中醫(yī)脈象之結(jié)脈

結(jié)脈是節(jié)律失常的脈象之一，就其構(gòu)成來(lái)講，亦屬于復(fù)合幾種因素的。結(jié)脈是在緩盼基礎(chǔ)上有不規(guī)律的時(shí)常有一次間歇的脈象。結(jié)脈脈形定于《難經(jīng)》、仲最、叔和，后人沒(méi)有異議，原則上仍是古法。

《難經(jīng)·第十八難》說(shuō)：“結(jié)者，脈來(lái)去時(shí)一止，無(wú)常數(shù)，名日結(jié)也?！薄秱摗て矫}法》說(shuō)：“脈來(lái)緩，時(shí)一止，復(fù)來(lái)者，名日結(jié)?！薄秱摗ぬ?yáng)下篇》說(shuō)：“脈按之來(lái)緩，而時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名日結(jié)，又，脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名日結(jié)，陰也。”《脈經(jīng)》說(shuō)：“往來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)?！眾A行小注又說(shuō)：“按之來(lái)緩，時(shí)一止者名結(jié)”陽(yáng)。初來(lái)動(dòng)止，更來(lái)小數(shù)，不能自還，舉之則動(dòng)，名結(jié)“陰”。前者是主要的，夾行小注是有此一說(shuō)做為參考或資料性質(zhì)面保留的。前面雖然沒(méi)有冠以“一曰”，但亦是一樣的。

以上三書(shū)的說(shuō)解應(yīng)當(dāng)就是自古結(jié)脈之解，其中只有《脈經(jīng)》夾行小注中的“不能自還”應(yīng)當(dāng)是代脈的性質(zhì)不是結(jié)脈，這可能是引仲景說(shuō)將中有還者誤為不能自還，《脈經(jīng)》亦沒(méi)有將它列人正文，而是放在夾行小注之末，叔和之意可見(jiàn)。緩而時(shí)一止復(fù)來(lái)無(wú)常數(shù)，這個(gè)說(shuō)解既清楚明白，臨床亦是常見(jiàn)的，后人原則上又無(wú)異說(shuō)，這樣結(jié)脈的脈形就算基本上確定了。但仲景又有來(lái)動(dòng)中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)之說(shuō)，這又如何解釋呢？我們?cè)囉矛F(xiàn)代生理病理來(lái)解釋一下，亦許易于了解古人所指結(jié)脈顯然是心臟期外收縮引起的，于是脈出現(xiàn)間歇，但形成不形成脈的停跳是要取訣于心排出量的多少，如果達(dá)到一定的排出量，還是可以形成脈搏波的，但它較正常的波幅要有不同程度的減小，甚至于將像聽(tīng)心音時(shí)的早跳心者，轉(zhuǎn)化成脈波傳到脈象中來(lái)，細(xì)心診脈時(shí)是可以診查到的，因而仲景又提出了在中止當(dāng)中有更來(lái)小數(shù)中有還者，反動(dòng)的脈形，由此可見(jiàn)古人對(duì)診脈致力之勤，但此種結(jié)脈就是技術(shù)高超診察細(xì)心亦不多見(jiàn)，較前一種明顯停跳的結(jié)脈要少的多，故爾仲景將它列為第二種形象。后人引用的亦不多，能理解的就更少，真正掌握的恐怕就寥寥了。

緩而時(shí)一止無(wú)常數(shù)的結(jié)脈得到普遍的承認(rèn)和使用，后世著作絕大多數(shù)引用此說(shuō)，茲略舉幾種著名著作以見(jiàn)一斑。如《千金方》引用了《脈經(jīng)》的主文一段．《活人書(shū)》、《診實(shí)樞要》、《難經(jīng)集注》引楊玄操《脈訣刊誤》、《瀕湖脈學(xué)》、《診家正眼》、《醫(yī)學(xué)心悟》、《醫(yī)宗金鑒》、《脈法統(tǒng)宗》等，文字雖間有出入，說(shuō)法都是與緩而時(shí)止一致的。這就構(gòu)成了這種說(shuō)解的權(quán)威性和作為主流的根據(jù)。

在結(jié)脈的構(gòu)成條件上有人試圖作一些修改和補(bǔ)充，使它更實(shí)際、更合理，例如《診宗三昧》、《洄溪脈學(xué)》、《脈理求真》、《診脈三十二辨》、《脈如》等書(shū)將結(jié)脈中緩的條件改為遲緩這應(yīng)當(dāng)是合理的，因?yàn)榻Y(jié)脈是在頻率慢的情況下或者說(shuō)是在不快的情況下出現(xiàn)的，它應(yīng)當(dāng)包括遲，《脈語(yǔ)》、舒詔《辨脈篇》、《通雅，脈考》、《三指禪》、《醫(yī)醇剩義》、《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》、《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》等書(shū)直然就將緩改為遲了，這可能是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為遲對(duì)于頻率慢的脈有更大的代表性，在分類(lèi)上緩亦是分到遲類(lèi)的緣故，這亦應(yīng)當(dāng)說(shuō)是對(duì)的，更有甚者張景岳在《景岳全書(shū)》中說(shuō)：“脈來(lái)忽止，止而復(fù)起，總謂之結(jié)?！庇终f(shuō)：“日以緩來(lái)一止為結(jié)。數(shù)來(lái)一止為促?！薄毒霸廊珪?shū)》沒(méi)列促脈，他一再說(shuō)：“但見(jiàn)中止總是結(jié)脈?！薄坝钟袩o(wú)病而一生脈結(jié)者?！钡谥鞑≈姓f(shuō)：“結(jié)脈為寒為陰極?！闭f(shuō)明他將促亦歸人結(jié)脈雖未必然，但起碼認(rèn)為結(jié)脈亦包括了正常頻率的脈象，這還是可以說(shuō)是有道理的?！吨嗅t(yī)脈學(xué)研究》說(shuō)：“結(jié)脈是在規(guī)律的脈律中，有一間歇，也就是停止一跳，結(jié)脈可伴有遲脈，而也有脈率完全正常的，即不快也不慢，中間有歇止?！边@樣結(jié)脈究竟是在何種頻率的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的就完全清楚了?！睹}學(xué)輯要》引方龍?zhí)墩f(shuō)：“結(jié)者，氣血之結(jié)滯也。至來(lái)不勻，隨氣有阻，連續(xù)而止，暫忽至歇，故日結(jié)。三動(dòng)一止或五七動(dòng)一止，或十動(dòng)二十動(dòng)一止，亦歇，此歇者，不勻之歇至也，其病不死，但清疾理氣自可?！鼻耙环N是結(jié)脈，后一種不是典型的停跳只不過(guò)是不勻整，當(dāng)然不是什么大問(wèn)題，亦不應(yīng)當(dāng)算結(jié)脈（間歇脈）。

對(duì)結(jié)脈客觀形象描述之說(shuō)雖不多，但亦很重要?！对\家正眼》說(shuō)：“結(jié)為凝結(jié)，緩時(shí)一止，徐行而怠，頗得其旨。”此說(shuō)為《脈訣匯辨》、《四診抉微》、《脈訣啟悟注釋》等書(shū)所引據(jù)。另外，《脈經(jīng)》及《千金方》引扁鵲診諸反逆死要訣說(shuō)：“何謂結(jié)？脈在指下如麻為動(dòng)搖屬腎，名曰結(jié)，去死近也?！边@應(yīng)當(dāng)是古代所傳另外一種結(jié)脈并不通行于后世，丁德用在《難經(jīng)集注．第十八難》中說(shuō)：“其浮行于肉上而無(wú)常數(shù)而止者，名日結(jié)也。”這是將《千金方》引扁鵲說(shuō)與歇止大致結(jié)合起來(lái)的一種說(shuō)法。亦未得到繼承與推廣。因?yàn)槁樽觿?dòng)搖本來(lái)就是不整齊的脈，它不大可能從中再明確地兼有中止，黃琳《脈確》分析說(shuō)：“《脈經(jīng)》載扁鵲之言日：脈有表無(wú)里者死，經(jīng)名日結(jié)，何謂結(jié)？脈在指下，如麻子動(dòng)搖。按如麻子動(dòng)搖者輕取之則散亂無(wú)紀(jì)，重按之則不可得，放日有表無(wú)里，乃腎絕也。與緩時(shí)一止結(jié)不同。”至于有關(guān)結(jié)脈之說(shuō)如《三指禪》、《脈理求真》、《醫(yī)醇剩義》等書(shū)言歇止不及“時(shí)”義，亦即沒(méi)有將無(wú)常數(shù)的條件講出是不完備的。又如周學(xué)?！对\家直訣》說(shuō)：“斷而柔弱，結(jié)代也?！睂⒔Y(jié)代混在一起，“斷麗柔弱”一語(yǔ)亦嫌圓圈不清。

根據(jù)歷史文獻(xiàn)及對(duì)其分析考證，結(jié)合臨床實(shí)踐、實(shí)驗(yàn)等經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，擬打結(jié)脈的傳統(tǒng)形式的脈象指標(biāo)為：

1、結(jié)脈為節(jié)律失常的脈象之一。由幾個(gè)因素綜合而成，因而它亦可以說(shuō)不是單因素的。

2、結(jié)脈是在不數(shù)的基礎(chǔ)上（可以是頻率正常、或緩，或遲）時(shí)有一歇止，沒(méi)有常數(shù)。亦可以出現(xiàn)來(lái)動(dòng)中止，更來(lái)小數(shù)中有還者反動(dòng)的情況。

3、“徐行而怠”是具有客觀形象的一種描述結(jié)脈的說(shuō)法，有參考價(jià)值。

4、結(jié)脈可以與其他有關(guān)脈象結(jié)合而構(gòu)成兼脈如代脈、弦脈、澀脈、細(xì)脈等。

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