四逆湯組成,方歌方解,醫(yī)案分析,功效與作用

本文目錄

1 【四逆湯組成】2 【四逆湯方歌】3 【四逆湯方解】4 【四逆湯主治】5 【四逆湯醫(yī)案】6 【醫(yī)案分析】7 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于四逆湯的論述7.1 病機(jī)與證候分析7.2 治法7.3 方義分析7.4 配伍特點(diǎn)7.5 辨證要點(diǎn)8 附方：通脈四逆湯8.1 組成8.2 功用8.3 主治8.4 運(yùn)用9 附方：四逆加人參湯9.1 組成9.2 功用9.3 主治10 附方：白通湯10.1 組成10.2 功用10.3 主治

【四逆湯組成】制附片（先）25g 干姜15g 炙甘草8g

【四逆湯方歌】溫中散寒四逆湯，附子甘草與干姜，脈微欲絕可復(fù)元，四肢厥逆可回陽。

【四逆湯方解】四逆湯為回陽救逆之代表方劑。凡屬陰盛陽衰或陽氣將亡而見吐利、脈微肢厥之證，均屬本方的適應(yīng)范圍。因該方治四肢厥逆為其特長(zhǎng)，故有“四逆”之稱。曾有人對(duì)四逆湯之名作這樣的解釋：“四逆者，四肢逆而不溫也……此湯中發(fā)陽氣，卻散陰寒，溫經(jīng)暖肌，是以四逆名之?！弊憧梢娭倬傲⒎矫性⒅呜手x。

方中附子大辛大熱，為回陽祛寒要藥，其力迅速，走而不守，為主藥；干姜溫中補(bǔ)陽，既能助附子破陰回陽，又能挾制其走散，減低其毒性，為輔藥；甘草益氣溫中，既助干姜、附子回陽，又可緩和二者之燥烈，為佐藥。三藥協(xié)同，共奏回陽救逆，溫里祛寒之功。

加減在本方的基礎(chǔ)上，加人參，名四逆加人參湯，具有回陽救逆，益氣生津的功效；在本方的基礎(chǔ)上，加人參、茯苓，名茯苓四逆湯，能寧心安神，健脾利濕，共成回陽益陰，化氣利水之劑；在本方的基礎(chǔ)上去甘草加蔥白，名白通湯，是為少陰虛寒嚴(yán)重，陽氣下脫而下利者而設(shè)。如下利甚，四肢獨(dú)厥逆，脈微欲絕，倍用干姜，加強(qiáng)溫中之力，名通脈四逆湯；如陽亡正虛、煩躁之證，可重用附子、人參以溫陽固本；久利不止，虛寒滑脫，可加赤石脂以固澀；癲狂后期，病情虛寒，可用龍骨、牡蠣以潛陽斂神；虛寒眼疾，血不充目，可加芍藥、何首烏以補(bǔ)血疏肝；若外感久治不愈，陽弱正虛，可加柴胡。

【四逆湯主治】（1）少陰病。四肢厥逆，惡寒蜷臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神疲欲寐，舌苔白滑，脈象微細(xì)。

（2）太陽病誤汗亡陽。大汗出而汗出如珠，四肢逆冷，面色蒼白，脈細(xì)微。

【四逆湯醫(yī)案】男，廿余歲，系一獨(dú)子，體質(zhì)素弱。始因腹痛便秘而發(fā)熱，醫(yī)者診為瘀熱內(nèi)滯，誤以桃仁承氣湯下之，便未通而病情反重，出現(xiàn)發(fā)狂奔走、言語錯(cuò)亂。延余診視：脈沉遲無力，舌紅津枯但不渴，微喜熱飲而不多，氣息喘促而短，有欲脫之勢(shì)。據(jù)此斷為陰證誤下，逼陽暴脫之證。遂擬大劑回陽飲（即四逆湯加肉桂）與服。

藥用：附片130g，干姜50g，上肉桂13g（研末，泡水兌入），甘草10g，服后當(dāng)天夜晚則鼻孔流血，大便亦下黑血。次日復(fù)診，見脈微神衰，嗜臥懶言，神識(shí)已轉(zhuǎn)清。其所以鼻衄及便下黑血者，非服溫?zé)崴幩?，?shí)由于桃仁承氣湯誤下后，致血脫成瘀，今得此方溫運(yùn)氣血，使既已離經(jīng)敗壞之血，不能再行歸經(jīng)，遂上行而下注。囑照原方再服一劑。服后，鼻血便血均未再出，口微燥，此系陽氣已回，營(yíng)陰尚虛，繼以四逆湯加人參連進(jìn)4劑而愈。 （摘自《江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》）

【醫(yī)案分析】“腹痛便秘而發(fā)熱"，其實(shí)下焦蓄血化熱、熱積都有可能導(dǎo)致，甚至實(shí)寒積滯重證亦可見全身低熱。舌、脈、小便、神志情況都是很重要的判別要點(diǎn)，惜不得而知。前醫(yī)以“桃仁承氣湯”治之，是判斷為下焦蓄血（也就是文中所說的“瘀熱內(nèi)滯”）。筆者懷疑是否該醫(yī)見到唇、舌青紫等癥狀，故以為是瘀血。為何筆者有此懷疑呢？因?yàn)楹髞碜C明是真寒假熱證，大寒之證也可見到唇、舌青紫。究竟此時(shí)寒凝與瘀血該如何區(qū)分？寒凝者不渴，瘀血重證可能干渴卻“但欲漱水不欲咽”；寒凝者脈沉遲，瘀熱者澀中帶數(shù)或弦數(shù)有力；瘀熱還常易攻心，致神志異常。前醫(yī)可能未及細(xì)辨，發(fā)生誤判，對(duì)一個(gè)陰寒內(nèi)盛之人卻用寒下之法，結(jié)果“發(fā)狂奔走、言語錯(cuò)亂”。從我們已知的結(jié)果看，應(yīng)未見舌紅苔黃厚、脈滑數(shù)有力等，下腹部如果去摸，也應(yīng)該沒有包塊。則應(yīng)是心陽將要暴脫之象，而非瘀熱攻心或痰熱擾心之狂躁。

誤治后出現(xiàn)脈“沉遲無力”，正是虛寒之象?！吧嗉t津枯但不渴，微喜熱飲而不多”，舌紅津枯卻不喜冷飲，喜熱飲也僅僅是潤(rùn)口而已，正是真寒假熱證的常見表現(xiàn)，若有小便則必見清長(zhǎng)，與實(shí)熱傷津之小便短赤大不相同?！皻庀⒋俣獭?，時(shí)時(shí)有亡脫之勢(shì)，甚為危急。真寒假熱可能要進(jìn)一步發(fā)展到亡陽，作者急用回陽救逆之名方——四逆湯，用大劑量，再加引命火歸元的肉桂?！胺螽?dāng)天夜晚則鼻孔流血，大便亦下黑血”，筆者初以為，辛熱力量確實(shí)過重了，以致動(dòng)血。因?yàn)槌颇匣鹕衽梢酝?，哪怕急救之時(shí)，附子也極少超過60g的，干姜也極少超過30g的，更別說肉桂研末沖服能達(dá)10g以上。但后來便發(fā)現(xiàn)必不是過量所致。因?yàn)椤皣谡赵皆俜粍?。服后，鼻血便血均未再出”，病情已?jīng)好轉(zhuǎn)了，不減量，鼻血便血反而不再出了，這就肯定不是藥物過量造成的“后果”，而是作者解釋的一種“矯”前醫(yī)之“枉”的療效反應(yīng)。具體原理也似只有作者在文中所言稍顯合理，請(qǐng)同學(xué)們回頭細(xì)看細(xì)思。后口微燥，加補(bǔ)元固脫又生津止渴的人參，4劑而愈。但估計(jì)此時(shí)四逆湯的量，應(yīng)是救少陰虛寒下利時(shí)之常用量了，如附片15g、干姜10g等。在此筆者還是應(yīng)告誡同學(xué)們，回陽救逆時(shí)，初上臨床還是應(yīng)從附子30g、干姜15g開始漸服漸加，以2~3小時(shí)為服藥觀察間隔，一日最多可至3劑，相對(duì)于一次性大劑量投入較為安全。關(guān)鍵是密切跟蹤，隨時(shí)調(diào)整。

——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》

《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于四逆湯的論述四逆湯?(基礎(chǔ)方，代表方)

病機(jī)與證候分析

心腎陽衰厥逆證陽衰失溫四肢厥逆，惡寒蜷臥心陽衰微，神失所養(yǎng)神衰欲寐腎虛及脾，火不生土下利清谷寒凝氣滯，升降失常嘔吐、腹中冷痛舌脈舌淡苔白，脈微細(xì)心腎陽衰厥逆證，簡(jiǎn)稱陽虛厥逆。陽虛厥逆的主治證候分析，有兩個(gè)大的歸類，或者說證候特點(diǎn)。一個(gè)既然心腎陽虛，是陽虛的最嚴(yán)重的一個(gè)層次，所以在由中焦虛寒進(jìn)一步發(fā)展，也可以到心腎陽虛?；蛘咧苯映霈F(xiàn)心腎陽虛，總之陽虛應(yīng)該有一定的病程。當(dāng)然這類情況，在一種陽氣短期內(nèi)急劇消亡時(shí)，也可能出現(xiàn)。但慢性消耗性疾病過程當(dāng)中，往往有一個(gè)病程，達(dá)到這個(gè)階段為多見。所以按照層次來講，心腎陽虛階段，原有的中焦虛寒表現(xiàn)，應(yīng)該說仍然存在，所以吐利腹痛，中焦虛寒的一個(gè)基本特點(diǎn)，道心腎陽虛階段，還是會(huì)存在。但是嚴(yán)重了。嘔吐、下利清谷、腹中冷痛，這個(gè)實(shí)際上是由中焦虛寒，脾陽不足，發(fā)展到脾腎陽虛的表現(xiàn)。這是一個(gè)方面。

第二個(gè)方面，心腎的特征，我們剛才說了，脈微細(xì)，但欲寐，微細(xì)的脈，但欲寐就是神衰失養(yǎng)，神衰欲寐。具體表現(xiàn)來說，在慢性病后期，這種似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能應(yīng)，這種狀況。有些老年人陽虛到了后期，一種對(duì)外反應(yīng)表情比較淡漠，看他像睡著了，又沒有睡著，喊他一聲能答應(yīng)，但是反應(yīng)非常遲鈍。這個(gè)說明陽虛以后不能溫養(yǎng)心神。陽氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。心神失去溫養(yǎng)，就會(huì)產(chǎn)生這種心神衰疲的表現(xiàn)。脈像出現(xiàn)微細(xì)的脈。作為腎陽不足熱力來源減退，做基本的是四肢厥逆,，冷過肘、膝。四肢厥逆，惡寒蜷臥，這是陽虛失溫。達(dá)到厥逆一般認(rèn)為是腎陽虛的基礎(chǔ)見證。臨床上往往病人睡了，天氣冷一點(diǎn)，睡一個(gè)晚上，上面的肘，下面的膝，都溫暖不過來。這個(gè)用詞來區(qū)別，四肢不溫，四肢清冷這個(gè)表現(xiàn)。

治法

回陽救逆

達(dá)到心腎陽虛，那是陽氣的根本衰了。所以治法要回陽救逆。回陽救逆就是挽回陽氣。相當(dāng)于極度虛衰這種特點(diǎn)。

方義分析

君附子溫壯元陽

回陽救逆臣干姜溫中祛寒

助陽通脈佐甘草益氣補(bǔ)中

緩和姜附的辛烈

調(diào)和藥性，使作用持久方里用藥雖然少，歷代醫(yī)家在這方面討論很多。附子這里張仲景用生附子，注意它是生附子。也引起了后世醫(yī)家的討論，認(rèn)為這方里應(yīng)該用生附子還是熟附子。熟附子柔和，毒性較小。古人不叫它毒性，當(dāng)然認(rèn)識(shí)到有毒性，但是認(rèn)為溫燥，生附子藥效發(fā)揮快，說它斬關(guān)奪寨，回陽很快，回陽力量很強(qiáng)，有這個(gè)特點(diǎn)。

至于干姜，認(rèn)為干姜守而不走，駐守陣地這種特點(diǎn)。兩個(gè)聯(lián)合，回陽救逆作用就很強(qiáng)。溫里回陽力量很大。在討論文獻(xiàn)上，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為還是用生附子，而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后，會(huì)緩和他的烈性。但是比制附子它又發(fā)揮作用迅速，溫陽，回陽救逆力量較強(qiáng)。是有這個(gè)看法。

附子、干姜相須，是這方里的一個(gè)主體結(jié)構(gòu)。還有的醫(yī)家認(rèn)為甘草很重要，甚至于把甘草作為君藥。這又是一種說法。這還是在方論討論當(dāng)中。包括柯韻伯這些在內(nèi)的好幾位醫(yī)家都這樣看法。認(rèn)為陽虛，陽氣不足要回陽救逆，它虛這個(gè)本質(zhì)也很重要。特別附子干姜和甘草同用以后，甘草在其中對(duì)它穩(wěn)定的化生陽氣，認(rèn)為很重要。甘草多數(shù)看法是佐藥。它補(bǔ)氣，體現(xiàn)了附子干姜配甘草，內(nèi)生之寒，溫補(bǔ)結(jié)合。調(diào)和藥性，使作用持久，適合于慢性病持久服用。

近來附子的用量，也有很多討論，從古代也有這個(gè)討論。有些人用四逆湯，有的經(jīng)驗(yàn)報(bào)導(dǎo)，附子最多達(dá)到過150克，用四逆湯配，當(dāng)然很多不主張這么多。應(yīng)該初起從小劑量開始，逐漸增加。有的參考書說從6克開始。逐漸增加。這個(gè)用的也就是一種漸進(jìn)當(dāng)中，觀察它的反應(yīng)。過去人們像用緩治法，像腎氣丸的運(yùn)用也是，盡管附子桂枝量很小，但從一丸開始，慢慢增加，口干舌燥，你稍退一點(diǎn)，停食。摸索這個(gè)量。這個(gè)大家覺得也應(yīng)該四逆湯從小量開始，從6克開始，逐漸增加。我們臨床上，四逆湯這種結(jié)構(gòu)也經(jīng)常用。這個(gè)跟有些地區(qū)可能也還有關(guān)系。附子用量我們平常開始往往都是10克或者10克以上，當(dāng)然你要采取制約它的毒性、副作用，這些相關(guān)方法，但除了量上控制以外，炮制，煎熬的方法，煎法、服法，這都應(yīng)該注意。煎法，過去都講究先煎，這些年來應(yīng)該說，附子的炮制加工，對(duì)它控制毒副作用，起很大作用。一般來講，臨床上炮制以后的，先煎時(shí)間不必像過去，有的說到兩個(gè)、四個(gè)小時(shí)。都不用這么長(zhǎng)時(shí)間了。我在臨床一般都是先煎，量大長(zhǎng)一點(diǎn)，半小時(shí)，量小，你用個(gè)10來克的話，一、二十分鐘夠了。所以遇到有些醫(yī)生說，現(xiàn)在炮制的附子，他不先熬，應(yīng)該說先煎更保險(xiǎn)一點(diǎn)。特別像和甘草這類同煎，從現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)證明，可以緩和它的峻烈之性。

這類方服用，或者溫服，甚至于冷服，也可以控制它的毒副作用。所以附子運(yùn)用當(dāng)中，你要看用生附子，還是熟附子有關(guān)，用量也有關(guān)。對(duì)于它烈性的控制。生附子煎熬時(shí)間肯定要長(zhǎng)。同時(shí)我們有些緩治用的時(shí)間長(zhǎng)的，還和芍藥相配，配伍一定量的芍藥，減緩它的溫燥。

配伍特點(diǎn)

心脾腎兼顧以溫補(bǔ)心腎陽氣為主，溫陽與補(bǔ)氣結(jié)合而使先后天互生。

辨證要點(diǎn)

(基本表現(xiàn)的陽虛）四肢厥逆，（心陽不足）神疲欲寐，舌淡苔白，脈微細(xì)。

回陽救逆的基礎(chǔ)方。

附方：通脈四逆湯

組成

四逆湯倍干姜，附子適當(dāng)加量。

功用

破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外。

主治

心腎陽虛，陰盛格陽證。下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，或吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲厥者，加豬膽汁半合，名通脈四逆加豬膽汁湯。

附方，通脈四逆湯是用來治療心腎陽虛，陰盛格陽證。我們?cè)谇懊嬷v到反佐用藥，反佐方法時(shí)曾經(jīng)舉到過相應(yīng)的病例，也是陰寒內(nèi)盛，格陽于外，所以證候當(dāng)中反應(yīng)的這種四逆湯證，本身是里寒，四肢厥逆，惡寒蜷臥，可以下利清谷，這些基本表現(xiàn)，脈微欲絕，但加上有外熱表現(xiàn)，身反不惡寒，其人面色赤，是一種真寒假熱，其臨床上掀衣被這種表現(xiàn)有，但很多表現(xiàn)的為一種煩燥，局部面紅，特別精神上一種煩燥，這個(gè)多見一些。所以用四逆湯倍用干姜，一兩半變?nèi)齼?，附子一枚變成大的。這其中是增強(qiáng)了姜附的力量，尤其加倍的干姜。這實(shí)際上體現(xiàn)了一種固守中焦，因?yàn)楦山獎(jiǎng)菔囟蛔?，固守陽氣。附子走十二?jīng)，走而不守。所以兩個(gè)同樣加量的時(shí)候，特別重視干姜。是和這種守而不走的特點(diǎn)有關(guān)。

運(yùn)用

這方叫通脈四逆湯，運(yùn)用的時(shí)候，利用反佐方法，可以用通脈四逆加豬膽汁湯。這是四逆湯附方，很有代表性的一個(gè)方。

附方：四逆加人參湯

組成

四逆湯加人參。

功用

回陽救逆，益氣固脫。

主治

心腎陽虛，惡寒蜷臥，脈微而復(fù)自下利，利雖止而余證仍在者。

歷來有一種看法，像柯韻伯《傷寒來蘇集》的作者，他認(rèn)為四逆湯里邊本身就有人參，他說《傷寒論》上有些方，是傳抄當(dāng)中抄掉了。他用來作為根據(jù)。他說茯苓四逆湯里就有人參。但是做為傳抄也好，四逆湯的系列里本身有四逆加人參湯，說明四逆湯里頭沒有人參，需要用他才加。針對(duì)這個(gè)說法，也有醫(yī)家認(rèn)為，桂枝加桂湯，不是本來就有桂枝，又加了桂嗎？四逆加人參，可以是四逆湯里本來有人參，又加人參。心腎陽虛更重了，增加補(bǔ)的力量。但多數(shù)人認(rèn)為四逆湯本身里邊，原方?jīng)]有人參。所以陽氣虛衰重了，防止它的氣脫而加人參。

所以它組成是四逆湯加人參。功用在回陽救逆基礎(chǔ)上，增加益氣固脫的力量。所以心腎陽虛，惡寒蜷臥，這是原有四逆湯證的代表，脈微而復(fù)自下利，利雖止而余證仍在者。本來下利止了，應(yīng)該說陽氣來復(fù)，其它四肢厥逆，惡寒蜷臥這些仍然存在。那說明它不是陽復(fù)，不是陽氣來復(fù)以后利止，而是無利可下。也就是說，陽虛達(dá)到陰液也不足了。更重了。在四逆湯基礎(chǔ)上加人參，能夠氣陰雙補(bǔ)，既能補(bǔ)氣，又能益陰。所以仲景的一味藥變化，病機(jī)輕重相應(yīng)的變化了。

附方：白通湯

組成

蔥白四莖，干姜一兩，（生）附子一枚。

功用

破陰回陽，貫通上下。

主治

心腎陽虛，陰盛戴陽證。手足厥逆，下利脈微，面赤者，若利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，加豬膽汁一合，人尿五合，名白通加豬膽汁湯。

白通湯是比較有名的四逆湯加減方劑。這個(gè)特點(diǎn)里面是加了蔥白，沒有用甘草。它用于戴陽證。功效破陰回陽，還是回陽救逆的意思。貫通上下，它又陽氣通暢，通陽。否則陰寒內(nèi)盛，格陽于上，出現(xiàn)戴陽證。出現(xiàn)心煩，陰盛戴陽面赤，在原有的四逆湯證基礎(chǔ)上，手足厥逆，下利脈微，這個(gè)基礎(chǔ)上，厥逆無脈，用白通湯還可以加豬膽汁、人尿。用白通湯體現(xiàn)面赤上部為主，戴陽于上，所以要通陽。在溫陽祛寒的同時(shí)，通陽治療戴陽證，用蔥白能夠溫陽，能夠通陽。

甘草，甘者緩也，容易阻滯，所以這樣一個(gè)調(diào)整。

這是分別針對(duì)像通脈四逆湯是陰盛格陽，白通湯是陰盛戴陽證。

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