兼脈是一種以上的脈象同時(shí)并見的脈象,它可以多至三種以上的綜合,臨床上由于病情的復(fù)雜性,兼脈是多于單脈的。對(duì)于兼脈首先是要在對(duì)單脈有了明確的認(rèn)識(shí),對(duì)單脈的性質(zhì),脈形、界限都非常清楚亦即掌握了可靠的指標(biāo)、在指感技術(shù)方面確能掌握無誤的條件下,才能對(duì)兼脈正確的認(rèn)識(shí)和使用。
兼脈的出現(xiàn)是有條件的,某些性質(zhì)相反的脈象不能形成兼脈,如浮與沉、遲與數(shù)、短與長、洪與細(xì)等等。在兼脈中亦存在相兼各脈的程度條件問題,它們雖然同時(shí)出現(xiàn)但所占比重不一定是等同的。另外某些脈象(具有復(fù)合因素的脈象)究其實(shí)它們不過是另立了名目的兼脈而已。古今諸家對(duì)單脈論述多而于兼脈論述就較少,在提至兼脈時(shí)一般是提出兩脈相兼的主病問題而已。如浮數(shù)風(fēng)熱、沉遲里寒等等。兼脈盡管是在明確了單脈后易于了解掌握之事,但它亦有不少相互關(guān)系、程度區(qū)別、習(xí)慣稱謂的合理性問題等等,茲分別論述如后。
兼脈形成的條件
不難看出脈學(xué)受祖國醫(yī)學(xué)主導(dǎo)思想“陰陽”(二元論)的影響,因而脈象大都是對(duì)比而存在的。早于《內(nèi)經(jīng)》、仲景就有明確的脈分陰陽之說,如《內(nèi)經(jīng)》多處提到浮、沉、大、小、滑、澀,與分十二經(jīng),分六經(jīng),分人迎、寸口,分足、寸等等都是這種觀念的反映,并具體到實(shí)踐之中。仲景分陰陽的觀點(diǎn)反映在辨脈法中認(rèn)為浮、大、數(shù)、動(dòng)、滑是陽脈,沉、澀、弱、弦、微是陰脈。傷寒脈緊中風(fēng)脈緩亦是兩兩相對(duì),到王叔和就更為具體了,二十四脈多是兩兩相對(duì)的,后世脈法諸書大致不出叔和的矩蠖。
由于若干脈象本身實(shí)際是兼脈的性質(zhì),在討論兼脈的形成條件時(shí)只能先從單因素的脈象進(jìn)行分析才能清楚。單因素的脈象之間性質(zhì)相反的(一陰、一陽)不能相兼,如浮沉不能柑兼、遲數(shù)不能相兼,其他洪鈿(大、?。?、滑澀、長短亦是如此。此外有兩個(gè)問題,一是不整脈亦即一節(jié)律不齊的脈的問題,從上一種方式看促、結(jié)、代三種不整脈是不能相兼的,但仲景在《傷寒論·太陽篇》有“傷寒脈結(jié)代心動(dòng)悸者,炙甘草湯主之”之文是怎么回事呢?這是另外一種形式的兼脈與上一種不同,它不是同時(shí)兩種脈合在一起而是先后交替出現(xiàn)。所以這類脈如相兼它們是與一般的兼脈不同的,也可以說一般的兼脈是在空間上而節(jié)律不齊的兼脈則是在時(shí)間上,一是脈象的力度問題,有力無力是脈象的基本因素亦是重要的因素,本來從《內(nèi)經(jīng)》起就將無力說成是軟(輕、軟、濡),但《脈經(jīng)》以弱細(xì)無力為濡,此說一行就是有條件的無力而不能在任何情況下都表示無力了。而有力的條件則包括于弦、緊、實(shí)、牢等脈之中,尤其弦脈是主要的。因?yàn)榈湫偷南颐}是要有張力阻力都要增高增強(qiáng)的條件的。所以復(fù)合因素的有力的脈象都有弦的內(nèi)容,如實(shí)牢等。但在實(shí)踐發(fā)展中叉確有弦而無力的脈,這是由干張力雖然增加,但阻力卻低等情況所造成(與芤相合構(gòu)成的革脈,就是這種性質(zhì)的弦脈),所以用弦脈完全表示力度就不能在所有條件下和提法上適如其分了。故爾力度問題就能以有力無力來說明了。
以上浮、沉、遲、數(shù)、洪、細(xì)、滑、澀,長、短、有力、無力,這幾組脈象或因素在組內(nèi)兩者是不能相兼的,無論是在它們各自單獨(dú)出現(xiàn)或者復(fù)合在其他脈象中作為復(fù)合條件之一時(shí)都是如此(當(dāng)然這些脈性質(zhì)相同但程度不同的亦符臺(tái)這個(gè)規(guī)律。如沉不能與浮并見伏當(dāng)然亦不行、遲不能與數(shù)并見緩亦不行等等)。除此之外在臨床上或理論上是都可能出現(xiàn)相兼情況的。特殊睜況是不整脈之間的相兼,是先后交替而不是同時(shí)并見。它們亦還可以與不整脈以外的符合上述條件的一種或幾種脈并見構(gòu)成兼脈。在上述條件下可以是兩種脈相兼如浮數(shù)、芤數(shù)、細(xì)滑、沉遲、弦澀等,亦可以是三種脈相見如浮滑數(shù)、沉細(xì)滑、弦澀沉等等,亦可以是四種脈相兼如浮洪滑數(shù),沉細(xì)緩滑,弦澀沉細(xì)等。由于往往有復(fù)合因素的脈象相兼于內(nèi),所以究其實(shí)兼脈的因素往往不止三四種而是更多。
臨床上更多出現(xiàn)的是兼脈
單脈無疑對(duì)理解和掌握脈象是必要的亦是首要的,但臨床上更多出現(xiàn)的是兼脈。由于病因病理病位病程體質(zhì)等眾多因素的影響,脈象所表達(dá)的信息是多種的,復(fù)雜的,故爾單脈的出現(xiàn)率遠(yuǎn)比兼脈為少。兼脈的出現(xiàn)機(jī)會(huì)以帶有綱領(lǐng)性的脈象為基礎(chǔ)者為多,例如浮沉遲數(shù)等:這是由于它們的因素條件單一又在辨證上代表了一個(gè)方面的緣故。以這些脈為基礎(chǔ)再復(fù)合其他有關(guān)脈象就比較全面地反映診病辨證的內(nèi)容。例如在李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》上對(duì)浮脈就有:“有力表實(shí),無力表虛,浮遲中風(fēng),浮數(shù)風(fēng)熱,浮緊風(fēng)寒,浮緩風(fēng)濕,浮虛傷暑,浮芤失血,浮洪虛熱,浮散勞極?!背撩}有:“有力里實(shí),無力里虛,沉遲痼冷,沉數(shù)內(nèi)熱,沉滑痰食,沉澀氣郁,沉弱寒熱,沉緩寒濕,沉緊冷痛口”遲脈有:“有力冷痛,無力虛寒,浮遲表寒,沉遲里寒?!睌?shù)脈有:“有力實(shí)火,無力虛火,浮數(shù)表熱,沉數(shù)里熱,氣口數(shù)實(shí)肺癰,數(shù)虛肺痿?!被}有:一“浮滑風(fēng)痰,沉滑實(shí)痰,滑數(shù)痰火,滑短宿食?!本o脈有:“中惡浮緊,咳嗽沉緊皆主死?!本徝}有:“浮緩為風(fēng),沉緩為濕,緩大風(fēng)虛,緩細(xì)濕痿,緩澀脾虛,緩細(xì)氣虛。”弦脈有:“瘧脈自弦,弦數(shù)多熱:弦遲多寒,弦大主虛,弦細(xì)拘急,陽弦頭痛,陰弦腹痛,單弦飲癖,雙弦寒痼,若不食者木來克必難治。”結(jié)脈有:“浮結(jié)外有癰積,伏結(jié)內(nèi)有積聚?!逼渌}學(xué)書如《脈語》、《四言舉要》等所舉兼脈內(nèi)容大致亦不過如此。這只不過列舉一些主要的常見的脈象為主的兩兼脈并不是很全面的,兼脈是在脈形、脈理并不排斥的條件下的排列組合,要一一列出是為數(shù)很多的,明白這個(gè)道理就是了。在講到兼脈時(shí)不必一一列出來,列出來反面繁瑣。重要的是一定要掌握準(zhǔn)確單脈的指標(biāo)才能明確是何脈與何脈相兼,如對(duì)單脈就不明確,那么在數(shù)脈相兼的情況下就更無從分辨亦認(rèn)不出是何脈與何脈復(fù)合相兼了。
兼脈所反應(yīng)的是兩種以上脈象,它的性質(zhì)亦是它們的“臺(tái)”或是性質(zhì)上的“加倍”,例如洪、數(shù)都主熱,洪數(shù)相兼則主熱更盛了,微脈弱脈都主虛,微弱相兼則主虛極等?;蚴莾煞N性質(zhì)的復(fù)合,如浮脈主表,數(shù)脈主熱,浮數(shù)就是表熱的脈了;沉脈主里,遲脈主寒,沉遲就是里寒了,三兼脈四兼脈等亦諸多如此。由于兼脈是臨床上最常見和主要的,所以不能很好的掌握兼脈就等于在臨床上不能掌握脈法和辨證診病。
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