噎嗝的問(wèn)診

噎為噎塞，指吞咽之時(shí)梗阻不順；嗝為格拒，指飲食不下，或食入即吐，因臨床上噎常為膈的前驅(qū)，故以噎嗝并稱。正如《千金方衍義》所說(shuō)：“嗜之與膈，本同一氣，膈證之始，靡不由噎而成。”噎嗝的發(fā)生多由憂思郁怒傷肝，或酒食不節(jié)傷脾，或亡血失精傷腎，由肝、牌、腎三臟功能失調(diào)導(dǎo)致，其病理產(chǎn)物，如氣滯、痰凝、血密互結(jié)，壅滯食道致食道狹隘，飲食不下，耗陰損陽(yáng)而發(fā)。本證病期較長(zhǎng)，治療原則當(dāng)分期別論，初期以標(biāo)實(shí)為主，治當(dāng)祛邪為法；后期以本虛為主，治當(dāng)扶正為法，同時(shí)噎嗝的治療應(yīng)始終兼顧滋陰潤(rùn)燥養(yǎng)血的原則。

西醫(yī)的食道癌、賁門癌、食道賁門失弛緩癥，以及部分食道炎、食逍神經(jīng)官能癥相當(dāng)于此證。

（一）問(wèn)診要點(diǎn)

通過(guò)問(wèn)診及參照西醫(yī)檢查手段如內(nèi)窺鏡、上消化道X 線造影即可明確診斷。同時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)胸骨后堵悶或發(fā)噎感是否與飲食有關(guān)，以與梅核氣相鑒別。梅核氣與飲食無(wú)關(guān)，卻與情緒有關(guān)，多因情志不和而發(fā)?。辉冮g嘔吐的時(shí)間，以與反胃相鑒別。反胃（翻胃）多為脾胃虛寒，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，固失和降所致朝食暮吐，暮食朝吐。

噎嗝證以進(jìn)食時(shí)噎塞或飲食不下，食入即吐為主癥，故問(wèn)診中應(yīng)了解吞咽困難的程度，以及嘔吐物的性狀。如僅有吞咽時(shí)困難，或食道干澀而痛多為陰津虧耗，津液不能上奉食道，若僅可進(jìn)湯水之物，胸骨后疼痛不移則為痰瘀互結(jié)于內(nèi)；若滴水不進(jìn)，肢體腫浮，腹部脹大為陽(yáng)氣衰憊；若嘔葉如赤豆汁樣物為薩血內(nèi)壅。

（二）分型問(wèn)診

1.痰氣交阻

問(wèn)診：吞咽時(shí)梗阻，胸膈秸悶，情緒舒暢時(shí)可稍減輕，口干咽燥。

治法：開郁，化痰，潤(rùn)燥。方藥用啟膈散加味?？杉庸衔?、陳皮以增強(qiáng)化痰作用；若津傷便秘，可加生地、白蜜以助生津潤(rùn)燥之力。

2.津虧熱結(jié)

問(wèn)診：吞咽食物時(shí)胸骨后梗塞而痛、固體食物難以咽下，脘腹灼熱嘈雜，形體逐漸涾瘦，口干咽燥，五心煩熱，大便干結(jié)。

治法：養(yǎng)陰增液。方用五汁安中飲加味。可加沙參、石斛、生地熟地補(bǔ)益胃腎之陰；若大便不通，腸中燥結(jié)，可酌用大黃、甘草瀉下燥屎，藥中即止。

3.瘀血內(nèi)結(jié)

問(wèn)診：胸膈疼痛，食不得下，食之即吐，甚至飲水亦吐，大便堅(jiān)如羊屎，或吐出物如赤豆汁，面色晦滯，形體更為消瘦，肌膚枯燥甲錯(cuò)。

治法：滋陰養(yǎng)血，破結(jié)行瘀。方用誦幽湯加味。瘀血較重者可加二七、乳香、沒(méi)藥、赤芍、五靈脂、蜣螂蟲以祛瘀通絡(luò)；若兼有痰瘀者加海藻、昆布、貝母、瓜萎以軟堅(jiān)化痰。如服藥即吐，難于咽下，可先服玉樞丹。

4.氣虛陽(yáng)微

問(wèn)診：長(zhǎng)期飲食不下、面色晄白，精神疲憊，形寒氣短，泛吐清涎，面浮，足腫，腹脹。

治法：溫補(bǔ)脾腎。補(bǔ)脾用補(bǔ)氣運(yùn)脾湯加味；溫腎用右歸丸加味。若嘔吐不止，可加旋覆花、代赫石降逆止嘔。

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