傷寒論中的：食欲辨證法

仲景在辨證論治的過程中，非常重視食欲狀況的辨證。《傷寒論》中有關(guān)食欲辨證的條文竟達35條之多，這既表明食欲辨證是仲景“保胃氣”學術(shù)思想的一個重要體現(xiàn)，也是仲景臨證詳于問診的示范，應該努力學習與效法。

一、食欲多指主訴癥狀

《傷寒論》中食欲狀況大多是患者的主訴癥狀，如不能食、不欲食、消谷善饑和能食等，六經(jīng)各篇均有分布。

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不能食

此指各種原因所致的不能飲食。《傷寒論》中“不能食”共有14條，見于太陽、陽明和厥陰篇中，有嘔不能食、腹?jié)M不能食、反不能食、饑不能食、干嘔不能食等。太陽篇之不能食（98、120條，此條目序次據(jù)新輯宋本《傷寒論》，重慶市中醫(yī)學會編注，1956年重慶出版社出版，下同）悉是因誤吐、誤下后的變證，非太陽本經(jīng)之正證。厥陰篇中之“不能食”（332、333條）是胃氣將絕的危證。唯陽明篇中之“不能食”最多（185、190、191、194、209、215、226、228、251條），均屬陽明本經(jīng)之證，然其病機有寒、熱、虛、實之不同，臨床當須分辨。

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不欲食

此指不思飲食，但仍可勉強吃一些。《傷寒論》中“不欲食”共5條，有邪熱郁胸，氣機不宣，影響脾胃的“嘿嘿不欲飲食”（96、97條）；熱結(jié)于里，不能外達的口不欲食（148條）；厥陰篇中的寒痰阻滯和上熱下寒的饑而不欲食（326、355條）。從病情上看，可知“不欲食”較之“不能食”要輕些，但都是食欲減退的表現(xiàn)。

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能食

此指食欲尚可，也是胃氣尚強的表現(xiàn)。《傷寒論》載“能食”者9條，根據(jù)所在條文的不同情況，分別有“若能食”（190條）、“故能食而咳”（198條）、“能食者則衄”（227條）、“雖能食”（251條）、“其人反能食而不嘔”（270條）。其中有的能食是胃氣和的正?，F(xiàn)象，也有的是胃氣敗絕的反?，F(xiàn)象；有的標志著疾病向愈，還有的提示疾病有惡化的趨勢。

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消谷善饑

此指進食后消化甚速，易饑餓而食欲旺盛?！秱摗分袃H有2條，即257條“消谷善饑”和122條“當消谷引食”。病機都是胃中熱盛、精微耗散所致。

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食則欲嘔

此指食欲尚有，但進食后想吐，或食入即吐，終致不能進食或進食很少。如243條“食谷欲嘔”、338條“得食而嘔又煩者”，以及359條“若食入口即吐”等，從文字上可以明顯地看出食欲狀況的輕重緩急。

此外，尚有“飲食如故”（129條）、“初欲食”（192 條）、“食不下”（273條）、“人強與谷”（398條）等，都足以說明仲景在詢問病情，描述癥狀方面誠是一絲不茍、至微詳明，這種嚴謹?shù)闹螌W精神值得我們學習。

二、與食欲相關(guān)的癥狀

從病機分析，《傷寒論》中與食欲有關(guān)的各種癥狀，有寒、熱、虛、實等不同屬性，以此為綱來觀察食欲狀況，從而為辨證論治提供依據(jù)。

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陽明中寒

陽明屬胃，中寒者乃胃中虛冷。若患者脾胃素虛，加之外寒直傷胃陽，或誤用苦寒攻下，必致中虛寒盛，陽氣衰微，不能腐熟水谷，因而食欲減退。如194條“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也”；195條“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭?！?191條“陽明病，若中寒者，不能食……”190條“陽明病，不能食，名中寒”；243條“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”等均為陽明中焦虛寒證?？梢姡柮麟m主燥，病多陽熱熾盛，但因中寒而不食者亦不少。中寒之證與體質(zhì)有關(guān)，胃氣素虛之體再受外寒侵襲，必然胃陽更衰，影響食欲。即使外受熱邪，胃中之寒也未必就能化解，切不可認定陽明之不食都是屬熱屬實。

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胃中積熱

邪熱盛于胃者亦能殺谷，最多見者是消谷善饑、食欲亢進。如257條“假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑……”122條“患者脈數(shù)，數(shù)為熱，當消谷引食……”等將消谷能食之癥辨作為“熱”。但在《傷寒論》中更多見的是因里熱壅盛所致的食欲減退，如太陽篇中有汗不得法而熱阻于胃，轉(zhuǎn)屬陽明的嘔而能食（185條）；陽明病下后，余熱不盡的“饑不能食”（228條）；熱結(jié)于里，不能外達的“口不欲食”（148條）；蛔厥之“得食而嘔又煩者” （338條）；少陽熱郁“嘿嘿不欲飲食”等等。由此可見，熱郁中焦，既常見消谷善饑，又可影響氣機升降，傷陰耗液，出現(xiàn)納差食少的證候，這在辨證上不容忽視。

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胃氣虛損

食欲正常與否主要取決于脾胃的納運功能是否協(xié)調(diào)，倘若脾胃虛弱，既不能納谷，或雖可納谷亦難運化等都要影響食欲。在太陽篇和陽明篇中最常見的原因是誤吐、誤下所致的脾胃虛弱不能食。如120條“太陽病……一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐……”陸淵雷解釋說：“一二日、三四曰謂病之深淺，不可拘泥日數(shù)。病淺而誤吐之，則胃受刺激而為熱，故食即吐，雖饑不能食；病漸深而誤吐之，則胃受刺激而充血，故不喜糜粥，欲食冷食?！庇秩?8條:“得病六七日，脈遲浮弱……醫(yī)二三下之，不能食……”此因患者氣血素虛，邪人里而表未解，醫(yī)見邪入，竟二三下之，重虛胃氣，因而不能食。此外，太陰病的主要病機是脾虛濕盛，運化無權(quán)；其主癥是腹?jié)M而吐食不下，為太陰病的提綱證之一。再如厥陰病上熱下寒，風木橫侮脾土，脾胃受病，胃中空虛，故“饑而不欲食，食則吐”等諸如此類的食欲變化都屬虛。一般情況下，辨證時可作為鑒別脾胃虛損的特征性證候。

《傷寒論》的除中證是胃氣虛極的反?，F(xiàn)象。332條：“……今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。”333條：“……當不能食，今反能食，此名除中，必死。”除中能食，是胃陽將絕前的虛性興奮， 故總屬死證，是《傷寒論》通過食欲推測疾病預后的一種方法。

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實邪阻胃

經(jīng)云：“邪氣盛則實?！边@里的邪氣是指濕熱或?qū)嵦帝辗e于胃，胃失和降，因之不食。如215條：“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之?！标柮鞑⌒耙讶肜铮?a>陽熱亢盛，理應能食，今不受食，故曰“反”，又見潮熱譫語，是燥屎已成，腑實太盛之征。又如251條提出“雖能食”“雖不能食”，用以討論大承氣湯的使用時機，能食與不能食在此均是胃猶未虛之實證，但腸尚未成實。還有因停痰實積于胸胃而致“飲食入口則吐”（324條）和“饑不能食者”（355條），前者屬熱屬實，后者病在胸不在胃，故當知饑；但又因痰涎壅盛，所以雖饑而不能食。這里所論，不僅能通過食欲狀況辨明疾病的屬性，而且也能通過食欲狀況確定疾病的部位所在。

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脾胃調(diào)和

《傷寒論》中能食且食入不吐者都是脾胃調(diào)和的佳象。反之，不能食或反能食、或能食而嘔，多是脾胃不和之故。

試觀339條“欲得食，其病為愈”、270條“其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”、384條“下利后，當便硬，硬則能食者，愈……頗能食，復過一經(jīng)能食，過之一日當愈……”以及129條“飲食如故”、192條“初欲食”等，都是脾胃調(diào)和，食欲好轉(zhuǎn)，疾病向愈的條文。足以說明，食欲狀況的順逆是脾胃調(diào)和與否的重要標志。后世《脾胃論》中“善治病者，惟在調(diào)和脾胃”的學術(shù)思想，當是從《傷寒論》中得到的啟示。

三、小結(jié)

仲景臨證，以胃氣的盛衰作為辨證、立法、處方、遣藥的依據(jù)。較之二便、脈、腹、嘔吐、汗出、寒熱、渴與不渴等與胃氣有關(guān)的癥狀體征，食欲狀況與脾胃的關(guān)系更為直接?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，強調(diào)了食欲是脾胃的一大功能?！皞}廩”指受納，“五味出焉”主要是指味覺，受納加之味覺就是食欲。根據(jù)食欲狀況辨別疾病的屬性，確定疾病的部位，了解疾病的傳變規(guī)律，推測疾病的預后，這是仲景示我們以探驪得珠的手段。我們在理論學習和臨床實踐中，應當倍加珍視之。

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