天津名醫(yī)王士福：治療關節(jié)痛的雷霆手段

天津名醫(yī)王士福：治療關節(jié)痛的雷霆手段。鎮(zhèn)痛重用獨活，清熱重用生石膏，湯劑服用小活絡……熱痹宜大劑清熱解毒，搜剔痰瘀熱痹初起多有發(fā)熱、口渴、脈洪大或滑數，狀似溫病邪在衛(wèi)氣，伴有關節(jié)疼痛，數日后關節(jié)疼痛部位出現(xiàn)局部紅腫，并有灼熱感，初起多發(fā)生于踝、膝、腕、肘、肩等大關節(jié)處，其中以踝、腕最為多見。若久而不愈，即逐漸累及諸小關節(jié)。病在大關節(jié)易愈，小關節(jié)難療。治療當以疏透、清熱、解毒為法。疏透用牛蒡子、連翹、芥穗之類，切忌過用大辛大溫之劑。如疼痛較重，舌苔白厚而滑者加獨活一味，此藥不但有疏風散濕之功，若用至60g既有鎮(zhèn)痛之神效又無副作用。清熱以大劑白虎湯為主。若脈洪大者，石膏量少則120g、多則250g，此乃從《吳鞠通醫(yī)案》中治趙姓太陽痹案中悟出。其方用生石膏180g，并云：“（治痹）六脈洪大已極，石膏少用，萬不見效，命且難保。”又治一停飲兼痹案，每方生石膏用至240g之多，并云：“停飲兼痹脈洪，向用石膏無不見效，自正月服藥至十月，石膏將近百斤之多?！眳鞘现阅说Z練之談。熱毒之解毒，用白花蛇舌草30g，忍冬花、藤各30g。若高燒期已過，時而低燒，關節(jié)紅腫疼痛，此時邪已入營，當于前方中加清營之品，如生地、元參、丹皮、赤芍等。若脈細數，舌質紅絳者重用清營藥。若脈洪或滑，舌質微絳中有黃白苔者，多用清氣之白虎，少用清營之甘寒、咸寒。比如葉天士所云：“其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也，初傳絳色，中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也?！比舻蜔?，經多方疏透、清氣、泄營諸法久而不退者，宗張宗祥《醫(yī)藥淺說》常加山川柳一味15～20g、每獲捷效。若病久關節(jié)疼痛紅腫，僵直難以屈伸者，此為毒熱之邪著于關節(jié)，與痰濁血相結，互阻于絡道，最為難治。于前法外，當加豁痰破血之品，并以蟲類藥搜剔絡道方可取效。清熱仍以忍冬花、藤各30g，白花蛇舌草30g，再加山慈姑10～15g，紅芽大戟6～12g，此二藥乃萬病解毒丹(又名玉樞丹)之主藥，徐靈胎贊其方曰：“此秘藥中之第一方也，用藥之奇不可思議。”豁痰重用半夏、南星各60g，按《黃帝內經》十三方中有“半夏秫米湯”治不寐，《靈樞》謂其效曰：“覆杯則臥矣”。觀《吳鞠通醫(yī)案》治不寐每用半夏少則一二兩，重則四兩，臨證用吳氏之量治不寐數十年，取效甚捷，從未發(fā)生過副作用，可證古人早已掌握半夏鎮(zhèn)靜之功也。多年臨證體會，半夏不同之用量具有不同之功效，如6～12g具有和胃之功；10～20g則有降逆止嘔，化痰暢中之效；若30g以上能安神療不寐；60g以上又具有鎮(zhèn)痛之效。半夏和南星二味為豁痰之要藥，觀諸傷科書治骨折諸方，多有重用南星者，深思其理，始悟古人以南星專止骨之痛，又經多年體驗，南星對各類骨關節(jié)疼痛者，多收捷效而無副作用。若蟲類搜剔絡道之藥，如全蝎、僵蠶、蜂房、蜈蚣、穿山甲等，皆可選用。臨證體會，此類蟲藥若入煎劑，影響療效，以軋細末沖服為好。若邪濁阻絡難通者，可再加麝香少許香竄通絡，以助蟲類搜剔之力。若病久失治或誤用辛溫大熱之劑，致使關節(jié)腫大、拘攣變形而肌肉削瘦如梭狀者，最為難治。此因精血、津液被熱毒煎爍所致，治宜養(yǎng)血增液，滋潤筋肉關節(jié)，壯腎益精以滋下源為主，如四物、吳氏增液湯及丹溪之虎潛丸等以緩緩圖之。若關節(jié)疼痛難忍不可近者，常以張覺人《外科十三方考》所載之“五虎下西川”合小活絡丹二方加減為丸，以湯劑送服。即：蜈蚣5條，全蝎15g，穿山甲20g，僵蠶30g，蛇30g，乳香30g，沒藥30g。上為細末，以草烏30g煎湯。以湯泛上藥為小丸，每次服10g，效果甚好。尚有關節(jié)腫痛低熱，并兼現(xiàn)堅硬紅斑加豆大或環(huán)形紅圈者，亦甚難愈，常以白花蛇舌草、銀花、山慈姑、紅芽大戟以解毒；大劑白虎以清熱；當歸、赤芍、生地、丹參、丹皮以養(yǎng)血活血清營；再加穿山甲、土鱉蟲以逐痰軟堅，每每收效。此類熱痹所難醫(yī)者，以其反復也，往往此處腫痛消失，不數日他處又現(xiàn)腫痛。若反復一次較一次輕者，亦為向愈之兆，應囑患者堅持服藥。此癥不經數月治療，鮮有完全獲效者！例1：劉某，女、41歲，某刺銹廠工人。1985年12月來診。發(fā)病月余，周身關節(jié)疼痛，尤以踝、膝、腕、肘為甚，痛不可近，終日號哭，行動不便，走路須人協(xié)助，踝、腕關節(jié)腫而紅熱，發(fā)熱常在37.5 C～39 ℃之間，口渴、便燥，舌質紅苔黃且厚，脈滑大。化驗：類風濕因子陽性。觀前方多用溫燥，或服中成藥風濕寒痹片，反致病勢加重。此熱痹也。濕熱互結，著于關節(jié)，又過服辛燥，濕邪雖去而熱邪化毒，致使關節(jié)紅腫。今審癥、舌、脈乃陽明經、腑皆熱皆實，大有入營之勢，治宜先清陽明氣分之熱，通腑之實。略加營陰之藥，以防熱邪由氣入營再以復陽明陰液，并解毒之品以化其熱毒。藥以：生石膏120g，知母30g，生大黃10g（后下），枳實15g，白花蛇舌草60g，忍冬花藤各30g，元參30g，生地30g，丹皮20g，赤芍20g。上方服3劑后，腑氣已通，熱已退至38℃以下。疼痛弛緩、紅腫未消，此腑氣雖通、熱雖退半，但熱毒之邪已與原濕邪所化之痰濁，阻于關節(jié)絡道，非重劑豁痰及蟲類搜刮則不為功。原方去大黃、枳實，加半夏60g，南星60g，山慈菇15g，全蝎10g（軋細吞服）。后以此方加減出入，服百余劑，共用生石膏15kg余，痊愈。化驗類風濕因子已為陰性。寒痹并用二烏，大劑暫服臨床常見者有二類：其一是下肢一側疼痛劇烈，不能屈伸著地，睡眠也不能臥于痛側，其痛處多由環(huán)跳穴經委中、承山下至昆侖穴，其發(fā)病誘因多由感受寒涼而起。常治以《金匱》烏頭湯加四物湯，每取捷效。取效速否，取決于川、草烏之劑量，此病機是下肢陽微又為寒邪所襲，寒凝血滯于陰絡，營氣不通所致，非大劑辛熱活血則不為功，故川烏、草烏并用各30g。二烏皆溫經定痛之藥，而川烏之力緩而效持久；草烏則效速而不耐久，今二者并用速效而持久矣。然二烏《本草經》皆謂其有大毒，是否可用此重量?經多年臨床體會，川烏、草烏只要配伍、煎法、服法合宜，雖量大效顯且速而不中毒，用之不當即使小量也會中毒。按二烏之中毒量和有效量非常接近，古人嘗謂：“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”?！邦ㄑ！奔粗付踔拘苑磻?。又據曹穎甫注釋《金匱》烏頭湯云：“烏頭其顆甚小，一枚約有今三錢，五枚則可兩半矣?！敝赜枚?，配伍以生甘草30g，且二烏同生甘草先煎一小時，后下余藥，其毒自解。關于服法，若二烏如上重量和煎法，其劇痛一劑即緩、二三劑痛止大半，甚至疼痛消失，或只感痛處微麻，此時即可停用二烏，加薏米30g，澤瀉20g，通草10g，以甘淡滲泄其毒，防其逐漸蓄積為害，服二三劑后再加原二烏各30g，如此反復10余劑，使寒痹散疼痛止而不傷正，多可獲愈。觀近用二烏者，畏其大毒，輕量1～2g，重量不過15g，不敢重用，但敢久用。此正合二烏中毒之特性，小量雖僅有小毒，然久服必蓄積為大毒，又未達二烏有效之量，其后果是中毒而無效!筆者亦知其毒，二烏各30g非盲目大膽也，是以配甘草先煎以去其毒而存其效，故敢于重用而不敢久用耳!另有下肢痛痹者，多在兩腿肩窩至小腿肌肉處，即委中以下至承山穴和承筋穴之間，以酸沉、麻木腹痛為特點，站立行走則重，臥床高位則輕。此痛與風、寒、濕、熱痹不同，多發(fā)于50歲上下之老年人。治療當以溫經散寒，養(yǎng)血通脈為主。以“當歸四逆湯”加劉寄奴、蘇木、土鱉蟲以助通脈之力，加黃芪20g以領諸走血藥。藥用：當歸20g，芍藥30g，桂枝15g，細辛3g，通草3g，劉寄奴30g，蘇木30g，土鱉蟲10g，甘草10g。若兩下肢不溫者，可加附子10g。著痹重用豁痰病者肩臂酸痛而沉重，手指疲軟有時陣發(fā)麻感，舌苔多白滑、脈多沉滑或浮滑，多發(fā)一側，中年以上多有之。此癥若以寒、熱痹治之難以取效，此乃濕痰流注關節(jié)所致，當以燥濕豁痰為主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰藥治之，每每獲效。方用：半夏60g，茯苓20g，枳實15g，風化硝10g，南星60g，鹿銜草30g，片姜黃15g，全蝎10g。若脈浮滑兼有風邪者，加獨活30g。此方亦治肩臂難以屈伸者。腎虛腰膝痹痛，溫補肝腎祛痰疏風通絡人年40以后則腎氣虛。腎主骨，腰為腎之府，故腎虛則腰痛。因乙癸同源，腎氣虛則肝氣亦虛，肝主筋，膝者筋之府，肝氣虛則膝痛。年老肝腎虛則脾之運化水濕之功亦弱，加以夙有濕邪之患于絡道，難免痰阻于關節(jié)，故老人多有腎氣虛挾頑痰阻絡之腰、膝痛癥，常于補肝腎劑中加豁痰祛風通絡之品。自制有益腎療骨刺方，用之即可緩解疼痛，常服肝腎之氣壯，骨刺可得控制而削也。藥用：鹿銜草30g，風化硝10g，骨碎補20g，肉蓯蓉20g，桑寄生20g，山萸肉15g，半夏30g，南星30g，獨活30g，全蝎10g。例2：邊某，男、56歲，退休工人。夙患腰、膝痛，近日加重。上下樓兩膝疼痛，尿頻，六脈沉滑，舌淡少苔。西醫(yī)經X線檢查，診斷為腰椎、膝均有骨質增生。年過半百，肝腎之氣已早衰于下，腎虛則腰痛，膀胱虛則不約故尿頻。肝虛則膝痛。又腰為督脈所屬，督主一身之陽，故治切忌用陰傷陽。加以平日嗜酒，酒易生濕，濕聚化痰，難免濕痰阻絡，不通則痛矣。此癥肝腎之早衰，屬內屬虛；痰濕為患，屬邪屬實。故治宜益肝腎，通督脈，豁痰燥濕。處方：鹿銜草30g，鹿角霜20g，肉蓯蓉20g，炒杜仲20g，山萸肉15g，骨碎補20g，獨活30g，姜半夏60g，制南星60g，風化硝10g。此方服7劑痛減大半，夜尿由4次減為1～2次。后以此方出入加減服60余劑，再經X線檢查原骨質增生之處已不明顯。分期論治，屢用達藥（一）治痹當分初、中、末王海藏云：“治病之道有三法焉，初、中、末也。初治之道，法當猛峻者，謂所用藥勢疾利猛峻也；……中治之道，法當寬猛相濟；……末治之道，法當寬緩，寬者為藥性平善，廣服無毒，惟能養(yǎng)血氣安中?！敝伪砸喈斎绱?。初期當分風、濕、寒、熱之邪，以大劑猛峻以速去其邪。中期者失治或邪未盡去者，當于祛邪猛藥中少加扶正之品，如黃芪、當歸、寄生、白術等可選用一二。若經年累月遷延不已，因邪襲經脈，運行失常，轉為虛證，特別容易引起血虛，故治當注意養(yǎng)血補血，以“獨活寄生湯”最為得當，中有歸、芎、地、芍四物，養(yǎng)血補血，此為痹證末期扶正祛邪之效方。若初期邪盛之時用之則誤。若面色晄白、短氣乏力而氣虛者，本方去寄生加黃芪、續(xù)斷，名為“三痹湯”。若身體虛弱，周身疼痛而無定處，纏綿不已（化驗均為陰性），可用《金匱》“黃芪桂枝五物湯”，切莫當風、寒、濕痹治。（二）辨痹證關節(jié)腫痛痹證關節(jié)疼痛有腫者，有不腫者，宜詳辨之。大凡腫者較不腫者為重，若但腫痛局部不紅不熱，舌淡少苔或白滑苔者，多屬寒濕之邪流注關節(jié)；若腫甚而痛不顯者，多因于濕；腫痛而灼熱，舌質紅絳苔多黃膩或白膩者，多屬濕熱化毒之候；若關節(jié)腫大，肌肉削瘦難以屈伸者，乃濕熱化毒轉為化燥，煎耗津液精血所致，最為難治。大凡痹證腫痛者，多因濕邪流注于經脈關節(jié)所致，因濕邪粘膩濡滯、日流注關節(jié)，濕邪越聚越粘，膠著不去，腫久不消，與頑痰死血相結，留滯難除。治腫初期常加二妙、薏米、澤瀉之類。末期常重用半夏、南星、白芥子配逐瘀之土鱉及蛇、蝎蟲類搜剔絡道。此外，亦常用劉寄奴30g，蘇木30g，此二藥為消骨腫之效藥，且有活絡、止痛之功。（三）痹痛用藥痹證之痛是因風、寒、濕、熱之邪所致之關節(jié)骨痛。乳香、沒藥是治因撲跌損傷血腫而痛者。元胡、川楝是醫(yī)氣滯血而痛者。五靈脂、蒲黃是療血瘀血滯而痛者，專主下焦。瓜蔞、薤白專主上焦胸痹氣滯之痛。丹參、檀香專主上焦氣滯血滯之痛。上藥雖皆屬止痛，但用于痹證骨痛則藥不對證，故效不確切。用半夏、南星各60g，再隨癥配伍，確有止痛之效，若量小亦無效。其配伍為：以風濕之邪為主者，配獨活30～60g；以寒邪為主者配桂枝10～20g?；纪幢砸粋韧韧磩×遥植荒投跽?，常以半夏、南星各60g，配桂枝15g，止痛效果甚佳。以熱邪為主者，配大劑白虎湯。若腫而痛者配全蝎10g，蘄蛇20g，劉寄奴30g，腫痛無論新久，10數劑即可消腫止痛大半。提示：文中方劑，藥味量大迅猛，非中醫(yī)人士，不可照方搬用，以免閃失，切切。

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