仲景在辨證論治的過程中,非常重視食欲狀況的辨證。《傷寒論》中有關(guān)食欲辨證的條文竟達35條之多,這既表明食欲辨證是仲景“保胃氣”學術(shù)思想的一個重要體現(xiàn),也是仲景臨證詳于問診的示范,應該努力學習與效法。
一、食欲多指主訴癥狀
《傷寒論》中食欲狀況大多是患者的主訴癥狀,如不能食、不欲食、消谷善饑和能食等,六經(jīng)各篇均有分布。
1
不能食
此指各種原因所致的不能飲食。《傷寒論》中“不能食”共有14條,見于太陽、陽明和厥陰篇中,有嘔不能食、腹?jié)M不能食、反不能食、饑不能食、干嘔不能食等。太陽篇之不能食(98、120條,此條目序次據(jù)新輯宋本《傷寒論》,重慶市中醫(yī)學會編注,1956年重慶出版社出版,下同)悉是因誤吐、誤下后的變證,非太陽本經(jīng)之正證。厥陰篇中之“不能食”(332、333條)是胃氣將絕的危證。唯陽明篇中之“不能食”最多(185、190、191、194、209、215、226、228、251條),均屬陽明本經(jīng)之證,然其病機有寒、熱、虛、實之不同,臨床當須分辨。
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不欲食
此指不思飲食,但仍可勉強吃一些。《傷寒論》中“不欲食”共5條,有邪熱郁胸,氣機不宣,影響脾胃的“嘿嘿不欲飲食”(96、97條);熱結(jié)于里,不能外達的口不欲食(148條);厥陰篇中的寒痰阻滯和上熱下寒的饑而不欲食(326、355條)。從病情上看,可知“不欲食”較之“不能食”要輕些,但都是食欲減退的表現(xiàn)。
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能食
此指食欲尚可,也是胃氣尚強的表現(xiàn)。《傷寒論》載“能食”者9條,根據(jù)所在條文的不同情況,分別有“若能食”(190條)、“故能食而咳”(198條)、“能食者則衄”(227條)、“雖能食”(251條)、“其人反能食而不嘔”(270條)。其中有的能食是胃氣和的正?,F(xiàn)象,也有的是胃氣敗絕的反?,F(xiàn)象;有的標志著疾病向愈,還有的提示疾病有惡化的趨勢。
4
消谷善饑
此指進食后消化甚速,易饑餓而食欲旺盛?!秱摗分袃H有2條,即257條“消谷善饑”和122條“當消谷引食”。病機都是胃中熱盛、精微耗散所致。
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食則欲嘔
此指食欲尚有,但進食后想吐,或食入即吐,終致不能進食或進食很少。如243條“食谷欲嘔”、338條“得食而嘔又煩者”,以及359條“若食入口即吐”等,從文字上可以明顯地看出食欲狀況的輕重緩急。
此外,尚有“飲食如故”(129條)、“初欲食”(192 條)、“食不下”(273條)、“人強與谷”(398條)等,都足以說明仲景在詢問病情,描述癥狀方面誠是一絲不茍、至微詳明,這種嚴謹?shù)闹螌W精神值得我們學習。
二、與食欲相關(guān)的癥狀
從病機分析,《傷寒論》中與食欲有關(guān)的各種癥狀,有寒、熱、虛、實等不同屬性,以此為綱來觀察食欲狀況,從而為辨證論治提供依據(jù)。
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陽明中寒
陽明屬胃,中寒者乃胃中虛冷。若患者脾胃素虛,加之外寒直傷胃陽,或誤用苦寒攻下,必致中虛寒盛,陽氣衰微,不能腐熟水谷,因而食欲減退。如194條“陽明病,不能食,攻其熱必噦,所以然者,胃中虛冷故也”;195條“陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭?!?191條“陽明病,若中寒者,不能食……”190條“陽明病,不能食,名中寒”;243條“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之”等均為陽明中焦虛寒證??梢姡柮麟m主燥,病多陽熱熾盛,但因中寒而不食者亦不少。中寒之證與體質(zhì)有關(guān),胃氣素虛之體再受外寒侵襲,必然胃陽更衰,影響食欲。即使外受熱邪,胃中之寒也未必就能化解,切不可認定陽明之不食都是屬熱屬實。
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胃中積熱
邪熱盛于胃者亦能殺谷,最多見者是消谷善饑、食欲亢進。如257條“假令已下,脈數(shù)不解,合熱則消谷善饑……”122條“患者脈數(shù),數(shù)為熱,當消谷引食……”等將消谷能食之癥辨作為“熱”。但在《傷寒論》中更多見的是因里熱壅盛所致的食欲減退,如太陽篇中有汗不得法而熱阻于胃,轉(zhuǎn)屬陽明的嘔而能食(185條);陽明病下后,余熱不盡的“饑不能食”(228條);熱結(jié)于里,不能外達的“口不欲食”(148條);蛔厥之“得食而嘔又煩者” (338條);少陽熱郁“嘿嘿不欲飲食”等等。由此可見,熱郁中焦,既常見消谷善饑,又可影響氣機升降,傷陰耗液,出現(xiàn)納差食少的證候,這在辨證上不容忽視。
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胃氣虛損
食欲正常與否主要取決于脾胃的納運功能是否協(xié)調(diào),倘若脾胃虛弱,既不能納谷,或雖可納谷亦難運化等都要影響食欲。在太陽篇和陽明篇中最常見的原因是誤吐、誤下所致的脾胃虛弱不能食。如120條“太陽病……一二日吐之者,腹中饑,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐……”陸淵雷解釋說:“一二日、三四曰謂病之深淺,不可拘泥日數(shù)。病淺而誤吐之,則胃受刺激而為熱,故食即吐,雖饑不能食;病漸深而誤吐之,則胃受刺激而充血,故不喜糜粥,欲食冷食?!庇秩?8條:“得病六七日,脈遲浮弱……醫(yī)二三下之,不能食……”此因患者氣血素虛,邪人里而表未解,醫(yī)見邪入,竟二三下之,重虛胃氣,因而不能食。此外,太陰病的主要病機是脾虛濕盛,運化無權(quán);其主癥是腹?jié)M而吐食不下,為太陰病的提綱證之一。再如厥陰病上熱下寒,風木橫侮脾土,脾胃受病,胃中空虛,故“饑而不欲食,食則吐”等諸如此類的食欲變化都屬虛。一般情況下,辨證時可作為鑒別脾胃虛損的特征性證候。
《傷寒論》的除中證是胃氣虛極的反?,F(xiàn)象。332條:“……今反能食者,恐為除中。食以索餅,不發(fā)熱者,知胃氣尚在,必愈。”333條:“……當不能食,今反能食,此名除中,必死。”除中能食,是胃陽將絕前的虛性興奮, 故總屬死證,是《傷寒論》通過食欲推測疾病預后的一種方法。
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實邪阻胃
經(jīng)云:“邪氣盛則實?!边@里的邪氣是指濕熱或?qū)嵦帝辗e于胃,胃失和降,因之不食。如215條:“陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承氣湯下之?!标柮鞑⌒耙讶肜铮?a>陽熱亢盛,理應能食,今不受食,故曰“反”,又見潮熱譫語,是燥屎已成,腑實太盛之征。又如251條提出“雖能食”“雖不能食”,用以討論大承氣湯的使用時機,能食與不能食在此均是胃猶未虛之實證,但腸尚未成實。還有因停痰實積于胸胃而致“飲食入口則吐”(324條)和“饑不能食者”(355條),前者屬熱屬實,后者病在胸不在胃,故當知饑;但又因痰涎壅盛,所以雖饑而不能食。這里所論,不僅能通過食欲狀況辨明疾病的屬性,而且也能通過食欲狀況確定疾病的部位所在。
5
脾胃調(diào)和
《傷寒論》中能食且食入不吐者都是脾胃調(diào)和的佳象。反之,不能食或反能食、或能食而嘔,多是脾胃不和之故。
試觀339條“欲得食,其病為愈”、270條“其人反能食而不嘔,此為三陰不受邪也”、384條“下利后,當便硬,硬則能食者,愈……頗能食,復過一經(jīng)能食,過之一日當愈……”以及129條“飲食如故”、192條“初欲食”等,都是脾胃調(diào)和,食欲好轉(zhuǎn),疾病向愈的條文。足以說明,食欲狀況的順逆是脾胃調(diào)和與否的重要標志。后世《脾胃論》中“善治病者,惟在調(diào)和脾胃”的學術(shù)思想,當是從《傷寒論》中得到的啟示。
三、小結(jié)
仲景臨證,以胃氣的盛衰作為辨證、立法、處方、遣藥的依據(jù)。較之二便、脈、腹、嘔吐、汗出、寒熱、渴與不渴等與胃氣有關(guān)的癥狀體征,食欲狀況與脾胃的關(guān)系更為直接?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”,強調(diào)了食欲是脾胃的一大功能?!皞}廩”指受納,“五味出焉”主要是指味覺,受納加之味覺就是食欲。根據(jù)食欲狀況辨別疾病的屬性,確定疾病的部位,了解疾病的傳變規(guī)律,推測疾病的預后,這是仲景示我們以探驪得珠的手段。我們在理論學習和臨床實踐中,應當倍加珍視之。
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