炙甘草湯治療心悸的臨床經(jīng)驗(yàn)

心悸是以患者自覺(jué)心中急劇跳動(dòng)、驚慌不安、不能自主為主要表現(xiàn)的一種病癥，包括西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常，以及心功能不全、神經(jīng)官能癥等。心悸在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“心中澹澹大動(dòng)”“心怵惕”等類似描述?！秱摗肥状翁岢觥靶募隆保⒂小靶膭?dòng)悸”“心下悸”之稱，以炙甘草湯、真武湯、桂枝甘草湯等。何慶勇為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，酷愛(ài)《傷寒論》，篤尊經(jīng)方，療效顯著，常重劑起沉疴。筆者有幸跟隨何師學(xué)習(xí)，觀察其運(yùn)用炙甘草湯治療心悸，得心應(yīng)手，效如桴鼓?，F(xiàn)僅就何師運(yùn)用炙甘草湯經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 炙甘草湯方證

炙甘草湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”及《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》附方“《千金翼》炙甘草湯，治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死”。原方組成：“甘草四兩（炙），生姜三兩（切），人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩（去皮），阿膠二兩，麥門冬半升（去心），麻仁半升，大棗三十枚（擘），上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠，烊消盡，溫服一升，日三服；一名復(fù)脈湯。”炙甘草湯用于治療氣血陰陽(yáng)兩虛之心動(dòng)悸、脈結(jié)代。吳昆《醫(yī)方考》云：“心動(dòng)悸者，動(dòng)而不自安也，亦由真氣內(nèi)虛所致?！泵鞔_指出真氣內(nèi)虛能導(dǎo)致心悸。尤在涇《金匱要略心典》曰：“脈結(jié)是營(yíng)氣不行，悸則血虧而心無(wú)所養(yǎng)，營(yíng)滯血虧，而更出汗，豈不立槁乎？故雖行動(dòng)如常，斷云不出百日，知其陰亡而陽(yáng)絕也?！敝赋鰻I(yíng)滯血虧而致脈結(jié)心悸。近代名家岳美中認(rèn)為，脈結(jié)代是由于血?dú)馑ノ?，血液不能充盈脈管，更有病邪阻滯，心臟無(wú)力激動(dòng)血脈，則其搏動(dòng)不能依次而前所致；并認(rèn)為心動(dòng)悸是由于營(yíng)血虧虛，心無(wú)所養(yǎng)，臟神不寧所致[1]15。曹穎甫《傷寒發(fā)微》認(rèn)為，該方用于久病血虛、心陽(yáng)不振之病。當(dāng)代經(jīng)方家黃煌[2]認(rèn)為，本方極有可能是用來(lái)治療病毒性心肌炎的，對(duì)羸瘦而有煩熱的患者比較適合。

炙甘草湯方中炙甘草甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，補(bǔ)氣生血、通經(jīng)脈、利血?dú)?，緩心悸之急；生地黃甘苦、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)血、充脈養(yǎng)心；大棗甘、溫，歸心、脾、胃經(jīng)，補(bǔ)益心脾、生氣血、安心神。此三藥重用，益氣養(yǎng)血以復(fù)脈之本。人參甘、微苦、微溫，歸心、肺、脾經(jīng)，補(bǔ)益心脾，合甘草、大棗增益養(yǎng)心復(fù)脈之力；阿膠甘、平，歸肺、肝、腎經(jīng)，麥冬甘微苦、微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，火麻仁甘、平，歸脾、胃、大腸經(jīng)，三藥甘潤(rùn)養(yǎng)血，助生地黃滋養(yǎng)陰血，充養(yǎng)血脈之力尤彰；桂枝辛甘、溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，生姜辛、溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，此二藥辛溫走散，溫通血脈，助甘草通經(jīng)脈、利血?dú)?，使氣血流暢，脈氣相接。以清酒煎煮，酒性辛熱，既可行藥勢(shì)，又制大劑生地黃甘寒凝滯之性。諸藥合用，陰血足而血脈充，心陽(yáng)復(fù)而經(jīng)脈通，故脈搏相續(xù)，心悸乃定。

2 臨證運(yùn)用

2.1 注重方證辨證

何師臨床運(yùn)用炙甘草湯最核心要點(diǎn)之一是注重方證辨證。何師認(rèn)為，方證辨證是仲景最主要的思想體系之一，如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”、《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯”，正體現(xiàn)了方證一體、證以方名、方隨證轉(zhuǎn)、有是證則用是方的基本原則。徐靈胎《傷寒論類方》認(rèn)為《傷寒論》是“隨證以方”，強(qiáng)調(diào)“不類經(jīng)而類方，見(jiàn)證施治”的觀點(diǎn)?，F(xiàn)代經(jīng)方大家胡希恕亦認(rèn)為方證是八綱六經(jīng)辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端[3]。何師臨證主張有炙甘草湯方證才能以炙甘草湯原方治療?！秱摗匪摵托募孪嚓P(guān)的證候?yàn)椤皞}結(jié)代，心動(dòng)悸”“治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸”。脈結(jié)代，結(jié)即脈有短暫間歇而復(fù)來(lái)，代為脈動(dòng)中止、良久復(fù)來(lái)，復(fù)來(lái)之脈與前脈似有差別。平脈無(wú)間歇，故結(jié)代之脈均為不及。日本著名漢方學(xué)家矢數(shù)道明《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》認(rèn)為結(jié)脈由代償性期外收縮引起，代脈由房室傳導(dǎo)阻滯所致[4]。心動(dòng)悸，即自覺(jué)虛里部位跳動(dòng)不安、惶恐不能自止。“虛勞不足，汗出而悶”指體質(zhì)虛弱、氣血虧虛之人，心悸發(fā)作時(shí)汗出、胸悶、氣短之征；胡希恕先生認(rèn)為，此處指肺結(jié)核的患者出現(xiàn)心慌之征[5]。何師通過(guò)多年臨床實(shí)踐，體會(huì)到炙甘草湯的方證為：體瘦、易疲勞、心悸亢進(jìn)、心煩、皮膚干燥、口干、大便秘結(jié)、舌淡紅、或有裂紋、苔薄白或少苔、脈細(xì)弱等，其最核心方證是體瘦、心悸亢進(jìn)、舌淡紅、少苔、脈細(xì)弱。凡是遇上述方證者，用炙甘草湯恒有佳效，尤其老年人或婦人，前者因年老陰氣自半，長(zhǎng)期慢性病消耗，氣血陰陽(yáng)虧虛而心悸，后者因有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)，易致陰血不足而心悸，這兩類患者臨床使用炙甘草湯多有效驗(yàn)。

2.2 用經(jīng)方原劑量

何師臨床運(yùn)用炙甘草湯另一個(gè)核心要點(diǎn)，是方中炙甘草和生地黃的用量。何師認(rèn)為，炙甘草用于治療心悸須大于30 g，生地黃用量須大于18 g（一般18～90 g），量少則療效銳減或無(wú)效?！?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》將炙甘草列為上品，可“長(zhǎng)肌肉，倍力”；《名醫(yī)別錄》謂甘草“通經(jīng)脈、利血?dú)狻保瑩?jù)此，日本著名漢方學(xué)家丹波元簡(jiǎn)認(rèn)為甘草為方中君藥。更有學(xué)者認(rèn)為炙甘草之所以是方中君藥，因其具有緩急止悸之功，為急則治標(biāo)之舉[6]。何師通過(guò)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為炙甘草補(bǔ)氣生血、通經(jīng)脈、利血?dú)?、緩心悸之急，確為方中主藥。甘草可藥食兩用，故大劑量運(yùn)用炙甘草是安全的。生地黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》也屬上品，可“逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉”，近代名家姜佐景認(rèn)為，炙甘草湯七分陰藥，三分陽(yáng)藥，生地黃至少當(dāng)用六錢，方有效力，若疑生地黃滋膩不敢重用，不足與談經(jīng)方。據(jù)學(xué)者考證，經(jīng)方一兩折合13.75～15.6 g，最符合仲景用量的原貌[7]。何師臨床運(yùn)用經(jīng)方常取15 g為一兩，按仲景本源劑量，炙甘草當(dāng)用60 g，生地黃當(dāng)用240 g，考慮現(xiàn)代用藥常煎取2袋分早晚服用，現(xiàn)代煎煮方法常不以清酒專制生地黃之甘寒，故炙甘草用量須大于30 g，生地黃須大于18 g。因此，何師臨床運(yùn)用炙甘草湯常用量為：炙甘草30～60 g，生地黃18～90 g，大棗20～60 g，生姜20～45 g，黨參或太子參15～30 g，桂枝15～30 g，阿膠12～30 g，麥冬15～30 g，火麻仁10～60 g。另外，若患者飲酒，可在水煎好的湯液中加入80～100 mL高度白酒（如56°），再次煮沸放溫后服用，臨床療效更佳。

2.3 經(jīng)方疊用

張仲景《傷寒論》有“隨證治之”“依法治之”之說(shuō)。岳美中教授強(qiáng)調(diào)在辨證論治規(guī)律臨床運(yùn)用中，不僅要辨證候，還需根據(jù)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境、證候的單純與兼夾，相應(yīng)辨證用方遣藥[1]318。何師臨證加減時(shí)，尤其擅長(zhǎng)疊用經(jīng)方。若兼見(jiàn)痰熱犯肺證，表現(xiàn)為咳嗽、咳黏痰、咽痛，則疊用桔梗湯，藥用桔梗、甘草等；若兼見(jiàn)寒犯厥陰證，表現(xiàn)為干嘔、吐涎沫、頭痛、手足厥冷，則疊用吳茱萸湯，藥用吳茱萸、黨參、甘草、大棗等；若兼見(jiàn)血虛心神不寧證，表現(xiàn)為失眠、心煩、情緒不穩(wěn)等，則疊用酸棗仁湯，藥用酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草等；若兼見(jiàn)氣郁血滯濕阻證，表現(xiàn)為腹痛、頭暈?zāi)垦！⑿”悴焕蛐篂a等，則疊用當(dāng)歸芍藥散，藥用當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉等。

3 典型案例

患者，男，91歲，2013年12月27日初診?；颊哂?年前出現(xiàn)心慌、胸悶，被診為“冠心病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性房顫”。2 d前，患者胸悶、心慌加重，伴頭暈、眼前灰朦?？滔拢盒幕?、胸悶反復(fù)發(fā)作，每日白天發(fā)作約2次，10 min后可自行緩解，夜間發(fā)作3～4次，服用硝酸甘油1～2片后可緩解，氣短，胸前似有物壓，全身怕冷，以頭部為重、頭頂尤甚，不敢脫帽，偶吐涎沫，偶有咽癢、咳嗽、咳白黏痰，納食無(wú)味，多夢(mèng)易醒，尿頻、淋漓不盡，每夜尿4次，大便調(diào)。查體：形體消瘦，舌淡紅、布滿裂紋，苔薄黃、前有剝脫，脈弦細(xì)結(jié)代。既往有高血壓病史10年、慢性咽炎5年、慢性腎功能衰竭（CKD3期）1年。中醫(yī)診斷：心悸。證屬氣血陰陽(yáng)兩虛、寒犯厥陰、痰熱犯肺。治宜補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)、暖肝降逆、開(kāi)咽利肺。投以炙甘草湯合吳茱萸湯、桔梗湯：炙甘草60 g，生地黃18 g，大棗20 g，太子參30 g，阿膠珠12 g，麥冬18 g，火麻仁15 g，桂枝18 g，生姜30 g，吳茱萸15 g，桔梗15 g。每日1劑，水煎服、分早晚2次服。4劑后，患者心慌好轉(zhuǎn)，每日發(fā)作0～1次，夜間發(fā)作2～3次，氣短、胸前似有物壓減輕大半，頭部怕冷減輕，可脫帽，咽癢、咳嗽稍減。守方繼服6劑，白天夜間均無(wú)心慌發(fā)作，咽癢、咳嗽好轉(zhuǎn)大半。守方繼服4劑后，無(wú)心慌發(fā)作，咽癢咳嗽似無(wú)，全身怕冷減輕，頭部無(wú)明顯怕冷，余癥若失。隨訪1月，患者無(wú)心慌、胸悶發(fā)作，頭部亦無(wú)明顯怕冷。

按：本案患者以心慌、胸悶、體瘦為主要表現(xiàn)，兼有舌淡紅、布滿裂紋，苔前剝脫等，正合炙甘草湯“傷寒脈結(jié)代、心動(dòng)悸”，故投以炙甘草湯補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)；《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》有“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，本案患者伴全身怕冷、頭部明顯、頭頂尤甚，偶吐涎沫，此乃吳茱萸湯方證，故以之暖肝降逆；《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》有“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之”，本案患者咽癢、咳嗽、咳白黏痰，乃桔梗湯方證，故用之以開(kāi)咽利肺?？傊?，本案治以炙甘草湯合用吳茱萸湯、桔梗湯以暖肝降逆、開(kāi)咽利肺止咳，三方合用，方證對(duì)應(yīng)，療效甚佳。

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（收稿日期：2014-01-29；編輯：梅智勝）

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