肝木失和而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。如腦震蕩后遺癥患者常見頭痛、頭暈、耳鳴，泛惡、噯氣等，發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐。著名傷科老中醫(yī)施維智認(rèn)為此乃瘀血內(nèi)結(jié)，敗血?dú)w肝，木失條達(dá)，克土犯胃，胃失和降，內(nèi)風(fēng)上擾所致。治當(dāng)平肝熄風(fēng)，理氣和胃，活血化瘀。醫(yī)家王屏忠應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加活血化瘀、和胃化痰藥治療腦震蕩綜合征２３例，取得較好療效。當(dāng)代善用活血化瘀療法的名醫(yī)顏德馨亦有活血化瘀、平肝熄風(fēng)，佐以和胃降逆治愈腦震蕩后遺癥的病案。

2.肝氣、肝火最易動(dòng)風(fēng)

由上可見，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)病機(jī)復(fù)雜，但無論虛實(shí)寒熱，均不離肝，凡肝木失和皆可動(dòng)風(fēng)。而臨床尤以肝氣、肝火動(dòng)風(fēng)多見。

其一，“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動(dòng)”（《臨證指南醫(yī)案》），而肝火本身即是陽氣亢盛的表現(xiàn)。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說：“蓋肝為木臟，木火熾盛，亦自有風(fēng)?！睔鈱儆陉?，肝郁氣逆，陽氣亢奮，亦可化為風(fēng)陽，故《醫(yī)碥》說：“內(nèi)風(fēng)即氣爾”。而且氣有余便是火，肝氣郁勃，“肝木失其常性，從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風(fēng)陽”（《臨證指南醫(yī)案》）。故肝氣郁結(jié)、肝火熾盛易致風(fēng)陽亢逆。

其二，善動(dòng)不居為風(fēng)的特性，而肝氣、肝火均具此特性。《知醫(yī)必辨》說：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土”，“又或上犯胃土”，“又或上而攻心”，“又或上而侮肺”，“又或上及巔頂”。其攻沖之劇烈，“如象棋之車，任其縱橫，無敢當(dāng)之者。”肝火之性更是亢烈善行，《成方便讀》言之：“其性易動(dòng)，動(dòng)則猖狂莫制”。王旭高說：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外，皆能為病”（《王旭高醫(yī)書六種》）。故諸種病機(jī)中肝氣、肝火最易動(dòng)風(fēng)，因而《臨證指南醫(yī)案》說：“古人雖分肝風(fēng)、肝氣、肝火之殊，其實(shí)同是一源?！薄锻跣窀哚t(yī)書六種》亦說：“肝氣、肝風(fēng)、肝火，三者同出異名。”肝氣橫逆，肝火熾烈，最易化風(fēng)。

一旦化風(fēng)動(dòng)風(fēng)，僅疏肝理氣、瀉火清肝難以平熄，必鎮(zhèn)肝熄風(fēng)以治之，故王旭高在其治肝三十法中提出，鎮(zhèn)肝、斂肝之法，“無論肝氣、肝風(fēng)、肝火，相其機(jī)宜，皆可用之”。近代名醫(yī)朱小南一醫(yī)案是極好例證：一患者每逢月經(jīng)來潮即高熱４０℃，甚至昏厥。辨為肝經(jīng)郁熱，予柴胡疏肝散加減以清肝泄熱。服藥兩劑，正值經(jīng)行，雖方中有黃芩、青蒿等品，但熱勢燔盛，并無顯效。推敲再三加入鉤藤一味，服藥二劑，體溫下降，頭目清涼，后未再發(fā)。

此乃肝火內(nèi)郁，風(fēng)火附木循經(jīng)上擾，動(dòng)風(fēng)成厥。加鉤藤一味，使風(fēng)靜火熄，諸證自除。

３　內(nèi)擾臟腑亦為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的重要表現(xiàn)

一般認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的臨床表現(xiàn)，一是風(fēng)陽上冒巔頂，癥見眩暈、耳鳴、眼花、頭部掣痛、厥仆等；一是肝風(fēng)旁竄肢體，出現(xiàn)麻木、震顫、抽搐、肌肉順動(dòng)等。動(dòng)風(fēng)為筋脈的病變，然而除肢體外，各臟腑均有微小的筋脈，《赤水玄珠》言：“筋則無處無之”。凡各種原因引起筋脈拘急痙攣，出現(xiàn)以動(dòng)為特點(diǎn)的病癥，均屬于風(fēng)。故肝風(fēng)不僅可竄擾肢體、官竅，還可內(nèi)擾臟腑?！秲?nèi)經(jīng)臨證發(fā)微》提出肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有肢體動(dòng)證和內(nèi)臟動(dòng)證兩種。

認(rèn)為內(nèi)臟動(dòng)證是臟腑之筋脈攣急，導(dǎo)致臟腑異動(dòng)，如肺之痙咳、哮喘；心之悸忡、絞痛；脾胃之呃逆、鳴瀉；肝之掣痛、眩暈；腎之陰縮、攣痛等。驗(yàn)之臨床可知此說不謬。如湖北名醫(yī)朱曾柏曾以熄風(fēng)止痙之法治愈患?。保衬甑念B固性哮喘。醫(yī)家賴祥林應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，４劑治愈患病數(shù)十年的頑固性呃逆。成都醫(yī)家郭子光更是應(yīng)用平肝熄風(fēng)法治愈腸蠕動(dòng)異常亢進(jìn)并下血、頑固性呃逆、痙咳昏厥等諸多病癥，并提出肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)具復(fù)雜性和多樣性。

《內(nèi)經(jīng)》言：“風(fēng)勝則動(dòng)”，凡人體正常無動(dòng)象的部位出現(xiàn)異常動(dòng)象，以及正?；顒?dòng)的部位出現(xiàn)異常太過的動(dòng)象，均屬于風(fēng)證。除具有動(dòng)象外，肝風(fēng)內(nèi)擾臟腑還有如下特點(diǎn)：①突作突止。病癥往往無緣而起，變化倏忽，起作無常。②具有與肝相關(guān)的病變特點(diǎn)。如脹痛、掣痛、跳動(dòng)、痙咳、脈弦等。有時(shí)發(fā)作與情志失調(diào)、情緒變化有關(guān)。③少有本臟腑病變的表現(xiàn)。如朱曾柏所治頑固性哮喘案，其喘說發(fā)即發(fā)，除胸悶不適外，并無痰涎壅盛之象，飲食、二便均可。郭子光所治頑固性呃逆、腸蠕動(dòng)異?？哼M(jìn)并下血案，患者均口中和，能進(jìn)食，從不嘔吐、泛酸，從無腹脹、腹痛之苦。臨床若見咳喘、心悸、呃逆、嘔吐、腸鳴腹瀉等按常法辨治不見效驗(yàn)，且具上述特點(diǎn)，應(yīng)考慮為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致。柯雪帆

所治腹痛一案便體現(xiàn)了這一特點(diǎn)?；颊咧心昴行?，腹痛兩月余，各項(xiàng)檢查均無明顯異常。臍周隱痛，時(shí)時(shí)加劇，伴臍旁悸動(dòng)、腸鳴。舌正苔薄，脈弦。其腹痛發(fā)無定時(shí)，伴見悸動(dòng)，脈弦，說明與肝有關(guān)。但痛在臍周，伴有腸鳴，說明病位在中焦脾胃?？娠嬍橙绯?，無惡心、嘔吐、腹瀉等，表明脾胃本身并無明顯病變，知其病機(jī)乃肝氣橫逆，肝風(fēng)竄擾，克犯中土。予白芍、甘草斂肝、柔肝、緩肝；紫貝齒、肉桂鎮(zhèn)肝、平肝、泄肝；蘇梗、藿梗調(diào)理中焦氣機(jī)。服藥４劑，腹痛漸緩，臍旁悸動(dòng)消失。更加吳茱萸、淮小麥、紅棗增強(qiáng)疏肝、緩肝之力，服藥１０劑痊愈。

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為臨床常見證候，又是肝的重要證候，《臨證指南醫(yī)案》說：“肝風(fēng)一癥，患者甚多”?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》甚至說：“治肝不治風(fēng)，非其治也?！备物L(fēng)內(nèi)動(dòng)病機(jī)復(fù)雜，具體治法各異。然而無論何種病機(jī)，只要風(fēng)陽旋沸，內(nèi)風(fēng)橫肆，皆當(dāng)鎮(zhèn)肝、斂肝、平肝?！读x四家醫(yī)案·評(píng)選環(huán)溪草堂醫(yī)案》言：“非鎮(zhèn)不足以定風(fēng)”。王旭高提出鎮(zhèn)肝用石決明、龍骨、牡蠣、龍齒、代赭石、磁石等；斂肝用烏梅、白芍、木瓜等。焦樹德教授臨證多重用石決明、龍骨、牡蠣、代赭石，并配以全蝎、蜈蚣或僵蠶等。郭子光教授則善用大劑量芍藥甘草湯斂肝、柔肝、緩肝；用全蝎、地龍、僵蠶三蟲

平肝熄風(fēng)解痙。

綜上所述，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)病機(jī)復(fù)雜，并非只傳統(tǒng)所言四端，無論寒熱虛實(shí)，凡肝木失和，均可動(dòng)風(fēng)?！秴侵姓浔踞t(yī)籍四種·柳寶詒醫(yī)論醫(yī)話》說：“木性化風(fēng)，風(fēng)木不和，則上越而為肝風(fēng)之病”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“肝木失和，風(fēng)自肝起”。其中尤以肝氣、肝火最易動(dòng)風(fēng)。尤其臨床有動(dòng)風(fēng)之象而無明顯寒熱表現(xiàn)者，多為肝氣橫逆而致。至于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的臨床表現(xiàn)，更是變化多端，除上冒巔頂，旁徹肢體外，內(nèi)擾臟腑亦為其臨床常見病癥。

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