通脈四逆湯組成,主治,證候分析,方解,醫(yī)案

[方劑組成]甘草二兩（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），干姜三兩（強人可四兩）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去淬，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。

[主治]317，370條。上二條原文指出本方用于陰盛于內(nèi)，格陽于外，內(nèi)真寒外假熱的主要脈證。

[證候分析]少陰病，下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，是陽氣大衰、陰寒內(nèi)盛所致。身反不惡寒，面色赤，是陰盛于內(nèi)、虛陽浮越于外，而成陰陽格拒之勢。內(nèi)真寒外假熱，故云“里寒外熱”。以下均為或然證。《傷寒論選讀》解云：“如陽衰陰盛，寒凝氣滯，則腹痛；陰寒氣逆，胃失和降，則嘔；虛陽上浮，則咽痛；瀉利過甚，陽氣更虛，陰液內(nèi)竭，則利止脈不出?！北咀C為陰盛格陽，突出表現(xiàn)為里寒外熱，身反不惡寒，面色赤。較前四逆湯證所出現(xiàn)真寒假熱的情形，從程度上來說，更為突出，證情較重。故此時用四逆湯猶恐藥力不及，而急用通脈四逆湯宣通內(nèi)外，破陰回陽為治。

[方解]通脈四逆湯與四逆湯藥味相同，惟劑量則比四逆湯為大。如生附子用大者一枚，干姜的劑量也增加了一倍。取大辛大熱者，以速破在內(nèi)之陰寒，而除陰陽格拒之勢。

若面色赤，為陰盛格陽、虛陽浮越所致，故加蔥白以通達之。腹中痛，為陰寒盛于內(nèi)，寒凝氣滯，脾絡(luò)不和，故去蔥白加芍藥以和絡(luò)止痛。陰寒氣逆則干嘔，加生姜和胃降逆。虛陽上擾咽痛者，去芍藥之苦泄，加桔梗開提。利止脈不出，是陰陽兩脫，故去桔梗加人參，以益氣生津，扶正固脫而復(fù)脈。

至于案中有用“人參、附子諸藥治之”，而未出方名者，分析其證情，所用主方仍應(yīng)屬四逆加人參湯、通脈四逆湯之類。為示人以突出參、附回陽益氣救脫之功效，筆法不同而已。故將其病案附于此類之后，以使眉目清楚，不多贅述。

通脈四逆湯醫(yī)案陰盛格陽重證

徐國楨傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門牖洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)洶洶急以承氣與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，以姜附投之，尚恐不能勝回陽之任，況敢以純陰之藥，重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》轉(zhuǎn)引自《傷寒論十四講》）

按：此為陰盛格陽重證。凡少陰證，人皆可識，及至反常，則易混淆診斷。若從身熱目赤，大躁臥地，更求入井等躁熱來看，似屬陽熱之證，無怪“一醫(yī)洶洶急以承氣與服”了。若細審詳辨，著眼于但口渴得水而不欲咽，脈洪大而重按則無力，便可確定這是由于陰盛于里、格陽于外的緣故。不但承氣不能用，而應(yīng)大劑回陽救逆為急務(wù)。

仲景通脈四逆湯方后加減法有云：“利止脈不出者加人參二兩。”可見本證之脈微欲絕，應(yīng)加人參。人參大補元氣，生津養(yǎng)陰，與附子相合，具有回陽益氣救脫的作用。此證元氣大虧，陽欲暴脫，用之救急，力專而效速。熱藥冷服，是“熱因寒用”之法。此案對真寒假熱的辨識至為明晰，用藥也為精當。

陰盛格陽、孤陽外越

劉某，女，56歲。其家人代訴，腹瀉1個月，每日3~5次不等，便極稀薄，雜有米谷顆粒，似由吃冷飯所致。近2天來，惡心，未進飲食，也未大便，僅小便3次，量不多。半日來神志不清，手腳發(fā)涼，1小時前全身發(fā)熱，兩手躁動，意欲裸衣。曾經(jīng)鄰人用針“在心窩挑羊毛疔”未效。發(fā)病之初不惡寒發(fā)熱，未曾嘔吐，未言腹痛，從未服任何藥物。以前身體尚佳，飲食、二便均正常，消瘦始自此次病后。

檢查：形體消瘦，兩目微陷，神志不清……頭時時左右搖擺，兩手躁動不安，面色紅，兩目閉合，口時開時閉，唇不焦，色略淡，舌淡紅、濕潤無苔……呼吸較快，且時時長吁氣……脈微欲絕，身手足皆較熱，腹部按之柔軟。

辨證：久利清谷，脾胃虛寒可知；脈微欲絕，乃陰盛陽衰之候。至于面紅及一身手足發(fā)熱，蓋為陰盛格陽，孤陽外越之征。憑舌驗脈，實屬真寒，未可以假熱為據(jù)。且神昏煩躁，尤為陽氣暴露，生氣將離，病極危殆。

治療：急當抑陰扶陽，宜通脈四逆之劑。

處方：炙甘草6克，干姜6克，附子9克。

患者于服藥后3小時，神志清楚，體溫恢復(fù)正常，不再躁動，呼吸平穩(wěn)，一如常人，且有饑餓感。乃囑食小米粥以養(yǎng)護。但脈尚沉細，乃繼投升陽益胃湯去黃連加芍藥。第二天飲食、二便均可，已能做炊，乃告痊愈。（《傷寒論方醫(yī)案選編》）

按：此為太陽壞證轉(zhuǎn)屬少陰，寒盛于內(nèi)，逼其浮陽發(fā)于外的格陽證。正如柯韻伯所說：“下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，此太陽壞證轉(zhuǎn)屬少陰之證?！闭f明少陰陰盛格陽證，可由太陰脾臟虛寒壞證變化而來。少陰陰盛格陽證，是大虛證。該病已成為陽氣暴露，生氣將離的危候，必須大補回陽，才能挽救其危亡之險。故方宜通脈四逆之劑。方以附子退陰回陽為君，配干姜取其開辟群陰，迎陽歸舍。仲景用量是諸藥大于甘草，因為此時生氣將離，亡在頃刻，故不能重用甘草，過于柔斂則豈能疾呼散陽而使之回返耶！又不能不用，不用則恐散之余，不能當干姜之猛，還藉甘草以收全功。據(jù)通脈四逆湯加減法云：“面色赤者，加蔥九莖；利止脈不出者，加人參二兩?！睌M應(yīng)方中加入人參及蔥白，其效果只好不差。

少陰格陽

某女，5歲。于1960年5月7日因發(fā)熱14天不退就診。

患兒于4月24日下午開始發(fā)熱，陣發(fā)性腹痛，不瀉，不嘔吐。經(jīng)西醫(yī)檢查，心、肺正常，腹稍脹，無壓痛。體溫38.5℃。注射百乃定、青霉素、鏈霉素等，并服合霉素，但發(fā)熱絲毫未退。5月5日經(jīng)某中醫(yī)治療，診為“風溫”，投銀翹散1劑，熱反加重。檢查脈浮大無根，沉取即散，舌苔淡白、邊緣微紅。體溫40.4℃。

初步診斷除類似風溫外，根據(jù)舌象、脈象辨證，尚考慮有少陰格陽證的可能。但因證據(jù)未備，暫予輕劑柴葛解肌湯觀察。

次日復(fù)診：患兒額上微汗，但熱仍不退，脈象、體溫如前，其熱不灼手。面色?白，口渴索飲，但僅飲一兩口即止。身重睡眠，但不偃臥，且身踡而縮。據(jù)此證，認為風溫的成分少而少陰格陽的成分多。乃停藥1天觀察。

5月9日三診：除上述病情外，又診得下肢厥冷。雖有睡眠，但一叫即醒，并無神昏，此符合于少陰病的但欲寐。綜合兩日的癥狀分析，確診為少陰格陽證。法宜溫中回陽，方用通脈四逆湯加減之。

干姜2.4克，附子1.5克，桂枝0.9克，黃芩0.9克，甘草1.5克。開水煎，冷服。

5月10日四診：其母代訴：“服藥后，天不明即索食。食后精神好轉(zhuǎn)，發(fā)熱減輕，腹亦不痛?！睓z查：脈緩不浮，舌苔淡白，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，體溫38℃。仍按前方再服1劑。藥后半夜發(fā)冷發(fā)熱，額上、胸上出微汗，后安睡至11日晨，熱退身涼而痊愈。（《傷寒論方醫(yī)案選編》）

少陰格陽（高熱）

某男，1歲。于1960年8月28日因發(fā)熱7天就診。

其母代訴：7天前發(fā)熱，經(jīng)西醫(yī)診斷為重感冒，用百乃定、青霉素、鏈霉素等治療，數(shù)天后熱終未退。

癥見眼睛無神，閉目嗜睡，四肢厥逆，脈浮大無根。心、肺正常，腹部無異常。體溫39.5℃。白細胞19.8×10?/L，中性粒細胞0.8，淋巴細胞0.15，符合于少陰格陽證的但欲寐。診斷為少陰格陽證。法宜溫中回陽，兼以散寒。方用通脈四逆湯。

干姜2.4克，附子1.5克，甘草1.5克。開水煎，冷服。

服藥后，患兒熟睡4小時。醒后精神好，四肢不逆冷，眼睛大睜。體溫37℃?；灠准毎?.4×10?/L，一切癥狀消失而痊愈。（《傷寒論方醫(yī)案選編》）

按：以上兩案皆少陰格陽證。

前案初診見持續(xù)發(fā)熱，腹?jié)M時痛，投表散藥而熱反加重，脈反見浮大無根，沉取即散。仲景曰：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里?！本壤镆怂哪鏈?。從脈可知，其里虛已甚，元氣被傷，且腹?jié)M時痛，屬太陰虛寒證，不能因發(fā)熱無汗，舌邊微紅而更用柴葛解肌表散陽氣。服后額上微汗，熱仍不退，雖口渴索飲，但飲亦不多，且欲寐身踡，少陰病形悉具。再拖延時日，恐生變證，難道就不考慮《傷寒論》所示“少陰病，四逆惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死”的告誡！又停藥觀察一天，果見下肢厥冷，幸無神昏，而急用破陰回陽，通達內(nèi)外之通脈四逆湯，正勝邪退，汗出而解。

前案為后案之師，吸取經(jīng)驗，故認證選方準確果斷，如操勝券耳。陶節(jié)庵說：“凡看傷寒，惟陰證最難識，自然陰證人皆可曉，及至反常則不能矣，必須憑脈下藥，至為切當。不問浮沉大小，但指下無力，按至筋骨全無者，必有伏陰，不可與涼劑。脈雖洪大，按之無力者，重按全無，便是陰證。”聯(lián)系徐國楨、李東垣治馮氏子等案，有“脈洪大而重按無力，脈七八至而按之不動，按之則散”等，皆相同類。所以，以脈辨識陰陽證之真?zhèn)?，大可借鑒。

冷服者，以此假寒，治外露之假熱，故為真假相對之治法。

格陽于上

鄭某，女，34歲，工人。初診：1979年8月12日。主訴：四肢冰冷，汗多月余。

病史：4年前患痹病，某醫(yī)投獨活寄生湯加味不效。癥見汗多，下肢軟弱無力，履步困難。又投人參、銀耳等補益之品，收效不顯。近1個月以來，形寒怕風，脘痞納呆，臍腹冰冷，四肢厥逆，夜難安寐，便溏溲清，曾服姜、附之劑，收效不顯。

檢查：面赤如妝，額汗不止，舌質(zhì)淡白，苔白厚膩，脈象微弱。

辨證：少陰病陰盛于內(nèi)、格陽于外。

治則：逐寒回陽。

處方：附子60克，干姜30克，炙甘草15克，炒酸棗仁30克，五味子30克，煅牡蠣30克，阿膠15克（烊化），桂枝8克，白芍9克。開水久煎附子，后下余藥同煎。熱服，每日1劑。

8月24日，服10劑，汗止過半，夜能眠，手足稍溫，舌質(zhì)淡白，脈象沉弱。此乃陽回之兆，慮其助陽藥力不足。

處方：附子120克，干姜50克，吳茱萸24克，邊桂15克，胡蘆巴15克，丁香9克，炙甘草30克。煎法同前，再進10劑。

藥后無有不適，自覺舒服，至9月3日，諸證悉除。（《南鄭醫(yī)案選》）

按：此因痹病，遷延不愈，寒邪日盛，內(nèi)舍少陰，致成格陽證。痹病為素體虛弱，衛(wèi)陽不固，感受風寒濕邪，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運行不暢所致。再進一步發(fā)展，病邪深入，乃至產(chǎn)生臟腑諸病，即《素問》所謂“內(nèi)舍于其合也”。據(jù)理推測，該案當屬痛痹，寒盛陽虛。用獨活寄生祛風濕有余，溫腎寒則不足。又見汗多無力，乃脾寒所致，再用補益，屢治不效。寒邪日盛，脾腎陽衰，曾投姜附而不效者，乃因寒邪日久，恙根深痼，難以驟拔，故以大劑久服之法。方用通脈四逆湯，溫脾腎虛寒，破陰回陽，通達內(nèi)外，佐牡蠣以引陽歸舍，余藥以收耗散之氣，益陰斂陽，安神定志。附子退陰回陽，是其擅長，但其性峻力狂，方中用量不能視以為常，當權(quán)衡患者體質(zhì)與病情而定。一般劑量為12~18克，個別用至24~30克以上，還應(yīng)注意配伍，方能應(yīng)手取效而無流弊。周慎齋說：“姜附久久熟煎，取重陽之熱，瀉純陰之寒是治本也?！?/p>

傷風戴陽

石開曉病傷寒咳嗽，未嘗發(fā)熱，自覺急迫欲死，呼吸不能相續(xù)。西昌診之，見其頭面赤紅，躁煩不歇，脈亦豁大而空，謂曰：此證頗奇，全似傷寒戴陽證，何以傷風小恙亦有之？急宜用人參附子等藥，溫補下元，收回陽氣，不然，子丑時一身大汗，脫陽而死矣。渠不信，及日落，陽不用事，愈慌亂不能少支，忙服前藥。服后，稍寧片刻，又為床側(cè)添同寢一人，逼出其汗如雨。再用一劑，汗止身安，咳嗽俱不作。詢其所由，云：連服麻黃湯四劑，遂爾躁急欲死。然后知傷風亦有戴陽證，與傷寒無別?？傄蚱淙似剿叵绿?，是以真陽易于上越耳?！豆沤襻t(yī)案按》）

按：戴陽，即是真寒假熱證。傷風咳嗽，邪在肺衛(wèi)，治宜宣肺解表，其病當除。何故呼吸不能相續(xù)，急迫欲死，脈亦豁大而空？此乃元氣大虧，陽氣暴脫之故。蓋高齡之人，其陰本虧，更行發(fā)散，元陽倍傷，陰寒內(nèi)據(jù)，弱陽上越，陽氣欲脫，故見是證。其面赤、煩躁者，戴陽之證。此時若不急用大溫大補之品，不足以回陽救脫?！把a后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子。”故用人參大補元氣，附子溫壯真陽，合之則有回陽益氣固脫之功。方曰“人參、附子等藥”者，專以二味為主，用量應(yīng)重，藥效才能迅速用力專，用之有起死回生之妙。治病不問起始病因，妄言作名，醫(yī)之過也。醫(yī)者于此危重之證，能夠做到見微知著，不失病機，力挽垂絕，足以啟示后學。

溫病戴陽

黃起潛春月病溫，頭面甚紅，謂曰：望八老翁，下元虛憊，陽浮于上，與在表之邪相合，所謂戴陽之證也。陽已戴于頭面，不知者更行表散，則孤陽飛越，危殆之至矣。此證只有陶節(jié)庵立法甚妙，以人參、附子等藥，收拾陽氣，歸于下元，而加蔥白透表以散外邪，如法用之即愈，萬不宜遲。渠駭為偏僻之說，更醫(yī)投以表藥，頃刻陽氣升騰，肌膚粟起，又頃刻寒戰(zhàn)咬牙，渾身凍裂而逝?！叮ü沤襻t(yī)案按）》

按：格陽、戴陽、真寒假熱證，既可見于外感急性熱病中，也可見于內(nèi)傷雜病中。傷寒中風而有格陽者，已如上述，此案則為溫病戴陽證。

望八老翁，下元虛憊，春月病溫，復(fù)傷其陰，陰陽兩傷，陰寒盛于下，殘陽浮于上，陰陽不相合而相離矣。再行表散，終至陰陽離決。所謂孤陽飛越，譬之沒油燈滅，火必忽然大明；或煙飛上，益以膏油，則火歸其原矣。故用附子溫陽，人參固脫，蔥白上下相通，但求陽氣一振，即屬再生之機，內(nèi)外相接，陽回而生。曹穎甫所說：“但令有一線微陽，即屬再生之機。醫(yī)者志在救危，寧不效而受謗，毋有方而不用。張隱庵謂知死之所去，即知生之所以來，得一線生機而挽回之，功德莫大，真至言也?！笨蓢@！居然有認為偏僻之說者，更投表藥，豈不是落井而復(fù)下石。《類證治裁》云：“生命以陰陽為樞紐，陰在內(nèi)，陽之守；陽在外，陰之使。陰陽互根，相抱不脫?！薄端貑枴匪^：“陰平陽秘，精神乃治。”元海根微，殘陽漂浮于外，再行表散，表陽一飛則寒盛肌表，陰陽相離，故肌膚粟起，頃刻根元亡絕于內(nèi)，則寒戰(zhàn)咬牙。邪氣外與正氣爭則為戰(zhàn)；邪氣內(nèi)與正氣爭則為慄。戰(zhàn)者正氣勝，故有得汗而解者；慄則不戰(zhàn)，而但鼓頜遂成寒逆，終至通體無陽，孤陰之尸，何不渾身凍裂而逝。

——本段摘自《寒熱真假辨證一百案》

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