老年肺炎的并發(fā)癥是什么(如何治療老年人肺炎?)

肺炎的發(fā)病率也是很高的,尤其是一些老年人和小孩兒,如果不及時(shí)治療,很容易發(fā)展為危及生命的重癥肺炎。那么老年肺炎的并發(fā)癥是什么呢?我們一起來(lái)看看。

與年輕人比較,老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的,客觀上,因機(jī)體老化,呼吸系統(tǒng)解剖和功能的改變導(dǎo)致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低,心肺肝腎等重要臟器的功能儲(chǔ)備減弱或罹患多種慢性嚴(yán)重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等;主觀原因則是醫(yī)生或患者自己對(duì)老年肺炎的不典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足,診斷延誤和治療措施不當(dāng)。

老年人肺炎病情輕的患者經(jīng)過(guò)治療后會(huì)痊愈,但是重癥肺炎一般會(huì)有生命危險(xiǎn),由于重癥肺炎一般會(huì)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,所以死亡率比較高。準(zhǔn)確而足量的抗感染治療可以降低死亡率,但也不是絕對(duì)的,因?yàn)檫€和患者的基礎(chǔ)狀態(tài)有關(guān),癥狀超72小時(shí)不緩解應(yīng)就醫(yī)。肺炎若不及時(shí)治療,不僅癥狀會(huì)加重,還會(huì)出現(xiàn)肺膿腫、胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起肺功能不全、呼吸衰竭,最終危及生命,特別是身體虛弱的老年患者,一旦確診一定要及時(shí)治療。

老年人肺炎具有起病隱匿、癥狀不典型、多樣化、病情變化快、容易誤診、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高等特點(diǎn)。由于老年人反應(yīng)能力低下,發(fā)熱可不明顯,咳嗽不重、痰不易咯出,胸痛也不明顯。相反可表現(xiàn)出胃腸道、心血管、全身衰竭等癥狀,有些體弱者甚至早期會(huì)出現(xiàn)休克、呼吸衰竭和多器官衰竭。

由于老年人各臟器的基礎(chǔ)功能較差,一旦合并肺炎,可以累及多個(gè)臟器,最終導(dǎo)致死亡。因此,對(duì)老年人肺炎應(yīng)當(dāng)重視,出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度警惕:原因不明的精神萎靡,不思飲食或臥床不起;感冒后遷延不愈,出現(xiàn)呼吸加快、面色潮紅、口唇發(fā)紺等;短期內(nèi)眼眶下陷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、手足發(fā)冷;神疲乏力、表情淡漠、嗜睡;老年性慢性支氣管炎患者出現(xiàn)呼吸急促、痰多色黃或混有血絲等癥狀。

如何治療老年人肺炎?

（1）一般治療：精心護(hù)理及保暖對(duì)老年人肺炎頗為重要。進(jìn)食以富含營(yíng)養(yǎng)、易消化、清淡的食物為宜，適量地多飲水；昏迷患者應(yīng)給鼻飼流質(zhì)。老年人咳嗽痰多者，宜用祛痰劑，不宜鎮(zhèn)咳，經(jīng)常翻身拍背以助排痰。伴有高熱者，宜采取物理降溫，如酒精擦浴，冰袋敷前額、頸部及腋下、腹股溝等處，不宜用解熱劑，以免退熱時(shí)大量出汗導(dǎo)致虛脫或低血容量性休克。缺氧者應(yīng)給予低流量持續(xù)給氧，以血?dú)夥治鲎鰟?dòng)態(tài)觀察，最好使氧分壓保持在7.98kPa 以上。

（2）抗感染：肺炎一經(jīng)確診，應(yīng)立即做血液、痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，可連續(xù)送檢2 ～ 3 次。在病原菌未確定之前，臨床醫(yī)師可根據(jù)病情特點(diǎn)，憑借臨床經(jīng)驗(yàn)選藥。若考慮為肺炎球菌感染，各型對(duì)青霉素均敏感，故青霉素應(yīng)為首選藥物，不宜應(yīng)用大劑量的青霉素鈉，因鈉鹽排泄時(shí)同時(shí)帶走大量的鉀離子，容易引起低血鉀。

若疑為流感桿菌混合感染，則應(yīng)使用氨芐西林。以后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選用抗生素。金黃色葡萄球菌肺炎可選用半合成青霉素及先鋒霉素，也可選用萬(wàn)古霉素、克林霉素。對(duì)革蘭陰性桿菌感染，可選用氨基糖苷類和一種頭孢菌素或一種半合成青霉素。綠膿桿菌感染首選羧芐、磺芐或呋芐西林等。因老年人常伴腎功能減退，故最好選用對(duì)腎臟毒性小的抗生素，如青霉素、紅霉素、氯霉素等。

腎毒性抗生素如氨基糖苷類、磺胺類等如需要應(yīng)用時(shí)，也應(yīng)減少用量，一般為常規(guī)劑量的2/3 ～ 1/2；若已有腎功能損害者，則應(yīng)盡量不用。

（3）防治并發(fā)癥：老年人肺炎容易發(fā)生并發(fā)癥，需注意防治。

由于老年人體液總量和細(xì)胞內(nèi)液較青壯年為少，腎小管的重吸收功能減退，故老年患者容易發(fā)生脫水、低離子血癥及心律失常，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。有脫水癥狀需靜脈補(bǔ)液，因老年人心功能欠佳，一定要控制補(bǔ)液速度。因老年人肺炎和快速輸液時(shí)常可誘發(fā)肺水腫，故也可酌情應(yīng)用強(qiáng)心劑。呼吸衰竭者可用呼吸興奮劑，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療?；颊吆粑雷枞?，可引起二氧化碳潴留，促發(fā)呼吸酸中毒；呼吸過(guò)頻、過(guò)快可導(dǎo)致呼吸性堿中毒；肺炎使機(jī)體各臟器缺氧，可引起代謝性酸中毒；也可發(fā)生醫(yī)源性代謝鹼中毒。以上這些情況常影響治療效果及患者的預(yù)后，應(yīng)注意防止及糾正。

此外，老年糖尿病患者發(fā)生肺炎，應(yīng)積極控制糖尿病，否則單純治療肺炎療效欠佳；對(duì)于體質(zhì)弱、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥或貧血的老年人，應(yīng)特別重視加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，或間斷輸入少量鮮血、血漿或白蛋白，對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)起著十分重要的作用。

肺炎衣原體肺炎簡(jiǎn)介

目錄1拼音2英文參考3概述4疾病名稱5英文名稱6分類7ICD號(hào)8流行病學(xué)9肺炎衣原體肺炎的病因10發(fā)病機(jī)制11肺炎衣原體肺炎的臨床表現(xiàn)12肺炎衣原體肺炎的并發(fā)癥13實(shí)驗(yàn)室檢查14輔助檢查15肺炎衣原體肺炎的診斷16鑒別診斷17肺炎衣原體肺炎的治療 17.1抗生素治療17.2注意事項(xiàng) 18預(yù)后19肺炎衣原體肺炎的預(yù)防20相關(guān)藥品21相關(guān)檢查附：1肺炎衣原體肺炎相關(guān)藥物 1拼音 fèi yán yī yuán tǐ fèi yán

2英文參考 chlamydia pneumoniae pneumonia

3概述 肺炎衣原體（TWAR株）（1965年臺(tái)灣分離株TW183和1983年華盛頓分離株AR39）是目前臨床上最常引起呼吸道感染的一種衣原體種，目前僅有一種血清型，屬嚴(yán)格的人類病原體，不存在動(dòng)物中間宿主。肺炎衣原體感染的潛伏期為15～23?天，可引起上呼吸道感染，如鼻竇炎、中耳炎和咽炎，也可引起下呼吸道感染，但以后者為主，如支氣管炎和肺炎。呼吸道感染多數(shù)表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、咳嗽（干咳為主），以及胸痛、頭痛、不適和疲勞。老年肺炎衣原體肺炎患者臨床表現(xiàn)可能較為嚴(yán)重，有時(shí)是致死性的，尤其是合并細(xì)菌性感染或存在慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病時(shí)。肺炎衣原體肺炎主要依靠抗生素治療，抗生素劑量和療程一定要充足，以防復(fù)發(fā)。

4疾病名稱 肺炎衣原體肺炎

5英文名稱 chlamydia pneumoniae pneumonia

6分類 呼吸科 > 感染性疾病 > 衣原體、立克次體肺炎 > 衣原體肺炎

7ICD號(hào) J16.0

8流行病學(xué) 血清流行病調(diào)查顯示人類的肺炎衣原體感染是世界普遍性的，與人口密度有正向關(guān)系。兒童感染率在20%左右，隨著年齡的增加感染率迅速上升，青壯年可達(dá)50%～60%，老年70%～80%。感染率沒(méi)有性別差異，四季均可發(fā)生。

肺炎衣原體傳染途徑是通過(guò)呼吸道分泌物的人人傳播。因此，在半封閉的環(huán)境如家庭、學(xué)校、軍隊(duì)以及其他人口集中的工作區(qū)域可存在小范圍的流行。肺炎衣原體的感染還可能與哮喘、冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病、慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作和惡化有關(guān)。

目前，肺炎衣原體已是繼肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌之后引起社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，與嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎支原體一起成為社區(qū)獲得性肺炎的三種非典型病原體，占社區(qū)獲得性肺炎的10%～20%；我科調(diào)查了呼吸道感染的病原學(xué)分布情況，肺炎衣原體急性感染率占23%。

9肺炎衣原體肺炎的病因 肺炎衣原體（TWAR株）（1965年臺(tái)灣分離株TW183和1983年華盛頓分離株AR39）是目前臨床上最常引起呼吸道感染的一種衣原體種，目前僅有一種血清型，屬嚴(yán)格的人類病原體，不存在動(dòng)物中間宿主。

10發(fā)病機(jī)制 肺炎衣原體由上呼吸道吸入，侵入鼻咽等黏膜后，首先引起局部組織炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)性病變，病原體在單核巨噬細(xì)胞中繁殖，進(jìn)而通過(guò)血行擴(kuò)散。病變明顯多發(fā)于肺等下呼吸道，炎性病變由肺門(mén)逐步擴(kuò)大，表現(xiàn)為小葉性及間質(zhì)性肺炎，多發(fā)于肺下部。伴隨肺部的早期炎性反應(yīng)，呈現(xiàn)多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)及肺泡的纖維素樣滲出，可見(jiàn)肺泡腔充滿液體，肺泡壁和肺間質(zhì)呈明顯增厚，可發(fā)生水腫、出血及壞死。病變也可累及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，肝臟出現(xiàn)炎癥及小灶性壞死，脾有腫大。有時(shí)可見(jiàn)胸膜炎、心膜炎及心肌炎等，腎臟、神經(jīng)與消化系統(tǒng)也可出現(xiàn)病變。在肺巨噬細(xì)胞、心肌、心包及肝星形細(xì)胞內(nèi)均可見(jiàn)到嗜堿性包涵體。

11肺炎衣原體肺炎的臨床表現(xiàn) 肺炎衣原體感染的潛伏期為15～23 天，可引起上呼吸道感染，如鼻竇炎、中耳炎和咽炎，也可引起下呼吸道感染，但以后者為主，如支氣管炎和肺炎。肺炎衣原體肺炎系衣原體肺部感染的主要形式。不同于鸚鵡熱肺炎，此病患者無(wú)病鳥(niǎo)接觸史。肺炎衣原體呼吸道感染多數(shù)表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、咳嗽（干咳為主），以及胸痛、頭痛、不適和疲勞。受累的肺葉部位可聽(tīng)到啰音。但再感染的患者呼吸道癥狀往往較輕，且較少發(fā)展為肺炎。老年肺炎衣原體肺炎患者臨床表現(xiàn)可能較為嚴(yán)重，有時(shí)是致死性的，尤其是合并細(xì)菌性感染或存在慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病時(shí)。

12肺炎衣原體肺炎的并發(fā)癥 肺炎衣原體肺炎常繼發(fā)細(xì)菌感染，合并心內(nèi)膜炎、心肌炎等。

13實(shí)驗(yàn)室檢查 肺炎衣原體的培養(yǎng)，取鼻咽部或咽后壁拭子、氣管和支氣管吸出物、肺泡灌洗液等標(biāo)本培養(yǎng)。

微量免疫熒光試驗(yàn)（MIF）是目前國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)的且是最常用的肺炎衣原體血清學(xué)診斷方法，除性病門(mén)診患者和娼妓特定人群外，肺炎衣原體肺炎的MIF血清學(xué)診斷可使用肺炎衣原體單一抗原，即不需要同時(shí)檢測(cè)沙眼衣原衣原體和鸚鵡熱衣原體抗體。血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：MIF試驗(yàn)IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除類風(fēng)濕因子（RF）所致的假陽(yáng)性后可診斷為近期感染，雙份血清抗體滴度4倍或以上升高也診斷為近期感染。1∶16≤IgG＜1∶512為既往感染。

14輔助檢查 X線胸片開(kāi)始主要表現(xiàn)為單側(cè)肺泡浸潤(rùn)，以后可進(jìn)展為雙側(cè)間質(zhì)和肺泡浸潤(rùn)。肺炎衣原體感染復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)，尤其抗生素治療不充分時(shí)，但較少累及呼吸系統(tǒng)以外的器官。

15肺炎衣原體肺炎的診斷 肺炎衣原體肺部感染的臨床癥狀及X線表現(xiàn)均無(wú)特異性，不能和其他非典型肺炎相區(qū)別，尤其是肺炎支原體肺炎，故確診有賴于實(shí)驗(yàn)室診斷。最可靠的方法是進(jìn)行肺炎衣原體的培養(yǎng)，取鼻咽部或咽后壁拭子、氣管和支氣管吸出物、肺泡灌洗液等標(biāo)本培養(yǎng)。最近有報(bào)道經(jīng)胰酶和（或）乙二胺四乙酸鈉（EDTA）處理后的標(biāo)本肺炎衣原體分離率大大提高。分離物可用肺炎衣原體種特異性單克隆抗體進(jìn)行鑒定。但由于肺炎衣原體的培養(yǎng)要求高，一般實(shí)驗(yàn)室難以做到。應(yīng)用PCR試驗(yàn)對(duì)上述標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)對(duì)診斷有很大幫助，但需要注意質(zhì)量控制，防止出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。微量免疫熒光試驗(yàn)（MIF）是目前國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)的且是最常用的肺炎衣原體血清學(xué)診斷方法，除性病門(mén)診患者和娼妓特定人群外，肺炎衣原體肺炎的MIF血清學(xué)診斷可使用肺炎衣原體單一抗原，即不需要同時(shí)檢測(cè)沙眼衣原衣原體和鸚鵡熱衣原體抗體。血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：MIF試驗(yàn)IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除類風(fēng)濕因子（RF）所致的假陽(yáng)性后可診斷為近期感染，雙份血清抗體滴度4倍或以上升高也診斷為近期感染。1∶16≤IgG＜1∶512為既往感染。

16鑒別診斷 肺炎衣原體肺炎應(yīng)注意與支原體肺炎和病毒性肺炎相鑒別，這兩種肺炎的臨床癥狀和X線胸片改變與肺炎衣原體肺炎非常相似，鑒別診斷依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。

17肺炎衣原體肺炎的治療

17.1抗生素治療

主要為抗生素治療，首選治療為紅霉素，每次0.5g，4次/d；或多西環(huán)素，首劑0.2g，以后每次0.1g，2次/d；或四環(huán)素（不用于孕婦和兒童），每次0.25～0.5g，4次/d；口服，療程均為21天。新生兒和嬰兒的用量為紅霉素每天40mg/kg，療程2～3周。一般用藥后24～48h體溫下降，癥狀開(kāi)始緩解。應(yīng)當(dāng)注意.即使用此療法，部分病例仍可復(fù)發(fā)。如果沒(méi)有禁忌，可進(jìn)行第2療程治療。近年來(lái)，也有采用克拉霉素和阿奇霉素治療肺炎衣原體感染的報(bào)道，其中阿奇霉素的療效要優(yōu)于克拉霉素，但臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少。其用法為克拉霉素，0.5g/次，2次/d，療程21天；阿奇霉素，第1天0.5g，后4天0.25g/次，2次/d。亦可應(yīng)用利福平（0.15g/次，3次/d），羅他霉素（0.2g/次，3次/d），羅紅霉素（0.15g/次，2次/d）進(jìn)行治療。肺炎衣原體對(duì)氟喹諾酮類也敏感，如氧氟沙氟沙氟沙星或托氟沙星（0.2g/次，2次/d）可用于成人患者的治療，但不推薦用于兒童。

17.2注意事項(xiàng)

18預(yù)后 肺炎衣原體肺炎不經(jīng)治療，一般在數(shù)周后也可逐漸自愈。但肺部啰音及X線照片所見(jiàn)病變將數(shù)月不消。患兒可發(fā)生突然死亡，但沙眼衣原衣原體與突然致死征候之間的關(guān)系均不詳。

19肺炎衣原體肺炎的預(yù)防 肺炎衣原體肺炎系人類呼吸道疾病，與動(dòng)物宿主無(wú)關(guān)，所以按一般呼吸道感染疾病預(yù)防即可。

20相關(guān)藥品 胰酶、紅霉素、多西環(huán)素、四環(huán)素、克拉霉素、阿奇霉素、利福平、羅他霉素、羅紅霉素、氧、氧氟沙星、托氟沙星

21相關(guān)檢查 沙眼衣原體、類風(fēng)濕因子

肺炎衣原體肺炎相關(guān)藥物 硬脂酸紅霉素片 等。2．軍團(tuán)菌病。3．肺炎支原體肺炎。4．肺炎衣原體肺炎。5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系...

硬脂酸紅霉素顆粒 等。2．軍團(tuán)菌病。3．肺炎支原體肺炎。4．肺炎衣原體肺炎。5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系...

注射用乳糖酸紅霉素 等。2．軍團(tuán)菌病。3．肺炎支原體肺炎。4．肺炎衣原體肺炎。5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系...

依托紅霉素膠囊 等。2．軍團(tuán)菌病。3．肺炎支原體肺炎。4．肺炎衣原體肺炎。5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系...

紅霉素腸溶片

肺炎可能引起的并發(fā)癥有哪些？

幾乎所有的肺炎都可表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、氣急，肺部用聽(tīng)診器可聽(tīng)到啰音，孩子常見(jiàn)的為支氣管肺炎。從引起肺炎的病源來(lái)說(shuō)有細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎等等。 對(duì)肺炎早期進(jìn)行有效的治療收效快，并發(fā)癥少，否則有可能引起各種并發(fā)癥。 例如當(dāng)病孩高熱持續(xù)不退或熱退后又再次上升，突然呼吸困難加重等要考慮： ①膿胸、氣胸、膿氣胸：多見(jiàn)于葡萄球菌肺炎時(shí)，這些病人往往皮膚有癤腫，肺內(nèi)也有小膿腫，膿腫破裂后，形成膿胸、氣胸或膿氣胸。表現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛及氣急等。 ②肺膿腫；肺部炎癥不消散，形成膿腫，可以一個(gè)或多個(gè)，咳出大量膿痰，臭味濃。 ③肺不張：由于小兒支氣管柔軟，感染后咳嗽無(wú)力，管道內(nèi)痰液阻塞引起肺不張。嚴(yán)重的肺不張，缺氧明顯，呼吸困難。 ④支氣管擴(kuò)張：支氣管長(zhǎng)期阻塞、肺不張，引起支氣管擴(kuò)張，也可以由經(jīng)?？人砸?，往往在急性肺炎之后發(fā)生。

老人，肺部感染的治療。急！超加急！

老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣管炎急性加重（AECB）為最，成為老年人的重要死因，占各類死因的74.5%.有統(tǒng)計(jì)表明肺炎死亡者中老年人約占70%.肺炎嚴(yán)重程度隨年齡增長(zhǎng)而加重。老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3 -4倍，60 -70歲患者的病死率可達(dá)51% -61%.我國(guó)部分城市如上海已進(jìn)入老齡化社會(huì)，1999年末≥60歲以上老年人口全市總?cè)丝跀?shù)的18.2%，365歲者占13.8%.老年人肺部感染仍是新世紀(jì)需要面對(duì)的一大難題。

一、老年人肺部感染的臨床特點(diǎn)

（一）病原體多樣化

老年人肺炎的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見(jiàn)菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見(jiàn)的肺部感染性疾病。據(jù)國(guó)外報(bào)道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見(jiàn)。總之老年人社區(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%，多重感染尤其常見(jiàn)，占1/3或更高。

（二）臨床和X線表現(xiàn)不典型

老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見(jiàn)。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有嗜睡、意識(shí)模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無(wú)實(shí)變體征。

老年患者疑及肺炎時(shí)，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細(xì)胞偏低時(shí)，可減緩肺部浸潤(rùn)灶的出現(xiàn)；肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識(shí)別；肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致不完全實(shí)變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發(fā)的阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。

（三）診斷治療限制因素多

老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增加。所以老年人咳痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的診斷價(jià)值進(jìn)一步降低。加之，老年人常常無(wú)力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來(lái)自下呼吸道深部咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素（頭孢呋辛等）吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少，粘膜表面具有吸收功能的細(xì)胞數(shù)量減少，以及體力活動(dòng)少，肌肉血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對(duì)增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌藥物分布容積（Vd）降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長(zhǎng)，血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降，游離濃度升高，對(duì)高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響，對(duì)藥物的耐受能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

（四）并發(fā)癥多

老年常患有多種慢性基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較青壯年患者多。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見(jiàn)。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過(guò)85歲的患者并發(fā)急性意識(shí)障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺(jué)、譫妄等嚴(yán)重障礙。有研究表明意識(shí)障礙程度與肺炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，雖然部分患者與低氧血癥有關(guān)，經(jīng)氧療可以改善，但并不都與低氧相關(guān)。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預(yù)后甚差。

二、診斷

如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型，關(guān)鍵在于警惕，及早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實(shí)際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素選擇性和針對(duì)性不強(qiáng)，不僅影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細(xì)菌耐藥。所以臨床上的應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前留取細(xì)菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效和病原 （因）診斷不明者，侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施，只要估計(jì)患者能夠勝任和沒(méi)有絕對(duì)禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。

三、治療

早期（<8h）合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴(yán)重，明確病原菌及其對(duì)藥物的敏感性作針對(duì)性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗(yàn)性治療也非常重要。

（一）老年人肺部感染抗菌治療的基本原則：

1.盡可能選擇殺菌劑，β-內(nèi)酰胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；

2.應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用；

3.應(yīng)用毒副作用明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應(yīng)創(chuàng)造條件作血藥濃度測(cè)定，以達(dá)到個(gè)體化給藥；

4.加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)為高，但表現(xiàn)有時(shí)比較隱匿，臨床上需要仔細(xì)觀察和及時(shí)處理；

5.重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)重要器官功能狀態(tài)；

6.積極治療基礎(chǔ)疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類（除司氟沙星外）與茶堿類聯(lián)合使用均可茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。

（二）幾個(gè)具體問(wèn)題：

老年人感染的抗菌治療有其特殊要求，同時(shí)也存在目前抗感染化療目前面臨的一些共性問(wèn)題，而近年來(lái)抗感染化療領(lǐng)域的若干新鮮經(jīng)驗(yàn)也基本適用于老年人肺部感染?，F(xiàn)擇其主要者加以簡(jiǎn)介。

1. 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位：

雖然近年來(lái)產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC酶G-桿菌耐藥菌株增加，它們均可以水解III-代頭孢菌素和氨曲南。但是氨曲南對(duì)臨床上最常見(jiàn)的Bush II型β-內(nèi)酰胺酶（除IIbe即ESBLs外）大多數(shù)仍然很穩(wěn)定。甚至超過(guò)III-代頭孢菌素。氨曲南的特點(diǎn)是：①抗G-桿菌窄譜抗生素，選擇性針對(duì)性用藥可以避免不必要的過(guò)多使用廣譜抗生素，減少菌群紊亂和二重感染；②與青霉素沒(méi)有交*過(guò)敏反應(yīng)；③腎臟毒性極低或無(wú)腎毒性，雖然經(jīng)腎排泄，但無(wú)蓄積作用，對(duì)老年人感染尤其適用，療效甚佳。Nolen等和Schentag等臨床對(duì)照研究證明治療G-桿菌下呼吸道感染或G-桿菌醫(yī)院內(nèi)肺炎，氨曲南有效率分別達(dá)95%和93%，而妥布霉素在兩項(xiàng)研究中有效率均為50%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。④雖然氨曲南是一個(gè)窄譜抗生素，但用作需要"廣覆蓋"的經(jīng)驗(yàn)性治療、混合性感染或難治性感染時(shí)，它可以與其他多種抗生素聯(lián)合。β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類是治療重癥感染的經(jīng)典聯(lián)合方案，但是氨基糖苷類的耳腎毒性多見(jiàn)，不少作者推薦在特殊人群特別是老年人和有腎功能減損者以氨曲南取代氨基糖苷類，即"雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合"，而且有研究表明二者亦具有相當(dāng)程度的協(xié)同作用。當(dāng)然，選擇氨曲南與另一種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，后者必須是對(duì)β-內(nèi)酰胺酶低誘導(dǎo)的藥物。氨曲南對(duì)銅綠假單胞菌有相當(dāng)良好的抗菌活性，在美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）等制定的醫(yī)院獲得性肺炎治療指南中氨曲南都被列為重癥患者聯(lián)合治療藥物之一。因此在除產(chǎn)AmpC酶和ESBLs細(xì)菌外，治療老年人G-桿菌肺部感染氨曲南具有頗為獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2.降低細(xì)菌耐藥的抗生素干預(yù)策略

抗生素不合理應(yīng)用造成選擇性壓力增加，使細(xì)菌耐藥率不斷攀升，給當(dāng)前抗菌治療的藥物選擇帶來(lái)很大困難。如何防止細(xì)菌耐藥，就臨床藥物選擇而言，近年針對(duì)耐藥問(wèn)題特別是Ⅲ-代頭孢菌素耐藥率上升提出必須改變抗生素治療策略，或稱干預(yù)策略。Rice等1996年報(bào)道由于耐頭孢他啶致肺炎克雷白桿菌暴發(fā)流行，采取干預(yù)策略，在全院以哌拉西林/三唑巴坦取代頭孢他啶，9個(gè)月內(nèi)肺炎克雷白桿菌的耐藥率減少75%.Kollef等在外科加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）因耐藥菌引起醫(yī)院感染流行，停用頭孢他啶而改用環(huán)丙沙星，6個(gè)月內(nèi)VAP的G-桿菌耐藥率降低78%.另有報(bào)道ICU由于產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐藥，并出現(xiàn)流行，改用頭孢吡肟后1年期間腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率降低75%，其中產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率減少10倍。對(duì)粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者以頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星取代頭孢他啶治療產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌屬細(xì)菌感染，3年間腸桿菌屬細(xì)菌以及枸櫞酸屬細(xì)菌耐藥率減少80%.在耐糖肽類屎腸球菌流行時(shí)，限制頭孢噻肟、克林霉素、萬(wàn)古霉素的使用，代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦，經(jīng)過(guò)8個(gè)月治療，屎腸球菌耐藥率減少70%.這些研究有力地說(shuō)明抗生素干預(yù)策略可以有效減少耐藥，在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。一個(gè)令人擔(dān)憂的問(wèn)題是新抗生素應(yīng)用的增加是否也會(huì)很快引起耐藥，"重蹈頭孢他啶的復(fù)轍"，目前尚不能作出肯定回答，理論上和過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明這是可能的。但在比利時(shí)安特衛(wèi)普醫(yī)院ICU限制頭孢他啶等的應(yīng)用，對(duì)敗血癥和已證明對(duì)第二、三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌感染（非ESBL菌株）采用頭孢吡肟治療，阿米卡星、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類應(yīng)用指征不變，結(jié)果頭孢吡肟、阿米卡星和碳青霉烯類用量增加（主要是頭孢吡肟），從占抗生素應(yīng)用總量的15%上升至近50%，而3年間頭孢吡肟的敏感率沒(méi)有降低。當(dāng)然該項(xiàng)觀察為期尚短，需要更長(zhǎng)時(shí)間的追蹤研究。

3.抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗使用。

抗菌藥物按其作用可分：Ⅰ。繁殖期殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、磷霉素等）；Ⅱ。靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）；Ⅲ。快效抑菌劑（大環(huán)類酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類）；Ⅳ。慢效抑菌劑如磺胺類。聯(lián)合用藥Ⅰ+Ⅲ產(chǎn)生協(xié)同作用；Ⅰ+Ⅲ可能拮抗；Ⅲ+Ⅳ累加作用；Ⅱ+Ⅲ累加或協(xié)同作用；Ⅰ+Ⅳ無(wú)關(guān)。長(zhǎng)期來(lái)對(duì)Ⅱ+Ⅲ可能出現(xiàn)拮抗被作為聯(lián)合使用的禁忌，其臨床依據(jù)是早年報(bào)道青霉素聯(lián)合金霉素（抑菌劑，現(xiàn)已不用）治療肺炎鏈球菌腦膜炎，病死率71.4%，較高劑量單一青霉素治療（病死率30.2%）顯著為高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明青霉素與四環(huán)素聯(lián)合，前者抗菌作用降低，但提高青霉素劑量或青霉素先于四環(huán)素給藥即可以避免或減少這種拮抗作用。關(guān)于β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)應(yīng)用迄今無(wú)拮抗作用的報(bào)道。世界上絕大多數(shù)國(guó)家包括我國(guó)的社區(qū)肺炎診治指南中對(duì)中重癥患者都推薦Ⅱ/Ⅲ-代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。最近美國(guó)72家非教學(xué)醫(yī)院的前瞻性研究表明，β-內(nèi)酰胺類（Ⅱ/Ⅲ-頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方制劑）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類占各種用藥方案的22.8（673/293），影響預(yù)后的多因素分析顯示此種聯(lián)合方案在非ICU的社區(qū)肺炎OR值為0.4（95% CI 0.2-0.8），統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異，在住入ICU的社區(qū)肺炎其OR值為0.5，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異。結(jié)論認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)肺炎的最佳經(jīng)驗(yàn)性治療方案，可以降低病死率，并縮短住院時(shí)間。

4.運(yùn)用藥動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床制定合理用藥方案

雖然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清（組織）濃度是反映藥動(dòng)學(xué)的有用參數(shù)，但還不足以預(yù)測(cè)體內(nèi)抗菌效果和實(shí)際療效。實(shí)驗(yàn)證明妥布霉素和環(huán)丙沙星殺菌曲線陡直，隨著濃度增加可產(chǎn)生更快、更廣泛的殺菌作用，而替卡西林當(dāng)濃度從MIC的1倍增至4倍時(shí)殺菌曲線改變，即殺菌作用隨濃度增加而增加，然而藥物濃度主要與早期殺菌作用有關(guān)，在藥物攝入2h或更長(zhǎng)時(shí)間后如8h時(shí)，4與64倍于MIC的替卡西林其殺菌率實(shí)際上是相同的。Shan早在1976年就提出根據(jù)殺菌作用將抗生素分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型兩大類。近年來(lái)根據(jù)動(dòng)物模型的研究進(jìn)一步發(fā)展了預(yù)測(cè)療效和指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)，即將藥物濃度、作用時(shí)間和抗菌活性進(jìn)行整合。

目前用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：①藥物濃度高于MIC的時(shí)間占給藥間期的%（T>MIC%）。受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是β-內(nèi)酰胺類、以及新大環(huán)酯類和克林霉素；②指24h曲線下面積（AUC）與MIC的比率（24 h AUIC）。其相關(guān)抗菌藥物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇霉素；③峰濃度（Peak）與MIC的比率，相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、鏈陽(yáng)霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。

臨床最常用的3類抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)：①β-內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，要求T>MIC%至少達(dá)到給藥間歇時(shí)間 40%~50%.絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類半衰期很短（除頭孢曲松外），且無(wú)藥物后效應(yīng)，故必須按半衰期推薦的給藥時(shí)間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高β-內(nèi)酰胺類劑量、而不參考藥物半衰期僅予每天一次給藥，是不能保證T>MIC%達(dá)到規(guī)定要求的，也就不能保證療效。青霉素需要q6h給藥，最少也需要 q8h，對(duì)于敏感菌并不需要提高劑量。②氨基糖苷類藥物 24 h AUIC與療效關(guān)系更密切，而臨床觀察則認(rèn)為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%，Peak/MIC需8~10倍。因此目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量一次給藥，不必分成2次（兒童和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎）。細(xì)菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象，在下調(diào)期間，藥物殺菌作用下降， MIC提高，可持續(xù)數(shù)小時(shí)。故一日一次給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性，因?yàn)榘被擒疹愃幬镌诘途S持濃度較高間歇濃度時(shí)腎小管和耳內(nèi)淋巴液對(duì)藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定一日一次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不應(yīng)推薦氨基苷糖類一日兩次劑量一次給藥。③喹諾酮類藥物 24 h AUIC是決定氟喹諾酮類藥物療效的最重要參數(shù)，動(dòng)物感染模型的研究表明，AUIC<30時(shí)死亡率>50%，當(dāng)此比率≥100時(shí)，則幾乎無(wú)死亡。臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療嚴(yán)重感染AUIC≥250時(shí)能取得最滿意療效，而且可以避免細(xì)菌耐藥。FDA已批準(zhǔn)在重癥感染時(shí)應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.8~1.2g .d-1.應(yīng)用左旋氧氟沙星的臨床試驗(yàn)證明，Peak/MIC312或AUIC達(dá)到100時(shí)預(yù)示治療往往成功，每日一次給藥有80%患者 Peak/MIC>10，95%患者獲良效，而不良反應(yīng)與藥物濃度無(wú)關(guān)。氟喹諾酮類藥物每日一次給藥方案以及老年人的合理劑量有待進(jìn)一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥，不僅是保證療效的需要，而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習(xí)慣需要糾正。

5.AECB的抗菌治療

慢性支氣管是老年人的常見(jiàn)病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。單純性AECB的主要病原體為流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌，推薦治療是阿莫西林、四環(huán)素、SMZco.有合并癥的AECB（痰量增加和膿性痰，F(xiàn)EV1<50%，每年惡化34次，有基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素），其病原體與單純性患者相似，但GNB可能增加，且易對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II或III代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類。化膿性慢性支氣管炎（大多為支擴(kuò)）是指持續(xù)咳綠膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。但必須指出，AECB不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴(yán)重污染、暴露高濃度過(guò)敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。Anthonisen等早在80年代就進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)嚴(yán)格的雙盲對(duì)照研究，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項(xiàng)均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63%，復(fù)發(fā)率較安慰劑組顯著降低。3項(xiàng)中僅具備2項(xiàng)組抗生素治療成功率70%，安慰劑組也有60%恢復(fù)，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但安慰劑組復(fù)發(fā)率高。此類病人若能對(duì)抗生素很好耐受，既往用藥無(wú)明顯不良反應(yīng)，應(yīng)用抗生素治療亦有裨益。如果3項(xiàng)中僅有1項(xiàng)，附加下列指征之一：近5天內(nèi)有上呼吸道感染史、發(fā)熱而無(wú)其他原因、哮鳴音加重、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過(guò)基礎(chǔ)值20%，抗生素治療不能顯示任何益處。此研究被廣泛引用，是AECB應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)性文獻(xiàn)。相比之下，我國(guó)臨床工作者在AECB的抗生素治療指征不嚴(yán)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，亟待糾正。

6.重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎最初經(jīng)驗(yàn)性治療需要“廣覆蓋”

新近的研究注意到兩個(gè)最重要的事實(shí)：一是在重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP），最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足或不合理組的病死率顯著高于治療足夠組。所謂治療足夠是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培養(yǎng)分離的細(xì)菌對(duì)最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療敏感（至少1種藥）作為判斷依據(jù)。西班牙Alverez-Lerma等報(bào)道治療不足組病死率24.7%，治療足夠組病死率16.2%（P <0.05）；阿根廷Luna等和美國(guó)Kollef等分別報(bào)道，治療不足組與治療足夠組病死率為91.2%對(duì)37.5%，和60.8%對(duì)26.7% （P均<0.01）。二是如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足，盡管后來(lái)在獲得下呼吸道分泌物標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥敏測(cè)定調(diào)整抗菌治療，選用敏感抗生素，其預(yù)后亦無(wú)改善。如Luna報(bào)道中經(jīng)支氣管肺泡灌洗液（BAF）培養(yǎng)的65例中有42例根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予足夠抗生素治療，病死率71.4%，與原來(lái)治療不足組的病死率（69.6%）相似。最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等。所以目前多數(shù)作者主張?jiān)赟HAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)當(dāng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，要求覆蓋所有最可能的致病菌。即"廣覆蓋"，Kollef稱其為"猛擊" （hitting hard）原則。碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案，在國(guó)內(nèi)外的SHAP抗菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、嚴(yán)重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ESBLs酶細(xì)菌的重癥肺炎作為一線用藥有比較明確指征。至于最初經(jīng)驗(yàn)性治療是否針對(duì) MRSA聯(lián)合萬(wàn)古霉素，有研究認(rèn)為下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致，因而主張涂片若發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)聯(lián)合萬(wàn)古霉素。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改用針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療。因此"廣覆蓋"與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾的。一般說(shuō)最初的超廣譜治療在24-72h后即有可能改用窄譜治療。Manthous等對(duì)"猛擊"持異議，認(rèn)為抗菌治療應(yīng)當(dāng)覆蓋所有可能的病原菌，但這不能作為普遍原則加以提倡，而應(yīng)該具體病例具體分析，并充分重視和運(yùn)用藥敏測(cè)試資料指導(dǎo)臨床用藥。

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