八鋼辯證之表里辨證

表里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)。表與里是相對的概念，如軀殼與臟腑相對而言，軀殼為表，臟腑為里；臟與腑相對而言，腑屬表，臟屬里；經(jīng)絡(luò)與臟腑相對而言，經(jīng)絡(luò)屬表，臟腑屬里；經(jīng)絡(luò)中三陽經(jīng)與三陰經(jīng)相對而言，三陽經(jīng)屬表，三陰經(jīng)屬里；皮膚與筋骨相對而言，皮膚為表，筋骨為里等。因此，對于病位的外內(nèi)淺深，都不可作絕對的理解。

一般而論，從病位上看，身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)相對為外，臟腑、骨髓相對為內(nèi)。因此從某種角度上說，外有病屬表，病較輕淺；內(nèi)有病屬里，病較深重。從病勢上看，外感病中病邪由表入里，是病漸增重為勢進；病邪由里出表，是病漸減輕為勢退。因而前人有病邪入里一層，病深一層，出表一層，病輕一層的認識。

任何疾病的辨證，都應(yīng)分辨病位的表里，而對于外感病來說，其意義則尤為重要。這是因為內(nèi)傷雜病的證候一般屬于里證范疇，故分辨病位的表里并非必須，而主要辨別"里"的具體臟腑等病位。然而外感病則往往具有由表入里、由輕而重、由淺而深的傳變發(fā)展過程。所以，表里辨證是對外感病發(fā)展階段性的最基本的認識，它可說明病情的輕重淺深及病機變化的趨勢，從而掌握疾病的演變規(guī)律，取得診療的主動權(quán)。同時，從某種意義上說，六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證，都可理解為是表里淺深輕重層次劃分的辨證分類方法。

一、表里辨證

(一)表證

表證是外感六淫之邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體，正氣(衛(wèi)氣)抗邪所表現(xiàn)輕淺證候的概括。表證主要見于外感疾病初期階段。

《景岳全書·傳忠錄》說："表證者，邪氣之自外而入者也，凡風(fēng)寒暑濕燥火，氣有不正，皆是也。"因此，對表證的概念應(yīng)當(dāng)全面理解，而不能機械地以為皮毛的病變就一定是表證，也不能絕對地以為表證的病位就一定在皮毛。

表證一般具有起病急，病情較輕，病程較短，有感受外邪的因素可查等特點。

【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱惡寒(或惡風(fēng))、頭身痛、舌苔薄白、脈浮，兼見鼻塞流涕，噴嚏，咽喉癢痛，咳嗽，有汗或無。

證候類型由于體質(zhì)強弱不同，感受的邪氣類別各異，輕重之別，所以表證的臨床表現(xiàn)也很復(fù)雜，一般分為三個類型：

表寒證（傷寒證、傷寒表實證）：以感受寒邪為主，故又稱傷寒證。其特點是：惡寒重、微發(fā)熱，無汗、頭身痛，苔薄白而潤，脈浮緊 。

傷風(fēng)表證（太陽中風(fēng)證、中風(fēng)表虛證）：以感受風(fēng)邪為主，又稱太陽中風(fēng)證。其特點是：惡風(fēng)、微發(fā)熱，汗出，脈浮緩 。

表熱證（外感風(fēng)熱證）：是感受濕熱(風(fēng)熱)之邪，又稱外感風(fēng)熱證，在溫病學(xué)中屬衛(wèi)分證。其特點是發(fā)熱重，微惡寒，口渴，咽痛，舌質(zhì)正常或尖邊稍紅，苔薄白而干或苔薄微黃，脈浮數(shù)。

里證

里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。故《景岳全書·傳忠錄》說：“里證者，病之在內(nèi)、在臟也。凡病自內(nèi)生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或為酒色所困，皆為里證?！?/p>

里證與表證相對而言，其概念非?；\統(tǒng)，范圍非常廣泛，可以說凡不是表證(及半表半里證)的特定證候，一般都可屬于里證的范疇，即所謂“非表即里”。

里證多見于外感病的中、后期或內(nèi)傷病。里證的成因，大致有三種情況：一是由外邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑所致；二是外邪直接侵犯臟腑而成；三是情志內(nèi)傷 、飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑，使臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂而出現(xiàn)的種種病證。

里證的臨床表現(xiàn)多種多樣，本章的寒熱虛實辨證以及后面的氣血津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)等辨證部分均屬里證的范疇。

半表半里證

外邪由表內(nèi)傳，尚未入于里，或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之間，稱為半表半里證。其證候為寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦。半表半里證在六經(jīng)辨證中稱為少陽病證。

表里證鑒別要點

辨別表證和里證，主要是審察寒熱癥狀、內(nèi)臟證候是否突出、舌象、脈象等變化。《醫(yī)學(xué)心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》說：“一病之表里，全在發(fā)熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以分之。假如發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔(或作薄白)，脈息浮，此表也；如潮熱惡熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也?！?/p>

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