桂枝加大黃湯組成,加減運(yùn)用,桂枝加大黃湯醫(yī)案

【桂枝加大黃湯原文】

本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。（279)

【組成】

桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g ?川軍10g ?生姜10g

【煎服方法】

水浸30分鐘，煎30分鐘，約600毫升，分早、中、晚3次服。

【主治】

桂枝證誤下后，桂枝證仍在而腹痛拒按者；或腹痛屬寒屬實(shí)者。

【加減】

1. 腹痛無(wú)拒壓者，減大黃。

2. 無(wú)表證者，桂枝易肉桂。

【禁忌】

1.腹無(wú)壓痛，脈象虛弱者，忌之。

2.喜冷性飲食者，忌之。

【類(lèi)方】

1.桂枝加芍藥湯：同可治太陽(yáng)病誤下之腹痛。不同者，桂枝加芍藥湯證，屬虛、屬寒，癥見(jiàn)腹?jié)M時(shí)痛，喜溫喜壓。

2.大黃附子湯：同屬寒積腹痛之溫下方。不同者，大黃附子湯以久寒久痛，偏于一側(cè)，脈弦緊者為宜；桂枝加大黃湯證則以表里互見(jiàn)，痛期較短，呈攣急痛者為宜。

【桂枝加大黃湯臨床運(yùn)用】

1. 感冒證，大便不利，此宜表里兩解，本方與之。（《傷寒論譯釋》）

2. 結(jié)腸炎、痢疾、大腸炎之輕證。急性熱病之經(jīng)過(guò)中，有本方證者甚多。（《古方臨床之運(yùn)用》）

3. 結(jié)腸潰瘍見(jiàn)大便膿血，里急后重，舌苔黃膩，脈沉滑者。(《傷寒挈要》）

4. 太陽(yáng)陽(yáng)明同病。既有頭痛汗出、脈浮緩，復(fù)有大便不行之里證。（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）

5.急腹癥腹膜炎。（《傷寒方苑薈萃》）

6. 呃逆。兼惡風(fēng)，汗出，發(fā)熱，及胃脘部不適，大便秘結(jié)。(《中醫(yī)雜志》1988;10:41)

7. 治腹中寒熱不調(diào)而大痛者。（《濟(jì)陰綱目》）

【桂枝加大黃湯淺議】

本方為表里雙解方，亦為溫下之方。臨床用于惡寒，腹痛拒壓，脈沉遲有力者。

桂枝證誤下后，桂枝證仍在而腹痛者，宜用桂枝湯解表，表解里自和；若腹?jié)M時(shí)痛，喜溫喜壓者，為脾家虛寒，氣血不利，宜桂枝加芍藥湯溫中散寒，和肝止痛；若腹痛拒壓，不大便，或大便秘結(jié)，或下利不暢，舌質(zhì)紅，苔黃白而厚，脈象有力者，為表邪內(nèi)陷，實(shí)邪積滯，太陽(yáng)陽(yáng)明同病。本方既可舉內(nèi)陷之邪，復(fù)可下結(jié)聚之滯。若無(wú)表邪，僅為寒積作痛，或素有宿食，復(fù)感寒邪引發(fā)之腹痛，類(lèi)今之胃腸型感冒，亦可用本方取效。.

桂枝加大黃湯證之腹證，呈腹部脹滿(mǎn)，腹肌攣急緊張，臍兩旁腹直肌外緣拒壓。

【桂枝加大黃湯醫(yī)案】

1.產(chǎn)后脘痛

何某，女，33歲。產(chǎn)后八月，心下疼痛四十余日，由食補(bǔ)過(guò)多而起。先服胃必治、嗎丁啉，繼服理中丸七日不效，于2007年8月8日來(lái)診。患者面色咣白，形體略胖，舌淡紅，苔白膩。詢(xún)知疼痛每發(fā)于飯后，著涼益甚。胃納一般，不泛酸，不嘔惡，微噯逆，大便日一行。乳汁不足，月經(jīng)未行。切其脈，沉細(xì)弱。診其腹，心下、臍右拒壓，腹肌攣急，當(dāng)臍動(dòng)悸。

產(chǎn)后氣血虛弱，乳汁自然不足，不補(bǔ)益氣血而欲多食豬手、老鴨冀變?nèi)橹M知脾運(yùn)不力反宿于胃，致痛生焉。審時(shí)度勢(shì)，雖體虛脈弱亦須首當(dāng)攻下，否則，徒補(bǔ)無(wú)益。理中丸為虛寒腹痛之良藥，宿食之痛，非所治也。擬：

桂枝10g 白芍20g 甘草10g 大黃10g 黨參10g 生姜5片 紅棗12枚 二劑

二診：藥后泄瀉數(shù)次，脘痛大減，胃納增加，心下微拒壓，臍右壓痛不再。宿食已去則專(zhuān)事補(bǔ)益，氣充血足乳自溢矣。

擬：原方減大黃，加當(dāng)歸6g 黃芪30g 五劑

2.脘腹疼痛

杜某，女，34歲，奇村人。脘腹疼痛四年有余，短則二日、長(zhǎng)則月余痛作一次，多由觸冷感寒而起。服理中丸，有效時(shí)多，無(wú)效時(shí)少，家中雖常備此藥，然疼痛終未遠(yuǎn)離。發(fā)作時(shí)劇烈難忍，上逆嘔吐，持續(xù)一二時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)腸鳴、矢氣，或大便后，疼痛減緩，乃至消失。疼痛休止后，飲食起居一如常往。今晨起早著涼，疼痛又作，服理中丸3粒，痛不見(jiàn)緩。時(shí)余在奇村分院坐診，視其面色白中帶青，舌淡紅潤(rùn)，苔薄白膩。切其脈，沉緩有力。診其腹，腹肌緊張，臍上動(dòng)悸，臍左拒壓。

觀其脈癥，此寒積腹痛也。理中丸為虛寒而設(shè)，寒積則非其所治。服之痛減者，寒邪暫去也；久服不愈者，積滯未下也。故當(dāng)溫下并行，剛?cè)嵯酀?jì)。溫下之方，余喜用桂枝加大黃湯、大黃附子湯。今患者呈攣急樣痛，且腹中上逆，顯系桂枝加大黃湯為妥。是方桂姜辛溫以去其寒，大黃剛猛以蕩其滯，芍草之柔以緩其急，面面顧及，正相宜也。擬：

桂枝10g 白芍20g 炙草6g 川軍10g 生姜10片 紅棗5枚 二劑

二診：藥后瀉黏穢甚多，腹痛不再，臍左壓痛消失。遂改用桂枝加芍藥湯善后。半年后，杜陪友就診，知疾未萌。

3. 痢疾

寇某，女，36歲。妊娠期染痢，今生產(chǎn)已逾五月，下痢仍不止，日三四行，里急后重，帶有膿血，受冷或勞累后下痢益甚。舌淡紅，苔薄白。脈弦滑。診其腹，臍左右拒壓。

妊娠期飲食不潔，胃腸損傷，濕熱積滯，釀成痢疾。耗陰亡血，損傷正氣，若亂臣賊子，奸宄不禁，貽害無(wú)窮。加之胎前、產(chǎn)后，施治中投鼠忌器，致痢疾久稽不愈。遵痢無(wú)補(bǔ)法之說(shuō)，予以溫通之治，并輔以理氣和血之品。擬桂枝加大黃湯加味：

桂枝10g 白芍15g 甘草6g 川軍10g 枳實(shí)10g 檳榔10g 當(dāng)歸15g 杏仁20g 桔梗10g 二劑

二診：藥后泄瀉膿血便甚多，里急后重減，臍左仍拒壓。此病邪未凈，不可姑息養(yǎng)奸，宜一鼓作氣，乘勝擊之。守方二劑。

三診：便中已無(wú)膿血，臍左壓痛亦止。然大便仍日行三四，或小便時(shí)亦下大便。便前腹痛里急，便后拘急不舒。臍下悸動(dòng)，神疲乏力，不耐勞累，脈象弦細(xì)。此病邪已退，虛象顯露。擬黃芪建中湯合赤石脂禹余糧湯：

黃芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙草6g 飴糖30g 赤石脂30g 禹余糧30g 生姜6片 紅棗5枚 二劑

四診：大便一日一行，滑脫失禁已止，腹痛里急消失。仍神疲倦怠，納化呆鈍，中虛一時(shí)難復(fù)也。

原方去赤石脂、禹余糧 三劑

按：痢疾一病，有虛實(shí)、有寒熱。痢無(wú)補(bǔ)法之說(shuō)系針對(duì)實(shí)證而言，虛寒痢舍溫補(bǔ)何以得愈？本例為虛實(shí)相雜，故先通后補(bǔ)，一剿一撫，邪去而正復(fù)。

李映淮老師評(píng)語(yǔ)：下后滑脫不禁者，虛故也。首次攻下若加用扶正之品，當(dāng)不致滑脫也。

4.痢疾

喬某，男，23歲。素體健鮮病，今年盛夏之際，過(guò)食西瓜，恣意取涼，脾陽(yáng)受伐，胃腸積滯。癥見(jiàn)下痢赤白，里急后重，腹痛拒壓。某醫(yī)用慶大霉素、痢特靈等藥物治療，時(shí)有好轉(zhuǎn)，繼而復(fù)發(fā)，已遷延兩月之久。本當(dāng)消導(dǎo)攻下為治，詢(xún)知有時(shí)發(fā)熱，自汗出等營(yíng)衛(wèi)不和癥狀。營(yíng)衛(wèi)不和者，脾胃損傷也，以脾為營(yíng)之源，胃為衛(wèi)之本。營(yíng)虛則血不藏，衛(wèi)虛則氣不固，是以下痢赤白。如是單純攻逐顯屬不當(dāng)，宜表里同治。桂枝加大黃湯，可外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)導(dǎo)積滯，姑投之以試牛刀。擬：

桂枝10g 白芍20g 炙草6g 川軍10g 杏仁10g 生姜10片 紅棗5枚 二劑

二診：藥后下瀉膿便數(shù)次，腹痛止，后重除。胃納不馨，大便溏稀，日一二行，多便于上午。雙足發(fā)冷，口干、口苦，思飲。舌淡紅，苔白微膩，脈弦細(xì)。此積滯已去，中陽(yáng)未復(fù)，寒熱不調(diào)之象也。擬黃連理中湯加味治之：

黃連6g 干姜 10g 黨參10g 白術(shù)15g 炙草6g 茯苓10g 三劑

三診：大便日趨正常，雙足轉(zhuǎn)溫，納谷增，口苦止。舌淡紅潤(rùn)，脈象弦滑。此中陽(yáng)漸復(fù)，脾運(yùn)得健之佳兆也。原法不變，循序漸進(jìn)。擬：

黨參10g 白術(shù)15g 干姜6g 炙草6g 陳皮10g 茯苓10g 三劑

5. 痛瀉

胡某，男，39歲。腹痛、泄瀉反復(fù)發(fā)作，已七年矣。服消炎藥，或理中丸，皆可痛止瀉停。然飯菜不熱，或油膩稍多即痛瀉重現(xiàn)。近又外感風(fēng)寒，發(fā)熱汗出，泄瀉尤頻。于2006年11月3日來(lái)診，望其面色淡黃，形體消瘦，舌淡紅潤(rùn)，苔薄白。詢(xún)知日瀉八九次，便前腸鳴、腹痛，便后痛止，無(wú)膿無(wú)血，腹喜溫畏寒。平時(shí)飲食尚可，痛瀉期茶飯不思。按其腹，腹壁薄弱，腹肌緊張，臍左右拒按。切其脈，沉弦細(xì)。

脈癥相參，舊病為宿食積滯陽(yáng)明，宿食不去，則泄瀉不止；新病系太陽(yáng)中風(fēng)。表里同病，需表里同治。桂枝加大黃湯正所宜也。

桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g 大黃10g 生姜5片 紅棗6枚 二劑

二診：藥后泄瀉膿穢甚多。瀉已止，熱亦退，臍左右壓痛不顯。積滯雖去，然七年之病，脾胃不和、氣血不利焉能短期恢復(fù)，擬桂枝加芍藥湯善后之。

——本段摘自《經(jīng)方躬行錄》

大黃湯的大黃湯藥方（四）∶《圣濟(jì)總錄》卷一七九

【組成】大黃（銼，炒）1兩半，厚樸（去粗皮，生姜汁炙）1分，干姜（炮）1分，桂（去粗皮）1分，甘草（炙）1分，當(dāng)歸（切，焙）半兩，人參半兩，白茯苓（去黑皮）半兩，白術(shù)半兩，桔梗（微炒）3分。
【加減】若已服諸利藥，胃中虛冷，大下如水，干嘔眼白者，可去大黃。
【來(lái)源】《圣濟(jì)總錄》卷一七九。
【主治】小兒暴冷，洞泄注下，或乳冷結(jié)不消，或吐下嘔逆，及赤白利下。若中乳，或乳母洗浴，水氣未消，飲兒為霍亂者。
【用法】上為粗末。一二百日兒每用1錢(qián)匕，水半盞，煎至3分，去滓，分3次溫服；2-3歲兒每服2錢(qián)匕，水1盞，煎至6分，去滓，分2次溫服，空心、午后各1次。

《傷寒縱橫》極簡(jiǎn)版太陰病篇總結(jié)

太陰病分為太陰病本證和太陰病兼并癥，太陰病的提綱“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)鞭”屬太陰病本證的基本表現(xiàn)，太陰病兼并癥主要有太陰兼表癥，太陰兼腹癥及寒濕證。

太陰病的主要特點(diǎn)是消化系統(tǒng)的問(wèn)題，中焦寒濕，脾胃虛弱，運(yùn)化功能差，虛寒引起的腹?jié)M痛。溫中散寒、健脾燥濕、用理中丸和四逆湯一類(lèi)的方劑；太陰病變兼證中，若兼表癥，里虛不甚，表證為主的，要調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用桂枝湯；若兼腹痛，宜通陽(yáng)益脾和活絡(luò)止痛的，用桂枝加芍藥；大實(shí)痛則化瘀通絡(luò)，用桂枝加大黃湯。

一、太陰病常用的方劑

1 、桂枝湯

方藥：桂枝、芍藥、甘草、干姜、大棗。

主癥：脾陽(yáng)不足，風(fēng)邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和。

治法：調(diào)理營(yíng)衛(wèi)，溫陽(yáng)。

2、桂枝加大黃

方藥：桂枝、大黃、芍藥、甘草、干姜、大棗。

主癥：脾傷氣滯烙淤，大實(shí)痛

治法：通陽(yáng)益脾，活絡(luò)止痛，化瘀導(dǎo)滯。

3 、理中湯

方藥：黨參、干姜、炙甘草、白術(shù)。

主癥：脾臟虛弱、寒濕內(nèi)盛，升降失常。

治法：溫中散寒，健脾燥濕。

4 、四逆湯

方藥：炙甘草、干姜、附子

主癥：手足厥寒、脈細(xì)欲絕，或腹痛、或頭痛，或腰痛腿痛。

治法：溫和散寒，健脾燥濕。

二、太陰病臨床應(yīng)用

消化系統(tǒng)不好，臟腑虛寒，運(yùn)化功能差的人，拉肚子、肚子痛。

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