當(dāng)歸四逆湯加味治療下肢疼痛

李某，女，50歲，2008年4月20日初診。雙下肢疼痛2個(gè)月，加重10天。詢知患“糖尿病”10余年，經(jīng)注射“胰島素”治療，血糖控制尚佳。近2個(gè)月來自覺下肢拘攣疼痛，沉重麻木，輕度浮腫，西醫(yī)診為“糖尿病周圍神經(jīng)病變”。自服“鈣片”效果不明顯。診見舌質(zhì)淡，邊有瘀斑，苔根部厚膩，脈弦滑。陳老曰：此病機(jī)為瘀濕阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，肢體失氣血濡養(yǎng)，故拘攣?zhàn)魍?，麻木沉重，取?dāng)歸四逆湯加味：

桂枝20g 茯苓20g 細(xì)辛10g 白芍25g 通草10g 炙甘草10g 赤芍20g 牛膝20g 桃仁10g 當(dāng)歸15g 黃芪30g 大棗20g

上方5劑，水煎服，日1劑；藥渣再煎外洗患肢。

4月26日二診：服藥后拘攣?zhàn)魍醇八[減輕，沉重麻木之感基本消除，吩咐上方繼煎5劑，內(nèi)外合用。

5月3日三診：痛止腫消，上方繼服3劑，2日1劑，每日2次，以資鞏固。

【侍診心得】中醫(yī)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)多從不通則痛與不榮則痛認(rèn)識(shí)，陳老謂這其實(shí)只是考慮到了氣血津液的盈虛通滯致痛，氣血津液的病變與經(jīng)隧脈絡(luò)的病變息息相關(guān)。因此，提出了經(jīng)隧脈絡(luò)的攣縮弛張致痛之病變及柔肝緩急之治法。對(duì)于拘攣一說，似有西化之嫌。其實(shí)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有詳述，如《素問·舉痛論》謂："寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛"；《素問·臟氣法時(shí)論》云："肝苦急，急食甘以緩之。”

本例患者下肢沉重麻木而痛，既有痰濕瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)之不通則痛，又有氣血虧損，形體失養(yǎng)之不榮則痛，尚兼經(jīng)絡(luò)拘攣?zhàn)魍?，治宜三管齊下。取桂枝、細(xì)辛溫通血脈，赤芍、牛膝、桃仁、當(dāng)歸活血祛瘀，通草、茯苓利水泄?jié)?，此三組藥側(cè)重于通。黃芪、當(dāng)歸、白芍益氣補(bǔ)血，側(cè)重于補(bǔ)。白芍、甘草、大棗解痙緩急，針對(duì)脈絡(luò)的攣縮。牛膝兼能引藥下行。

【按語】

（1）下肢沉重麻木，拘攣疼痛，輕度浮腫與舌質(zhì)淡，舌邊有瘀斑，苔根部厚膩，脈弦滑并見，是辨證瘀濕阻絡(luò)，氣血兩虧的要點(diǎn)。

（2）本案于當(dāng)歸四逆湯加黃芪，實(shí)寓《金匱要略》之黃芪桂枝五物湯，該方為治肌膚麻木不仁的常用方。

（3）對(duì)于經(jīng)脈攣急的項(xiàng)背強(qiáng)急及肢體疼痛，陳老每以桂枝湯加減化裁為主。依據(jù)是該方中白芍擅長柔肝解痙，甘草、大棗亦是緩急止痛的要藥，投之能收柔肝緩急之功。其經(jīng)驗(yàn)是三藥用量宜重，劑量偏輕主要發(fā)揮補(bǔ)益之效。本案取效即與重用白芍、甘草、大棗密切相關(guān)。

——本段摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》

湯頭歌訣之當(dāng)歸四逆湯

當(dāng)歸四逆湯，是出自張仲景的《傷寒論》，有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的功效，主要治療血虛寒厥證，手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩膀疼痛等癥狀;那么接下來我們就來學(xué)習(xí)一下當(dāng)歸四逆湯的歌訣吧!

當(dāng)歸四逆湯：

桂枝芍，細(xì)辛甘草木通著。再加大棗治陰厥，脈細(xì)陽虛由血弱?！伯?dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛各二兩，甘草(炙)、木通各二兩，棗二十五枚。成氏曰∶通脈者，必先入心補(bǔ)血，當(dāng)歸之苦以助心血。心苦緩，急食酸以收之，芍藥之酸，以收心氣。肝苦急，急食甘以緩之，甘草、大棗、木通以緩陰血?！硟?nèi)有久寒加姜茱，(素有久寒者，加吳茱萸二升、生姜半斤酒煎，名四逆加吳茱萸生姜湯，仲景。)發(fā)表溫中通脈絡(luò)。(桂枝散表風(fēng)，吳茱萸、生姜、細(xì)辛溫經(jīng)，當(dāng)歸、木通通經(jīng)復(fù)脈。)不用附子及干姜，助陽過劑陰反灼。(姜附四逆在于回陽，當(dāng)歸四逆在于益血復(fù)脈，故雖內(nèi)有久寒，止加生姜、吳茱，不用干姜、附子，恐反灼其陰也。)

當(dāng)歸10g桂枝20g細(xì)辛10g川芎10g白芍10g甘草10g附子10g干姜10g黃芪15g桑枝20g 木通10g仙靈脾15g熟地15g治什

雖說是當(dāng)歸四逆湯加味，不過桂枝姜附量這么大，可能是治療寒痹或者寒凝小腹的。能治的病比較多，中醫(yī)治病是分證型而不是分病，一個(gè)證的不管什么病，用的方子都比較類似，而一個(gè)病不同證的，用的方子反而截然不同。
看方義應(yīng)該是治療里寒實(shí)證的，或者寒痹阻滯的，可能兼瘀證，也可能不兼，畢竟血分之藥少。

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