溫?zé)崤沙珜?dǎo)三焦辨證的吳鞠通

吳鞠通(1758-1836),名塘，江蘇淮陰名醫(yī)。十九歲時父親病逝，慨然廢舉子業(yè)而專事學(xué)醫(yī)，后因子病溫誤治而亡，又專注溫病治法。他“進(jìn)而病謀，退與心謀，十閱春秋”，頗有心得。他認(rèn)為吳又可《溫疫論》雖議論宏闊，實有發(fā)前人所未發(fā)，但細(xì)察其法，未免支離駁雜，唯葉天士持論平和，立法精細(xì)，但其醫(yī)案散見于雜癥之中，人多忽之而不深究，：遂以《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)內(nèi)容為主，上溯喻嘉言、吳又可、王安道、李東垣、劉河間以及晉唐諸家學(xué)說，間附自己：經(jīng)驗，編著成《溫病條辨》—書?！稐l辨》以三焦為經(jīng)，以衛(wèi)氣營血為緯，論病中又以上、中、下三焦為綱，九種溫?。L(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫癥）為目，逐條分辨，一證一法，眉目清晰，頗益學(xué)者。而其證治方藥，大多從葉天士《臨證指南醫(yī)案》化裁而來。如桑菊飲（杏仁、連翹、薄荷、桑葉、菊花、桔梗、甘草、蘆根）化裁于葉氏治秦某風(fēng)溫之方；清宮湯（元參、蓮子、竹葉卷心、連翹、犀角、麥冬）化裁于葉氏治馬某溫?zé)嶂剑贿B梅湯（云連、烏梅、麥冬、生地、阿膠）化裁于顧某暑病之方，其它如沙參麥冬湯（沙參、玉竹、生甘草、冬桑葉、麥冬、生扁豆、花粉），加減復(fù)脈湯（炙甘草、干地黃、生白芍、麥冬、阿膠、麻仁）等，亦皆是葉氏常用的救陰之方。當(dāng)時葉氏之說雖極一時之盛，但畢覓尚無專書，代表葉氏學(xué)說的專書，實自吳鞠通《溫病條辨》始。

吳氏認(rèn)為溫病的病機(jī)是隨三焦而變化的。他雖然沿用了《內(nèi)經(jīng)》三焦之名，卻未盡用《內(nèi)經(jīng)》三焦之實?！秲?nèi)經(jīng)》所言三焦，多半在討論它的生理功能與病理變化，而吳氏所言三焦，只取了《靈樞·營衛(wèi)生會篇》三焦分部的意義，用來區(qū)分溫病發(fā)展過程中的三個階段，借以掌握病情的傳變機(jī)勢而已。他說：“溫病由口養(yǎng)而人，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也．始上焦，終下焦飛說明上焦病主要是指肺與心包絡(luò)病而言，中焦病主要是指脾胃病而言,.下焦病主要是指肝腎病而言亦如《溫病條辨·治血論》所謂“上焦之血，責(zé)之肺氣或心氣；中焦之血，責(zé)之胃氣與脾氣；下焦之血，責(zé)之肝氣、腎氣、八脈之氣。“現(xiàn)將其三焦癥狀歸納如下：

1.上焦癥狀 頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱，自汗．口渴或不渴而咳，脈不緩不緊而動數(shù)。如逆?zhèn)髦潦重赎幮陌j(luò)，便見、舌色絳赤。煩躁口渴，甚則神昏譫語、夜寐不安、舌蹇肢厥等癥。

2.中焦癥狀 發(fā)熱不惡寒反惡熱，日晡益甚，脈大，面目俱赤，呼吸氣粗，大便秘，小便清，口燥渴，舌苔老黃，甚或黑有芒刺；或身熱不甚，午后較重，神識如蒙，舌苔白膩，脈緩，頭脹，身重胸悶不饑，泛惡欲嘔，小便不利，大便不爽或速瀉。

3;下焦癥狀 晝間較輕，夜間煩躁，口干燥不欲多飲，咽喉痛不利，或咽疼不能言語，心煩溲短色赤；或厥逆交替，心中疼熱，懊儂煩悶，時作干嘔或頭痛吐沫，心中飽嘈而不能食，神情有時默默，在上則口干糜爛，在下則泄利后重或風(fēng)動痙厥、囊縮腹痛、耳聾。

吳氏運(yùn)用三焦辨證與仲景運(yùn)用六經(jīng)辨證、葉天士運(yùn)用衛(wèi)氣營血辨證的意義，實無二致，都是掌握病機(jī)、歸納脈證、區(qū)別證候，從而作為進(jìn)一步辨證論治的依據(jù)。三焦辨證是由上及下，由淺入深，須豎看；六經(jīng)辨證由表入里，由淺入深，須橫看，兩者有一縱一橫之妙。三焦辨證溶衛(wèi)氣營血于一體，兩者相輔相成。

吳氏于濕溫一證最有研究，《條辨》論之亦詳。他說：“瑭所以三致意者，乃在濕溫一證。蓋土為雜氣，寄旺四肘，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉。其在上焦也，如傷寒；其在下焦也，如內(nèi)傷；其在中焦也，或如外感，或如內(nèi)傷，使學(xué)者心搖目眩，無從捉摸。其變證也，則有濕痹、水氣、咳嗽、痰飲、黃汗、黃癉、腫脹、虐疾、痢疾、淋癥、帶癥、便血、疝氣、痔瘡、癰膿等證，較之風(fēng)火燥寒四門之中，倍而又倍，茍非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者?！薄稐l辨》所載的三仁湯（杏仁、滑石、白通草、白寇仁、竹葉、厚樸、生薏仁、半夏）、五加減正氣散、黃芩滑石湯（黃芩、滑石、茠芩皮、大腹皮、白蔻仁、通草、豬芩）、宣痹湯（防己、杏仁、滑石、連翹．山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶沙、赤小豆皮）、杏仁滑石湯（杏仁、滑石、黃芩、橘紅、黃連、郁金、通草、厚樸、半夏）”）等，用藥
輕靈活潑，是補(bǔ)《傷寒論》之未備。

善于養(yǎng)陰保津，亦是吳氏臨床一大特點(diǎn)，他說：“《傷寒》一書，始終以救陽氣為主，......本論始終以救陰精為主”。溫病初起，吳氏根據(jù)葉氏“溫邪在肺，其合皮毛，用辛涼輕劑”的思想，首用辛涼平劑銀翹散（銀．翹、桔、薄、竹葉、荊齊、豆鼓、牛勞子、生甘草）和辛涼輕劑桑菊飲、繼而用辛涼重劑白虎湯。陽明結(jié)熱，煎灼陰津，吳氏有增液承氣湯（元參、麥冬、生地、大黃、芒硝）、新加黃龍湯（硝、黃、元參、麥，生地、人參、當(dāng)歸、海參）及護(hù)胃承氣湯（大黃、元、麥、地、丹皮、知）等，以補(bǔ)藥之體作瀉下之用。他說：“熱結(jié)液干之大實證，則用大承氣；偏于熱結(jié)而液不干者，旁流是也，則用調(diào)胃承氣；偏于液于多而熱結(jié)少者，則用增液。所以回護(hù)其虛，務(wù)存津液之心法也",突出了溫病下法的特點(diǎn)。溫?zé)岵≡缙诨蛑衅陉幗虿蛔阏?，有沙參麥冬湯。雪梨漿．五汁飲（梨汁、荸薺汁、鮮蘆根汁、麥冬汁、藕汁）等。溫病后期，由于邪熱久羈，劫灼下焦真陰，吳氏又有復(fù)脈湯輩以甘咸寒之品滋填鎮(zhèn)攝之。如下后陰虛而防滑脫者，一甲復(fù)脈湯 養(yǎng)而澀之（地、草、芍、麥、阿膠、牡蠣）；陰虛而陽不潛者，則用二甲復(fù)脈湯（前方加生鱉甲）養(yǎng)而鎮(zhèn)之；陰虛而不能上濟(jì)于心者，則用三甲復(fù)脈湯（二甲復(fù)脈湯加生。龜板）養(yǎng)而濟(jì)之。如陰液欲竭，內(nèi)風(fēng)暗動，又當(dāng)以大、小定風(fēng)珠以滋陰熄風(fēng)。若真陰己虧，壯火內(nèi)熾，則于咸寒之中參入甘苦具有黃連阿膠湯（黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃）。若熱灼心肝之陰，消渴、神迷、煩躁者，有連梅湯”“。綜觀《溫病條辨》，于清熱養(yǎng)陰之法闡發(fā)梢詳。溫?zé)嶂畏?，至此大備?/p>

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