桂枝加黃芪湯方歌方解,臨床運(yùn)用醫(yī)案

【方劑組成】桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克，黃芪10克。

【用法】煎服法同桂枝湯。

【方歌】桂枝湯本治表虛，營(yíng)衛(wèi)不和是病機(jī)，而今汗出惡風(fēng)甚，益氣固表加黃芪。

【方解】黃芪，味甘微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾……補(bǔ)虛?！睆乃鱽砜矗鶎偌∧w間病，也可知補(bǔ)虛主要是補(bǔ)表氣的不足，故若表氣虛衰、邪留肌膚不去，為濕、為水、為黃汗以及上述諸病，均有用本藥的機(jī)會(huì)。加于桂枝湯中，更治表氣虛弱。故本方用于桂枝湯證更見表虛明顯者。

【仲景論述解析】

《金匱要略·水氣病》第27條：黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)；食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也;若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)，發(fā)汗不止者，必生惡瘡；若身重汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上，必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。

解析:本條可分五段解析：

黃汗由于表虛，表虛則氣上沖而虛于下，故兩脛自冷。假如發(fā)熱而歷節(jié)黃汗出者，此屬歷節(jié)而非黃汗。

食已汗出和暮臥盜汗出，均屬表虛失固、津液亡失之證，故稱之為勞氣。

汗出不應(yīng)發(fā)熱，汗出而復(fù)發(fā)熱，故謂反發(fā)熱，這是精氣卻弱邪氣留滯的證候。長(zhǎng)久不好轉(zhuǎn)，則組織枯燥，其身必出現(xiàn)甲錯(cuò)。發(fā)熱不止日久,更必傷及榮血而出現(xiàn)惡瘡。

身重汗出輒輕者，為有水氣，時(shí)間久了必身瞤，即所謂水氣相擊沖逆，病犯經(jīng)脈的證候。水氣攻沖胸中則胸中痛，故瞤即胸中痛。

氣沖于上，故從腰以上有汗而下無汗。濕著于下，故腰髖弛痛。水氣在皮中，故如有物在皮中。若證之劇者，以至其人不能食，不但腰髖痛，而且全身疼重，煩躁不安，小便不利，這也是氣上沖的結(jié)果，此為黃汗證，無論癥狀輕還是重，宜用桂枝加黃芪湯治療。

《金匱要略·黃疸病》第16條:諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。

解析:諸黃疸證，多為瘀熱在里所致，故宜利其小便除濕去熱即治，但若見脈浮，為病在表，這時(shí)宜用桂枝加黃芪湯汗以解之。

按：由本條可知，黃芪有祛黃作用甚明。但黃疸脈浮者，亦有用麻黃連翹赤小豆湯的機(jī)會(huì)，臨證時(shí)宜適證選用之，不可不知。

【臨證思考】本方仲景所論僅兩條，主要論述治黃(黃疸和黃汗）。但臨床本方用于表虛的痹痛更為多見。凡不論是風(fēng)濕、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎、產(chǎn)后風(fēng)、骨質(zhì)疏松等癥，但必見有本方證者，方可用之。

【辨證要點(diǎn)】桂枝湯證更汗出惡風(fēng)者。

【驗(yàn)案】韓某，女，41歲，哈爾濱人，以“肝硬化”來門診求治。其愛人是西醫(yī)，檢查詳盡，診斷肝硬化已確切無疑。但黃疸指數(shù)、膽紅素皆無異常，皮膚、鞏膜皆無黃染。其人面色黧黑，肝脾腫大，常有胸脅串痛，曾經(jīng)多年服中西藥不效，而特來京求治。初數(shù)與疏肝和血藥不效。后見其內(nèi)衣領(lǐng)黃染，細(xì)問乃知其患病以來即不斷汗出惡風(fēng)，內(nèi)衣每日更換，每日黃染，伴見腰髖痛重，行動(dòng)困難，必有人扶持，舌苔白膩，脈沉細(xì)。經(jīng)復(fù)診確認(rèn)為黃汗，證屬表虛濕盛，為桂枝加黃芪湯證，與該方以益氣固表、利濕祛黃為治：

桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大棗4枚，生黃芪10克。

囑其溫服之，并飲熱稀粥，蓋被取微汗。

結(jié)果:上藥服三劑，汗出身疼減，服六劑汗止，能自己走路。繼依證治肝，逐漸恢復(fù)健康，返回原籍。2年后特來告之仍如常人。

按:本例是肝硬化并見黃汗之證，黃汗不去，則肝病長(zhǎng)期治療不效，當(dāng)把黃汗治愈后，再治肝病，則肝病很快好轉(zhuǎn)。提示了仲景學(xué)說的“先表后里”治則的正確性、重要性。

又此案是黃汗的正證、正治，對(duì)其變證、變治也當(dāng)熟悉。

還值得注意的是，本案雖是肝病、黃汗并見，但黃疸指數(shù)、膽紅素等皆無異常，黃汗之黃的原因，有待進(jìn)一步研究。

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