宋元以降醫(yī)書、醫(yī)案、方書中脈法的位置與應用

宋以來醫(yī)學專著與?？浦魅斩?，但是此時方書、脈書分成兩個系列的形式已經(jīng)定型，其中尤其是脈書以脈為主列出病證的形式的影響所及，在醫(yī)書著作里亦多是論列證候治治療而不及脈，亦以兩個系列的形式出現(xiàn)。我們看朱元以下的綜合性臨床醫(yī)學著作中，往往都單有脈學的一部分專篇專題等，某些?？茣嘤羞@種情況，如元·齊德之的《外科精義》就有專篇的脈診著作，它與一般脈書沒有什么兩樣，只是更重視有關外科問題而已。明后葉王肯堂著《證治準繩》徵引極廣，自河聞、潔古、東垣以下，所論病證治法，極少聯(lián)系脈象，故爾《證治準繩》在每病之后，加“診”一項，其中以脈診為主，亦是以病證與脈分兩個系列的一種形式，這與平脈辨證之法顯然是不同的。

當然例外的情況亦是有的，如李東垣根據(jù)當時出現(xiàn)的一種新型疾病，他命名為勞倦內(nèi)傷，在大量的實踐和取得卓著療效的基礎上制定補中益氣湯，著《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》。他的這段經(jīng)歷、成就和著作，有些像是仲景之于傷寒。就在他所著的《內(nèi)外傷辨惑論》中有“瓣脈”一篇，確是結合證候脈像進行論辯分析，與一般單純以脈列病性質(zhì)的脈書脈論有所不同。

“辨脈”說：“古人以脈．上辨內(nèi)外于人迎、氣口，人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內(nèi)傷。此辨周是，但其說有未盡耳。外感風寒皆有余之證，是從前客部來也，其病必見于左手，右手主表，乃行陽二十五度。內(nèi)傷飲食及飲食不節(jié)，勞役不節(jié)皆不足之病也，必見于右手。右手之里，乃行陰二十五度。故外感寒邪則獨左寸人迎脈浮緊，按之洪大，緊者急甚于弦，是足太陽寒水之脈，按之洪大而有力，中見手少陰心火之脈，丁與壬臺，內(nèi)顯洪大，乃傷寒脈也。若外感風邪則人迎脈緩而大于氣口一倍，或兩部、三倍。內(nèi)傷飲食鼬右寸氣口脈大于人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內(nèi)傷飲食之脈。若飲食不節(jié)，勞役過甚，則心脈變見于氣口，是心火刑肺，其肝木挾心火之勢，亦未薄肺?！督?jīng)》云：‘侮所不勝，寡于畏’者也。故氣口脈急大而澀數(shù)，時—代而澀也。澀者肺之本脈，代者元氣不相挾，脾胃不及之脈，洪大而數(shù)者，心脈刑肺也，急者肝術挾心火而反克肺金也。若不甚勞役，惟右關脾脈大而數(shù)，謂獨大對五脈，數(shù)中顯緩時一代也，如飲食不節(jié)，寒溫失所，則先右關胃脈損弱，甚則隱而不見，惟內(nèi)顯脾脈之大數(shù)微緩時一代也。宿食不情則獨右關脈沉而滑，《經(jīng)》云：‘脈滑者有宿食也?！源吮嬷M不明白易見乎？但恐山野間卒無醫(yī)者，何以診候，故復說病證以辨之。”比較系統(tǒng)余面的述論分析了內(nèi)外傷脈象證侯的各種變化和關系、性質(zhì)等。這是他在對內(nèi)傷外感深刻研究實踐體會的基礎上寫出來的，而在《脾胃論》的各篇各證卻無關于脈象的或脈證結合的論述分析，顯然在李東垣的認識上仍然是以脈和病證做為兩個系列的，若非他對內(nèi)傷外感這個問題有非常深人的研究和認識，恐怕不會去寫這樣的一篇文字的，亦寫不出這樣的一篇文字。其他則認為脈的問題自有脈學書在，在論病時無須贅述。這在對脈證對比分析認識做出了貢獻的李東垣尚且如此，遑論其他。

另外在“辨脈”的最后李氏說：“如恐山野間卒無醫(yī)者，何以診候，故復說病證以辨之。”這說明他意識到在這里談一大段脈法是有些特殊，不符合一般作為兩個分列的要求，所以要作一下解釋說明。其實李氏此說上繼《內(nèi)經(jīng)》仲景，亦有自己的心得體會，基本做到了病、脈、證的分析對比綜合判斷，從而達到平脈辨證的要求是一個系列性質(zhì)的，不是兩個系列性質(zhì)的。就是不在山野間而是”通都大邑”求醫(yī)不難，那些醫(yī)者能做到李氏韻要求么？可見東垣雖然上繼《內(nèi)經(jīng)》、仲景，做出貢獻，但對貢獻的意義，卻認識不足，于此亦可見兩個系列影響之深。在各家論病論證時偶爾亦點出脈法但非常之少，只是只言片語而已。其思想認識亦與李氏類似，認為只有脈書才講脈，或脈應單另講，這種形式上的限制影響辨證論治的發(fā)展是很大的。

在醫(yī)案中脈象使用的記載要較多，但已不是或不完全是仲景以前（以《內(nèi)經(jīng)》為主）的法脈了。原因是后世醫(yī)家雖知尊崇仲景，但很多人有仲景只精于傷寒的偏見，同時叉受歷代方書、本草書簡單形式的影響，加以潔古的古方今病之說，河間的古方難用之論，所以多避難就易，同乎流俗，很少人能真正上繼忭景平脈辨證之法。另外一個因索是脈診到此時作為一個獨特的系列早巳完成，要用就得按照脈書的以脈為主論列病證的方法。具體到醫(yī)案中就是見到什么脈就依照脈書的說法去與病證對號就是了，失去了仲景的脈證參合分析，不為常法所拘的有常有變韻辨證論治的形式和方法。后人雖然亦說脈證合參等等，但只不過是配合起來使診斷辨證的依據(jù)更為全面一些而已，很少有像仲景著作中那樣的平脈辨證方法。宋元以下的方書仍然是沿襲傳統(tǒng)的型式，雖列病證亦都是“說明書”性質(zhì)的，不具有脈法及平脈辨證性質(zhì)的內(nèi)容。

根據(jù)以上脈法的演變過程及從方書、醫(yī)書、醫(yī)案等內(nèi)容上分析，長時期以來作為兩個系列的情況是很明雖的。前人論脈雖然亦提到過若干具有辨證意義的說法，如浮脈未必主表，沉脈未必主里，浮脈“三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚”。及結代脈有可能體質(zhì)如此未必主病等等，但仍是在脈法的立場和角度上說的。后來徐大椿作《洄溪脈學》前以脈證兩兩分析論述，多取材于《內(nèi)經(jīng)》、仲景，亦有個人心得體會，是符合脈診方法在辨證論治中的性質(zhì)和地位的。但這種類型的著作不多，為時亦已過晚（清中葉）且篇幅不大，內(nèi)容亦簡，沒有受到更大的重視和起到甚么大影響。

總之，自《脈經(jīng)》以后，脈法或為獨自的系列，在醫(yī)書、方書等醫(yī)學書籍中，沒有什么地位，以致不但脈學的發(fā)展受到限制，對《內(nèi)經(jīng)》、仲最的在脈證上的具有辨證意義的理論和臨床方法的繼承和發(fā)展亦受到限制，這個問題應當是今后脈學研究發(fā)展的一個重要課題。

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