論仲景和解四方 - 小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯、四逆散

讀：今天復(fù)習(xí)一下《傷寒論》中的4個和解方。

小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯、四逆散是張仲景的四個和解方劑，其中除四逆散僅見于《傷寒論》外，其余三方均見于《傷寒論》和《金匱要略》。

由于這四個方劑為和解劑的代表方，至今在臨床上仍頗為常用，故就此談?wù)剛€人的見解，求正于方劑界同道。

小柴胡湯

小柴胡湯為和解少陽之主方。

少陽為三陽出入表里之樞紐，邪犯少陽，邪正相爭，經(jīng)氣不利，郁而化火，膽熱犯胃，故見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，苔白，脈弦等癥狀。

《傷寒論》云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?/p>

尤在涇《傷寒貫珠集》認為：“少陽之病，但見有寒熱往來，胸脅苦滿之證，便當以小柴胡和解表里為主，所謂傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具也。”

《醫(yī)宗金鑒》引鄭重光云：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具者，言，往來寒熱是柴胡證，此外兼見胸脅滿硬，心煩喜嘔，乃諸證中凡有一證者，即是半表半里，故曰：‘嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之’。因柴胡湯為樞機之劑，風(fēng)寒不全在表、未全入里者，皆可用，故證不必悉具而方有加減法也?！?/p>

說明臨床一定要抓住小柴胡湯的主證，一見主證，便可應(yīng)用本方。

《傷寒論》原文記載7個或見之癥，當隨癥加減，可參考原書加減法。

本方7味藥中，半夏、黃芩、人參、生姜、大棗俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草，當知寒熱往來，全賴柴胡解外，甘草和中，故大柴胡湯雖用柴胡，去甘草，便另命名，不入加減法。

熱入血室一證，《傷寒論》有4條條文加以論述，且重見于《金匱要略》。

張仲景根據(jù)熱入血室的不同證候，而有刺期門、服用小柴胡湯及不藥自愈3種不同的方法。

用小柴胡湯主治的僅限于“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者”，亦即婦人經(jīng)期感冒風(fēng)邪，經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時，才是小柴胡湯的主治證。

此處“熱入血室”，乃言外感之熱邪，乘行經(jīng)之虛入于血室也。

《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》引方有執(zhí)曰：“血室者，為營血停留之所，經(jīng)血集合之處，即沖脈，所謂血海是也”，又引喻昌曰：“血室者，沖脈也，居腹內(nèi)，厥陰肝經(jīng)所主也?！?/p>

肝膽互為表里，故熱入血室，可出現(xiàn)寒熱如瘧的少陽證。

小柴胡湯能使熱邪之陷入血室者，升發(fā)透達而出之，熱邪一解，血結(jié)自能行通，其病自愈。

亦說明了由外感熱病而經(jīng)水適斷者，只要治其外感，月經(jīng)自能復(fù)常。

若熱入血室，血熱互結(jié)較甚者，可用本方加生地黃、牡丹皮、赤芍、桃仁等。

原方“去渣再煎”，可使湯液更為調(diào)和，藥汁亦可減少，避免增加胃中的水飲，從而更好地發(fā)揮和胃止嘔的作用。

大柴胡湯

大柴胡湯為治少陽陽明并病的方劑。

病在少陽，本當禁用下法，然而少陽陽明并病，若單用和解，則里實不去；單下熱結(jié)，則少陽證又不解；

故用本方和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，如此既不悖于少陽禁下的原則，并可一方而少陽陽明并治，實乃一舉兩得之法。

大柴胡湯由兩方化裁而成。一為小柴胡湯去人參、甘草，倍用生姜；一為小承氣湯輕用大黃，去厚樸加芍藥。

因少陽之邪漸次傳入陽明，陽明實熱內(nèi)結(jié)，中氣不虛，故不必用小柴胡湯中的人參、甘草，以免甘藥壅滯留邪；“嘔不止”，故倍用生姜以增強止嘔化飲之功，且生姜協(xié)柴胡還可加強外散之力。

本方證雖有陽明實熱內(nèi)結(jié)，然僅心下滿痛，而未涉及全腹，可見其程度較輕，故方中僅用小承氣湯之半（大黃用量減半，并去厚樸），顯然，其攻下作用亦較輕。

至于加芍藥者，配枳實則調(diào)氣活血，且芍藥又有緩急止痛之效。

本方配伍雖體現(xiàn)了和解與攻下兩法的配合運用，但以和解少陽為主，瀉下熱結(jié)之力較輕，故更適宜于少陽經(jīng)邪熱較重，陽明經(jīng)熱結(jié)尚輕者。

關(guān)于大柴胡湯中有無大黃的問題，歷代醫(yī)家多有爭議。

考明代趙開美本《傷寒論》所載本方無大黃，而趙開美本《金匱要略方論》本方有“大黃一兩”，宋代成無己本《注解傷寒論》所載本方亦有大黃，因此后人大多數(shù)認為大柴胡湯中應(yīng)有大黃。

考諸文獻，晉代太醫(yī)王叔和在撰次《傷寒論》時，于大柴胡湯方后加注云：“一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯”，唐代孫思邈《千金翼方》大柴胡湯后亦有這段話。

此外，大柴胡湯中應(yīng)有大黃，是由于大柴胡湯證中見有“心下滿痛”、“心下急”等邪熱內(nèi)結(jié)癥狀，不用大黃，熱結(jié)何以得下？

另《傷寒論》原文有“與大柴胡湯下之則愈”的記載，不用大黃，“下之”如何體現(xiàn)？故大柴胡湯以有大黃為是。

若無大黃，便只能和解少陽，行氣和血，而不能內(nèi)瀉熱結(jié)也。

《金匱要略》記載大柴胡湯證僅言“按之心下滿痛”6字，合參《傷寒論》有關(guān)條文，可知大柴胡湯證除心下滿痛外，應(yīng)有寒熱往來，汗出不解，嘔吐不止，郁郁微煩等。

半夏瀉心湯

半夏瀉心湯系由小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成。去柴胡、生姜者，不欲發(fā)其表；加黃連、干姜者，調(diào)和其寒熱也。

故《傷寒論》用本方治小柴胡湯證誤下致痞，但滿而不痛者。《金匱要略》用治“嘔而腸鳴，心下痞者”，可見本方重在調(diào)和寒熱，專為嘔利痞滿之證而設(shè)。

據(jù)《傷寒論》原意，“傷寒五六日”，表邪有內(nèi)傳之機，證見“嘔而發(fā)熱”，說明邪已傳至少陽。

邪在少陽，本應(yīng)投小柴胡湯和解，“而以他藥下之”，損傷脾胃之氣，少陽邪熱乘虛內(nèi)陷，寒熱錯雜之邪干犯中焦，致使脾胃升降失常，而成“但滿而不痛”的心下痞證。

胃宜降則和，脾宜升則健，今胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則腸鳴而下利。

上下交病治其中，本方用半夏、干姜辛開，散結(jié)祛寒，黃連、黃芩苦降，泄熱除痞，人參、甘草、大棗甘溫，益氣和中。

全方辛開苦降以調(diào)其升降，寒熱并用以和其陰陽，補瀉兼施以顧其虛實，是為該方配伍特點。

由于方中黃連、黃芩為清熱燥濕之要品，半夏、干姜又為燥濕散寒之良藥，四藥合用，苦辛通降，調(diào)和寒熱。

故對濕熱留戀，脾胃升降失常而致中脘痞滿者，?？捎帽痉饺ト藚?、甘草、大棗，加枳實、厚樸、生姜、茯苓、陳皮等治之。

清代名醫(yī)葉天士、吳鞠通、張聿青即多用本方加減治療濕溫病，痞而嘔者，確有效驗。因濕為陰邪，熱為陽邪，本方可以調(diào)和陰陽亦即可以祛濕清熱。

半夏瀉心湯與小柴胡湯同屬和解之劑，小柴胡湯是和解半表半里之方，半夏瀉心湯是調(diào)和陰陽寒熱之方。

用藥僅二味之差，即變和解少陽為調(diào)和寒熱，其中圓機活法處，值得深入研究，細心體會，亦說明法無定法，總宜“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

四逆散

四逆散所治之“四逆”，歷代醫(yī)家見解不一。

有認為此系陽熱厥逆，如吳崑《醫(yī)方考》認為：“此陽邪傳至少陰，里有結(jié)熱，則陽氣不能交接于四末，故四逆而不溫?！?/p>

許宏《金鏡內(nèi)臺方議》也認為：“四逆者，乃手足不溫也，以四逆為傳經(jīng)之邪，自陽熱已退，邪氣不散……此只屬陽，故予涼劑以治之”。

持“熱厥”觀點的，還有柯琴、程知、吳謙、王子接等醫(yī)家。

反之，也有不少醫(yī)家認為此系陽氣內(nèi)郁所致之厥逆，非熱厥也。

《醫(yī)宗金鑒》引李中梓說：“惟氣不宣通，是以逆冷……氣機宣通而四逆可痊矣。”

張令韶《傷寒論直解》則明確提出，系“陽氣內(nèi)郁，不得外達而四逆?！?/p>

尤在涇《傷寒貫珠集》大膽地對熱厥之說提出了質(zhì)疑，指出：“此非熱……舊謂此為治熱深發(fā)厥之藥，非是。夫果熱深發(fā)厥，則屬厥應(yīng)下之之例矣，豈此藥所能治哉！”

程知雖認為此屬熱厥，但也指出：“此證當用和解，不當用寒下，故經(jīng)中用劑之輕少者，無如此方，則其輕緩解散之義可見矣。”

吳謙雖持陽邪熱厥之說，但又認為：“此則少陽厥陰……三物得柴胡，能外走少陽之陽，內(nèi)走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也。”

故此證絕對不同于四逆湯所治的寒厥，本證四肢逆冷的程度不重，僅表現(xiàn)為四肢不溫，與少陰陽虛陰盛之四逆有著本質(zhì)的不同。

實屬傷寒邪在少陽，肝膽之氣為外邪所遏，不得疏泄升達，進而導(dǎo)致脾胃之氣亦困，陽氣內(nèi)郁，不得伸展，脾主四肢，清陽之氣不能達于四末，故手足逆冷。

四逆散用柴胡疏肝透邪，枳實寬中下氣，芍藥益陰養(yǎng)血，甘草補脾利中。

其中柴胡與枳實相配，一升一降，使肝膽之氣升達脾胃之氣和降；柴胡與芍藥為伍，一散一收，疏肝之用，補肝之體；

枳實與芍藥相合，一氣一血，調(diào)其血氣，令其條達；芍藥與甘草同用，抑木扶土，緩急止痛；

原方以白飲（即米湯）和服，使中氣調(diào)和而陰陽之氣自能順接，作散劑者，取其疏散之意。

《傷寒論》以本方主治“少陰病，四逆”，吳崑、柯琴等亦附和此說，認為病屬少陰。

以藥測證，四逆散證不是真正的少陰病，可以認為仲景將屬于肝膽氣郁的四逆散證寫在少陰病篇內(nèi)，并冠以“少陰病”三字，意在與真正的少陰陽虛四逆證作鑒別，突出辨證論治的思想。

唐宗海《血證論》謂四逆散乃“疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多?！?/p>

如后世之逍遙散、柴胡疏肝散均從本方脫胎而來，結(jié)合前人醫(yī)論，并驗之臨床，四逆散確如李中梓所云：“此本肝膽之劑”，其主治當作“陽郁厥逆證”為是。

本文選摘自《連建偉中醫(yī)文集》，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版，2004年2月

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