疼痛癥狀的鑒別診斷

引起疼痛的原因很多，如感受外邪或內(nèi)傷情志，或痰飲內(nèi)停、瘀血阻滯，或食滯蟲積，或精氣耗損，陰血虧少等。本文根據(jù)臨床常見之疼痛，按部位劃分，分述如下:

（一）頭痛

【概述】

“頭為諸陽之會，腦為髓之?！?。無論外感內(nèi)傷皆可引起頭痛。外感者多挾風，即“高巔之上，惟風可到”“傷于風者，上先受之”之義。傷于內(nèi)者，無論由何種原因引起，最后皆導致氣血阻滯而逆亂于上，或不足以上榮，而發(fā)生頭痛。

【鑒別診斷】

外感風寒證：頭痛連及項背，或有緊束感，遇風寒則痛劇，惡寒發(fā)熱，骨節(jié)痠痛，口不渴。舌苔薄白，脈浮緊。

外感風熱證：頭脹而痛，遇熱加重，發(fā)熱惡風，面目赤紅，咽喉腫痛，口干渴。舌尖紅苔薄黃，脈浮數(shù)。 外感風濕證：頭重如裹，昏沉疼痛，陰雨天加劇，胸悶不暢，脘悶納呆，肢體困重，或有溲少便溏。舌苔白膩，脈濡或滑。

肝陽上亢證：頭痛眩暈，偏于兩側(cè)，或連巔頂，煩躁易怒，怒則加重，耳鳴失眠，胸脅灼痛，口干面紅。舌紅少苔，或苔薄黃，脈弦或細數(shù)。

脾氣虛證：頭腦空痛，勞則加劇，身倦無力，納呆腹賬，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈虛無力。 腎虛證：頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰膝逡痛無力，精神疲憊，遺精帶下。舌紅，兩尺脈沉細無力?；蝾^痛畏寒，面白肢冷。舌淡，脈沉遲無力。

血虛證：頭痛隱隱，頭暈，心悸少寐，目澀昏花，面色淡白。唇舌色淡，脈細而弱。

瘀血阻絡(luò)證：痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，或有頭部創(chuàng)傷，舌質(zhì)紫暗，或有淤斑，脈澀。

痰濁上蒙證：頭痛眩暈，胸悶脘痞，嘔惡痰涎，納呆身重。舌苔白膩，脈弦滑。

頭風：外感頭痛經(jīng)久不愈，時作時止，一觸即發(fā)。其痛勢較劇，每因氣候變化、惱怒、煩勞、情志抑郁而發(fā)作，兼見惡心嘔吐，項強目痛。

腦漏：即鼻淵頭痛，頭痛部位或前額或枕部，發(fā)作時間較有規(guī)律，或晨起痛重，午后較輕，或晨起較輕，下午痛重，鼻流粘液膿涕，或鼻不聞香臭，畏寒發(fā)熱，頭暈。舌紅苔黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)。

【鑒別要點】

頭痛一癥，有外感內(nèi)傷之分。外感頭痛多為新患，其病程較短，兼有表證，痛勢較劇而無休止，可有風寒、風熱、風濕之別。內(nèi)傷頭痛多為久痛，不兼表證，其病程較長，痛勢較緩而時作時止，臨床上須辨清氣、血、痰、食何因而致，結(jié)合疼痛的性質(zhì)而辨虛實。

頭為諸陽之會，三陽經(jīng)脈皆循行于頭面，厥陰經(jīng)脈亦上達巔頂。古人常依據(jù)頭痛部位來判斷疾病部位。

（二）胸痛

【概述】

膈以上部位為胸。胸屬上焦，乃清曠之區(qū)，寒邪乘襲，瘀血阻滯，痰濁蘊塞，火熱灼傷，氣血不足，陰陽

失調(diào)等皆可導致胸痛。由于心肺之臟居于胸中，故胸痛主要反映心肺二臟的疾病。

【鑒別診斷】

心氣虛心脈痹阻證：胸痛隱隱，時輕時重，時作時休，胸悶不舒、心悸、短氣、自汗、倦怠，活動后加重。舌質(zhì)淡，脈虛或結(jié)代。

寒凝心脈證：胸痛徹背，痛引左肩臂部，面色蒼白，四肢清冷，自汗身倦，舌淡潤或胖大而有齒痕，脈沉遲或結(jié)代。

心脈氣滯證：胸痛走竄，胸脅滿悶，喜嘆息，每因情緒波動而增減。苔薄脈弦。

心血瘀阻證：胸痛劇烈，多為刺痛，固定不移，甚者突然發(fā)作痛如刀割，冷汗自出，心悸怔忡，緩解后體倦神疲，精神萎靡，舌青紫晦暗或有瘀斑，脈沉細澀或結(jié)代。

痰阻心脈證：胸悶掣痛，綿綿不休，時輕時重，心悸不寧，失眠多夢，自汗，短氣，動則尤甚。身熱口干，舌紅或淡紅少苔，脈虛細或數(shù)或促結(jié)代。

痰濕阻肺證：胸悶痛，咳嗽痰多，或咳清稀痰涎，或咳痰稠粘，氣喘，甚則倚息不得平臥。舌苔白潤或滑，脈弦滑。

邪熱壅肺證：胸灼痛，氣喘，痰稠色黃，壯熱口渴，煩躁，或咳吐膿血腥臭痰，舌紅脈滑或滑數(shù)。

【鑒別要點】

胸痛在臨床上可出現(xiàn)于多種病證之中，但以心肺疾病為主。在心主要見于“胸痹”一證，有虛有實，虛實夾雜，或虛中挾實，或?qū)嵵袙短?。偏虛者可因心氣不足，心陽不振，氣陰兩虛所致；偏實者，多因氣機不暢，痰濕內(nèi)?；蛱笛铚灾滦拿}痹阻。在肺多屬于實證，常由痰濕邪熱壅塞于肺所致，胸痛必兼咳喘。

根據(jù)胸痛的性質(zhì)，?？膳袛嘈赝吹牟∫颍缧赝磩×?，得暖痛減者為寒凝；如胸部刺痛或掣痛，多為血瘀；如胸悶而痛，咳喘多痰，多屬痰濕；如胸部灼痛，多為內(nèi)熱熾盛；伴有高熱煩躁，口渴引飲者屬實熱；伴有低熱盜汗，口渴少飲者屬虛熱。

（三）脅痛

【概述】

脅痛一癥與肝膽及其經(jīng)脈的關(guān)系最為密切。感受外邪，或內(nèi)傷七情飲食等以致飲邪停留，氣滯不舒，肝膽火盛，濕熱郁阻，氣滯血瘀等病變，皆可引起脅痛。

【鑒別診斷】

少陽證：脅痛，往來寒熱，胸脅苦滿，口苦，咽干，目眩，耳聾，不欲飲食，心煩喜嘔，舌苔白滑，脈弦。 痰飲內(nèi)停證：懸飲，胸脅脹滿，咳唾引痛，氣短息促。蒼白，脈沉弦或沉滑。

肝氣郁結(jié)證：胸脅脹痛，痛無定處，疼痛每隨情志的變化而增減，胸悶不舒，喜太息，脘腹脹滿，飲食減少。舌苔薄，脈弦。

瘀血阻絡(luò)證：脅痛如刺，痛有定處，入夜尤甚，脅肋下或有積塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。

肝膽濕熱證：脅肋脹滿，口苦心煩，胸悶納呆，惡心嘔吐，目赤或黃疸，小溲黃，脈弦滑，舌苔黃膩。

肝陰不足證：脅肋隱痛，其痛悠悠不休，口干咽燥，心中煩熱，頭目眩暈，或兩目昏花，視物不清。舌紅少苔，脈弦細而數(shù)。

【鑒別要點】

脅痛一癥，病因有外感，內(nèi)傷之分，病證有虛實之辨，病位有氣血之別。如張景岳所說:“脅痛有內(nèi)傷外感之辨，凡寒邪在少陽經(jīng)，乃病為脅痛耳聾而嘔，然必有寒熱表證者方是外感，如無表證悉屬內(nèi)傷，但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳?！薄吧w血積有形而不移，或堅硬而拒按。氣通流行則無跡，或倏聚而倏散。若食積痰飲皆屬有形之證:第詳察其所因，自可辨識?！?《景岳全書?脅痛》)

此外，根據(jù)脅痛的不同性質(zhì)，可以辨別其病因所在。如脅下肋間飽滿，咳唾引痛，為飲停胸脅的懸飲??；脅部脹痛，身目發(fā)黃，為肝膽濕熱蘊結(jié)的黃疸病；脅部刺痛，固定不移，為肝郁氣滯，跌撲閃挫的血瘀證；肋部隱痛，綿綿不休，多為肝經(jīng)失養(yǎng)的肝血虛證。

（四）胃脘痛

【概述】

胃痛古來與心痛放在一起，有心痛、胃心痛、心下痛、心胃痛、心腹病等名。其原因是因胃脘部位于心下，二是因為極少數(shù)胸痹證的疼痛部位可在胃脘部，但胃痛往往伴有惡心、嘔吐、呃逆、納呆噯氣，便溏或便秘等一系列脾胃癥狀，與“胸痛徹背”的胸痹證有較明顯之別，故在診斷中應(yīng)認真鑒別。

【鑒別診斷】

脾胃虛寒證:胃脘隱隱作痛，喜暖喜按，饑餓時痛甚，得食稍減，遇冷加劇，食少納呆，泛吐清水，畏寒肢冷，大便稀溏，舌淡嫩潤滑，脈沉遲無力。

中氣下陷證:胃痛隱隱，綿綿不絕，胃脘或少腹墜脹，或久瀉不禁，脫肛，形體消瘦，倦怠乏力，食少納呆，舌淡苔白，脈濡弱。

胃陰不足證：胃脘隱隱灼痛，口干唇燥，嘈雜如饑，饑不欲食或干嘔呃逆，甚則噎膈反胃，大便干燥，舌紅少津，少苔或無苔。脈弦細或兼數(shù)。

肝氣犯胃證：胃脘脹滿攻沖作痛，連及兩脅，胸悶痞塞，喜長嘆息，食少納呆，噯氣泛酸，或見嘔吐。舌苔薄白或薄黃，脈弦。

肝火燔灼證：胃脘燒灼疼痛，痛勢急迫，疼痛拒按，喜冷惡熱，煩燥易怒，口苦泛酸，甚則嘔吐苦水，或兼見吐血、便血，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

瘀血阻絡(luò)證：胃脘疼痛如針刺或刀割，痛有定處而拒按，可兼見吐血便黑。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。 食滯胃脘證：胃脘脹滿，疼痛拒按，噯腐酸臭，惡聞食氣，惡心嘔吐，吐后痛減，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑。

寒邪犯胃證：胃脘疼痛較甚，得溫痛減，痛時常兼惡寒，或嘔吐白沫，口不渴或喜熱飲。舌苔白，脈數(shù)。

【鑒別要點】

胃脘痛一癥所涉及的臟腑主要為脾、胃、肝等臟，胃痛的病機不外虛、實、寒、熱四類?？筛鶕?jù)胃痛的性質(zhì)來區(qū)別。如胃脘冷痛，疼痛較劇，得熱痛減，屬寒邪犯胃；胃脘灼痛，多食喜饑、口臭便秘者，屬胃火熾盛；胃脘脹痛，噯氣不舒，屬胃腑氣滯；胃脘刺痛，固定不移，屬瘀血胃痛；胃脘痛伴有畏寒，喜暖喜按，屬脾陽虛；胃脘灼痛，嘈雜，饑不欲食，屬胃陰虛；胃脘脹痛拒按，厭食，噯氣酸腐，則為食積證。

（五）腹痛

【概述】

腹痛涉及的范圍很廣，其病因病機較為復(fù)雜?？偟膩碚f，外感可由風、寒、濕、熱之邪引起：內(nèi)傷可由濕濁、飲食、氣滯、血瘀、蟲病、癃閉、積聚、腸癰、疝氣、婦女經(jīng)帶等導致。由于胃脘部疼痛已詳述于前，故此篇主要討論小腹痛、少腹痛和臍周痛。

【鑒別診斷】

陰寒凝積證：臍腹卒痛，疼痛劇烈，得溫稍減，腸鳴腹冷，大便泄瀉或秘結(jié)不通，甚則手足厥冷。舌質(zhì)淡或青，苔白潤，脈沉緊而遲。

下焦虛寒證：臍腹冷痛，或小腹、少腹隱痛，其勢綿綿，時輕時重，喜溫喜按，遇冷加重，神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏薄或經(jīng)期、經(jīng)后小腹冷痛，帶下清稀。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細弱。

陽明熱結(jié)證：腹痛繞臍，滿硬拒按，日晡潮熱，手足濈然汗出，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，小便短赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃厚而燥，脈沉滑而數(shù)。

肝氣郁結(jié)證：臍腹或少腹脹痛不舒，其痛時緩時急，時作時止，每因情志激動或過勞而發(fā)，矢氣、噯氣則舒，或見少腹及臍腹部有氣瘕攻起作痛，不欲飲食，胸悶太息，腹痛泄瀉，急躁易怒，或經(jīng)前、經(jīng)行小腹墜脹而痛。舌苔薄白，脈弦或沉。

大腸濕熱證：臍腹小腹疼痛，痛則欲瀉，下而不爽，里急后重，大便粘稠臭穢，或下痢膿血，口渴欲飲。舌紅苔膩微黃，脈滑數(shù)。

傷食積滯證：臍腹疼痛，噯氣泛惡，不思飲食，或大便泄瀉，所下多為未消化物，氣味酸臭，瀉后痛減，舌苔根部厚膩，脈滑數(shù)。

膀胱濕熱證：小腹脹滿疼痛，小便量少，色赤，或血尿，尿時灼熱疼痛，其或淋閉不通，小腹拘急，口渴，便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)或細數(shù)。

膀胱阻滯證：氣滯者，小腹脹痛，胸脹脅痛，尿后小腹疼痛，脈弦；瘀血者，小腹痛甚或拘急，尿血；砂石阻滯者，小腹痛，痛掣陰部，疼痛甚劇，尿血，若尿出砂石，則諸癥頓愈。

寒滯肝脈證：少腹疼痛牽引睪丸，墜脹劇痛，或兼陰囊收縮，其痛為逢寒益甚，得熱稍舒。常兼面色白，形寒肢冷，舌苔白滑，脈沉弦或遲。

蛔蟲內(nèi)擾證：臍腹疼痛，發(fā)作無時，發(fā)則疼痛劇烈，或可見腹部積塊突起，痛止則一如常人，面黃形瘦，時吐清水，或寐而齲齒，或嗜食異物，或唇面有蟲斑，或有便蟲史。疼痛時脈弦，或沉伏。

胞宮血瘀證：經(jīng)行時小腹疼痛比較劇烈，痛引腰骶，經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯有塊，瘀塊下則痛減，舌質(zhì)黯或有瘀斑，脈沉遲而澀。

【鑒別要點】

腹痛范圍較廣，辨腹痛首先要搞清楚腹痛的部位，以推斷其所屬臟腑或經(jīng)絡(luò)的病變。如臍上大腹痛者多為脾胃、大小腸之??；臍下少腹痛者多屬厥陰肝經(jīng)之??；小腹痛者多因膀胱、胞宮、大小腸病變而致；蟲痛多在臍腹部；腸癰則痛在臍右下方。

其次，根據(jù)疼痛的不同性質(zhì)，可以推測其病因病機，如疼痛喜按為虛，不可按為實；伴有便秘燥結(jié)者為熱，兼有便溏肢冷者為寒；傷食者大便酸臭，瀉下完谷；蟲積者腹痛劇烈，止如常人；痛而且脹多為氣滯，刺痛不移則為血瘀，臨證須四診合參，與舌脈兼癥互參，則可鑒別。

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