(一)寒熱真假:當(dāng)疾病發(fā)展到寒極或熱極的時(shí)候,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的一些假象,如"寒極似熱"即為真寒假熱;"熱極似寒"即為真熱假寒。
1、真寒假熱:是內(nèi)有真寒而外見假熱的證候。其產(chǎn)生機(jī)理是陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛,逼迫虛陽浮越于上或格越于外,亦稱戴陽證、陰盛格陽證。其臨床表現(xiàn)既有四肢厥冷,下利清谷、小便清長,舌淡苔白等一派真寒之象,又有面赤、身熱、口渴,脈大的熱象,但面雖赤,僅顴紅如妝,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),與熱證之滿面通紅不同,身雖熱而反欲蓋衣被,或自感煩熱而胸腹必?zé)o灼熱,下肢必厥冷,口雖渴但不欲飲或不多飲或喜熱飲,與熱證之渴喜冷飲不同,脈雖浮大但按之必?zé)o力,與熱證之脈洪大有力不同,由此可以判定其面赤、身熱、口渴、脈大均為假熱。
2、真熱假寒:是內(nèi)有真熱而外見假寒的證候。其產(chǎn)生機(jī)理 為邪熱內(nèi)盛,陽氣郁閉于內(nèi)而不能外達(dá),致四肢厥冷,且熱越盛肢厥越嚴(yán)重,即所謂“熱深厥亦深”亦稱陽盛格陰證。其臨床表現(xiàn):高熱煩渴飲冷,口鼻氣熱,咽干口臭,甚則神昏譫語,小便短赤,大便燥結(jié)或熱痢下重,舌紅苔黃而干,脈數(shù)有力等一派熱證,但又會(huì)出現(xiàn)四肢厥冷、脈沉的寒象。雖肢冷而不惡寒、反惡熱,且胸腹必灼熱,脈雖沉但必?cái)?shù)而有力,由此可以判定肢冷、脈沉均為假寒。
真假寒熱辨別要點(diǎn):1.了解疾病發(fā)展全過程,一般情況下假象多出現(xiàn)在疾病的后期,而真象多始終貫穿疾病全過程。2.假象的出現(xiàn),多在四肢 、皮膚和面色方面,而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn),是如實(shí)地反映了疾病的本質(zhì),故辨證時(shí)應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)。3.假象畢竟和真象不同,如假熱之面赤,是面色白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),而真熱的面紅卻是滿面通紅;假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷,而胸腹部卻是大熱,按之灼手,或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身踡臥,欲得衣被。
(二)虛實(shí)真假:當(dāng)病情發(fā)展到比較嚴(yán)重階段或比較復(fù)雜時(shí),有時(shí)會(huì)出現(xiàn)真假疑似的情況,即所謂"至虛有盛候"、"大實(shí)有羸狀"。
1.真虛假實(shí):極虛之病,可能出現(xiàn)虛假的實(shí)證表現(xiàn)?!额櫴厢t(yī)鏡》:“心下痞痛,按之則止,色悴聲短,脈來無力,虛也;甚則脹極而不得食,氣不舒,便不利,是至虛有盛候?!边@是一例久病脾虛腹脹的病例,當(dāng)虛到極點(diǎn)時(shí),會(huì)出現(xiàn)脹滿拒食,胸悶氣逆,大便不暢等實(shí)證癥狀。但此腹脹不似實(shí)證之不減,會(huì)時(shí)脹時(shí)減 ;腹脹滿必不拒按,或按之痛減,或按之軟,這與實(shí)脹之硬滿拒按不同。雖氣不舒必有氣短息弱;大便雖閉但腹部不硬,且脈必?zé)o力、舌體淡胖而苔不厚膩,故此脹為假實(shí)。這 些假實(shí)之癥,實(shí)因正氣虛甚,氣機(jī)不運(yùn)所致。
2.真實(shí)假虛:即大實(shí)之證,可能會(huì)出現(xiàn)虛假的虛證表現(xiàn)?!额櫴厢t(yī)鏡》:“聚積在中,按之則痛,色紅氣粗,脈來有力,實(shí)也;甚則默默不欲語,肢體不欲動(dòng),或眩暈昏花,或泄瀉不實(shí),是大實(shí)有羸狀”。這是一側(cè)腹部有實(shí)邪積聚之病例,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)虛假的虛象。雖默默不語但語必聲高有力,不同于虛證之語聲低微。少氣懶言 ,雖不欲動(dòng),但動(dòng)輒有力、動(dòng)之反舒,不似虛證,動(dòng)則加劇;雖泄瀉不實(shí),但瀉后多感腹部反舒,不似虛證,泄后更加神倦無力;而且脈必有力,舌質(zhì)蒼老,舌苔厚膩。故其靜然少動(dòng)等均為假 虛之象,其機(jī)理是實(shí)邪壅盛,阻遏氣機(jī),而外呈不足之象。
虛實(shí)真假辨別要點(diǎn):虛實(shí)真假總的關(guān)鍵所在,古人多以脈象為根據(jù),如張景岳說:"虛實(shí)之要,莫逃乎脈。如脈之真有力、真有神者,方是真實(shí)證;似有力、似有神者,便是假實(shí)證。"李士材主張以沉候分真假,兼察體質(zhì)和證候的新久及治療經(jīng)過等。他說:"大概證既不足憑,當(dāng)參之脈理;脈又不足憑,當(dāng)取之沉候。彼假證之發(fā)現(xiàn),皆在表也,故浮取而脈亦假焉;真證之隱伏,皆在里也,故沉候脈而脈可辨耳。脈辨已真,猶未敢恃,更察稟之厚薄,證之新久,醫(yī)之誤否,夫然后濟(jì)以湯丸,可以十全。"
楊乘六更提出注意舌診以分虛實(shí)之真假。他說:"證有真假憑諸脈,脈有真假憑諸舌。果系實(shí)證,則脈必洪大躁疾而重按有力;果系實(shí)火,則舌必干燥焦黃而斂束且堅(jiān)牢也。豈有重按全無脈者,而尚得謂之實(shí)證;滿舌俱胖嫩者,而尚得謂之實(shí)火哉?"(《古今醫(yī)案按》)
總的來說,辨別虛實(shí)真假,應(yīng)注意下述幾點(diǎn):
1.脈象的有力無力,有神無神;浮候如何,沉候如何。尤以沉取之象為真諦。
2.舌質(zhì)的嫩胖與蒼老,舌苔的厚膩與否。
3.言語發(fā)聲的高亮與低怯。
4.病人體質(zhì)的強(qiáng)弱,發(fā)病的原因,病的新久,以及治療經(jīng)過如何。
上述四點(diǎn),是辨別真假虛實(shí)的要點(diǎn)。此外,還要注意在證候群中的可疑癥狀與"獨(dú)處藏奸"的癥狀,則虛實(shí)真假更無遁形了。
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