溫?zé)岽髱熑~天士

葉天士(1666-1745),名桂，號(hào)香巖先生，又號(hào)上津老人，清初蘇州名醫(yī)。葉氏世操醫(yī)業(yè)，天士既承家技，又博采諸家，相傳曾更十七師?！豆沤襻t(yī)史續(xù)增》謂其曾“得周揚(yáng)俊四名家之精”。有人則謂其學(xué)本余杭陶華、旁及東垣、子和、丹溪，遠(yuǎn)紹河間（《溫?zé)嵴摴{正·贅道人序》）葉氏在溫病學(xué)上嚴(yán)貢獻(xiàn)最大，其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)集中體現(xiàn)在門人顧景文所錄其授受之語而成的《外感溫?zé)嵴摗芬晃闹小?/p>

葉天士首次創(chuàng)立了溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營血的辨證綱領(lǐng)。他指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營。辨衛(wèi)氣營血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”。這里，葉氏指出了新感溫?zé)岬陌l(fā)病機(jī)轉(zhuǎn)、傳變趨向以及寒溫治法的區(qū)別，然后論述了衛(wèi)氣營血病機(jī)的淺深層次及其治法，成為貫穿于全論中的總綱。

（一）邪侵入衛(wèi)

葉氏指出：傷寒之邪留戀在表，化熱過程較慢，而溫為陽邪，熱變最速，初起在表者即呈現(xiàn)熱象偏重的表證，故治療宜予辛涼輕劑。又溫?zé)嶂懊慷鄴讹L(fēng)挾濕之候。凡溫?zé)釖讹L(fēng)者，加入薄荷、牛蒡等辛散疏散之品；挾涅則加滑石、蘆根等甘淡滲濕之品，以滲濕于熱下，以免濕熱搏結(jié)，則邪勢(shì)孤立而病易愈。這就是葉氏所謂“溫邪則熱變最速，未傳心

包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑，......或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”的意思。

（二）邪傳氣分

衛(wèi)之后，方言氣，綜合葉氏所說的氣分證，概括了壯熱煩渴、汗出、脈洪大以及胃家實(shí)等陽明經(jīng)府諸證，乃表證已罷，而營分證未顯的階段。對(duì)于溫邪流連氣分，邪雖未去，正亦未衰，此際葉氏認(rèn)為有希望能通過戰(zhàn)汗以促使病邪外解，所謂：若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胄，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出：“所謂益胃，非指補(bǔ)益胃氣，王孟英認(rèn)為“益胃者，在疏渝其樞機(jī)，灌溉湯水，俾邪氣松達(dá)與汗偕行”。具體來說，也就是以輕清之品，清氣升津，宣暢氣機(jī)，同時(shí)也說明此時(shí)不宜過早地清營，以免引邪深入。

（三）邪傳營分

心主營，故凡溫病逆?zhèn)鳎嘞确笭I分而逐漸內(nèi)閉心包。邪入營分必?cái)_亂心神，以致神昏譫語、夜甚無寐等證。營血同行脈中，邪在營分，血液必受其灼，故可見斑點(diǎn)隱隱。正如葉氏所說：“血分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱”。章虛谷補(bǔ)充：“熱入于營，舌色必絳”,很有必要。關(guān)于治療，當(dāng)以清營泄熱為大法。然其初入營分之時(shí)，猶可外透，使其轉(zhuǎn)出氣分而解，如葉氏說：“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣?！蓖笩?，也說明營分用藥不宜涼滯之品。

（四）邪入血分

營分之邪不解，則必進(jìn)一步沼深入血分，邪人血分，除具有營分證外，一般尚可見到吐血、衄血、便血及蓄血，以及斑疹透器、舌色深絳，或躁擾發(fā)狂等證，治療當(dāng)以涼血解毒為主，葉氏說：“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，就是扼要的闡述。

（五）邪留三焦

葉氏論溫?zé)犭m以衛(wèi)氣營血為總綱，然不排除邪留三焦的病變。他說：“氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、芩等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶?！叭箤偕訇?，主氣機(jī)升降出入，并司通行水道。溫邪久羈氣分，三焦氣機(jī)郁滯，可致溫邪夾痰濕逗留，見寒熱起伏、胸滿腹脹、溲短、苔膩等。此證雖與少陽病相類似，但其機(jī)括不同，傷寒少陽是表里之樞機(jī)，而溫?zé)崛故巧舷轮畼袡C(jī)，故用杏、樸、苓或溫膽湯等分消走泄，開通三焦氣化。一從橫著，一從豎看，其相異之處在此。

葉氏在溫?zé)岵≡\斷方面積有豐富的經(jīng)驗(yàn)，他多次強(qiáng)調(diào)用藥必驗(yàn)之于舌，視舌苔、舌質(zhì)的變化而決定治法。其他如驗(yàn)齒及辨斑疹、白?等方面也多經(jīng)驗(yàn)之談。

葉天士生平留下很多醫(yī)案。著名的有《臨證指南醫(yī)案》、《未刻本葉氏醫(yī)案》等，從中有不少溫病的案例，亦可窺見葉氏治溫的豐富經(jīng)驗(yàn)，如用沙參、麥冬、花粉、石斛等的甘寒濡潤(rùn)法，從復(fù)脈湯去桂、姜而成的滋陰清營法，從玉女煎化裁的氣營兩清法，以及用至寶丹、紫雪丹等的芳香開竅法等，皆超越前賢，足堪效法。

葉天士之學(xué)對(duì)后世影響甚巨，私淑者甚眾，遂有葉派之稱。

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