心、肺、脾、肝、腎稱為五臟,加上心包絡(luò)又稱六臟。但習(xí)慣上把心包絡(luò)附屬于心,稱五臟即概括了心包絡(luò)。五臟具有化生和貯藏精氣的共同生理功能,同時又各有專司,且與軀體官竅有著特殊的聯(lián)系,形成了以五臟為中心的特殊系統(tǒng)。其中,心的生理功能起著主宰作用。
心位于胸腔偏左,膈膜之上,肺之下,圓而下尖,形如蓮蕊,外有心包衛(wèi)護(hù)。心與小腸、脈、面、舌等構(gòu)成心系統(tǒng)。心,在五行屬火,為陽中之陽臟,主血脈,藏神志,為五臟六腑之大主、生命之主宰。心與四時之夏相通應(yīng)。
1.心的解剖位置:關(guān)于心的解剖部位,在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《醫(yī)貫》等中醫(yī)文獻(xiàn)中已有較為明確的記載,心位于胸腔偏左,居肺下膈上,“心居肺管之下,膈膜之上,附著脊之第五椎’’(《類經(jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)》)。心是隱藏在脊柱之前,胸骨之后的一個重要的臟器。心尖搏動在左乳之下。
2.心的形態(tài)結(jié)構(gòu):心臟呈尖圓形,色紅,中有孔竅,外有心包絡(luò)圍護(hù),心居其中。中醫(yī)學(xué)對人體心臟的重量、顏色、結(jié)構(gòu),以及心腔的血容量等均有一定的認(rèn)識,只是較為粗略而已?!靶南蠹鈭A形,如蓮蕊……外有赤黃裹脂,一是為心包絡(luò)”(《類經(jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)》)。
臟象學(xué)說中的心,在中醫(yī)文獻(xiàn)中有血肉之心和神明之心之別。血肉之心,即指實質(zhì)性的心臟;神明之心是指腦接受和反映外界事物,進(jìn)行意識、思維、情志等精神活動的功能。中醫(yī)學(xué)把精神意識思維活動歸屬于心,故有神明之心的說法。正如李梃所說:“有血肉之心,形如未開蓮花,居肺下肝上是也。有神明之心……主宰萬事萬物,虛靈不昧是也”(《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》)。
1.心主血脈:心主血脈,指心有主管血脈和推動血液循行于脈中的作用,包括主血和主脈兩個方面。血就是血液。脈,即是脈管,又稱經(jīng)脈,為血之府,是血液運行的通道。心臟和脈管相連,形成一個密閉的系統(tǒng),成為血液循環(huán)的樞紐。心臟不停地搏動,推動血液在全身脈管中循環(huán)無端,周流不息,成為血液循環(huán)的動力。所以說:“人心動,則血行于諸經(jīng),……是心主血也”(《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》)。由此可見,心臟、脈和血液所構(gòu)成的這個相對獨立系統(tǒng)的生理功能,·都屬于心所主,都有賴于心臟的正常搏動。
心臟有規(guī)律的跳動,與心臟相通的脈管亦隨之產(chǎn)生有規(guī)律的搏動,稱之為“脈搏”。中醫(yī)通過觸摸脈搏的跳動,來了解全身氣血的盛衰,作為診斷疾病的依據(jù)之一,稱之為“脈診”。在正常生理情況下,心臟的功能正常,氣血運行通暢,全身的機(jī)能正常,則脈搏節(jié)律調(diào)勻,和緩有力。否則,脈搏便會出現(xiàn)異常改變。
心要完成主血脈的生理功能,必須具備兩個條件:其一,心之形質(zhì)無損與心之陽氣充沛。心氣與心血、。心陽與心陰既對立又統(tǒng)一,構(gòu)成了心臟自身的矛盾運動,以維持心臟的正常生理功能。心臟的正常搏動,主要依賴于心之陽氣作用。心陽氣充沛,才能維持正常的心力、心率和心律,血液才能在脈內(nèi)正常地運行。其二,血液的正常運行,也有賴于血液本身的充盈和脈道的滑利通暢。所以,心陽氣充沛,血液充盈和脈道通利,是血液運行的最基本的前提條件。其中任何一個因素異常,都可改變血液循行狀態(tài)。
心主血脈的生理作用有二:一是行血以輸送營養(yǎng)物質(zhì)。心氣推動血液在脈內(nèi)循環(huán)運行,血液運載著營養(yǎng)物質(zhì)以供養(yǎng)全身,使五臟六腑、四肢百骸、肌肉皮毛,整個身體都獲得充分的營養(yǎng),藉以維持其正常的功能活動。二是生血,使血液不斷地得到補(bǔ)充。胃腸消化吸收的水谷精微,通過脾主運化、升清散精的作用,上輸給心肺,在肺部吐故納新之后,貫注心脈變化而赤成為血液,故有“心生血”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》),“血生于心”(《質(zhì)疑錄》)之說。
心臟功能正常,則心臟搏動如常,脈象和緩有力,節(jié)律調(diào)勻,面色紅潤光澤。若心臟發(fā)生病變,則會通過心臟搏動、脈搏、面色等方面反映出來。如心氣不足,血液虧虛,脈道不利,則血液不暢,或血脈空虛,而見面色無華,脈象細(xì)弱無力等,甚則發(fā)生氣血瘀滯,血脈受阻,而見面色灰暗,唇舌青紫,心前區(qū)憋悶和刺痛,脈象結(jié)、代、促、澀等。
2.心主神志:心主神志,即是心主神明,又稱心藏神。
(1)神的含義:在中醫(yī)學(xué)中,神的含義主要有三:其一,指自然界物質(zhì)運動變化的功能和規(guī)律。所謂“陰陽不測謂之神”(《素問·天元紀(jì)大論》)。其二,指人體生命活動的總稱。一般稱之為廣義的神。整個人體生命活動的外在表現(xiàn),如整個人體的形象以及面色、眼神、言語、應(yīng)答、肢體活動姿態(tài)等,無不包含于神的范圍。換言之,凡是機(jī)體表現(xiàn)于外的“形征”,都是機(jī)體生命活動的外在反映。其三,是指人們的精神、意識、思維活動。即心所主之神志,一般稱之為狹義的神。
(2)神的生成:神是人體形體的機(jī)能或功用。由精氣構(gòu)成的形體是人身的根本?!吧畞碇^之精,兩精相搏謂之神”(《靈樞·本神》)。神隨著個體的發(fā)生、發(fā)育、成長、消亡而發(fā)生、發(fā)展和消亡。神由先天之精氣所化生,當(dāng)胚胎形成之際,生命之神也就產(chǎn)生了。出生之后,在個體發(fā)育過程中,神還必須依賴于后天水谷精氣的充養(yǎng)。所以說:“神者,水谷之精氣也”(《靈樞·平人絕谷》)。
神并不是超物質(zhì)的東西,它的產(chǎn)生是有物質(zhì)基礎(chǔ)的。精氣是產(chǎn)生神的物質(zhì)基礎(chǔ)。形具而神生,形者神之體,神者形之用。形存則神存,形謝則神滅??偂?,神是物質(zhì)自然界的產(chǎn)物,是天地間的一種自然現(xiàn)象。
(3)心主神志的生理作用:心藏神,為人體生命活動的中心。其生理作用有二:其一,主思維、意識、精神。在正常情況下,神明之心接受和反映客觀外界事物,進(jìn)行精神、意識、思維活動。這種作用稱之為“任物”。任,是接受、擔(dān)任、負(fù)載之意,即是心具有接受和處理外來信息的作用。有了這種“任物”的作用,才會產(chǎn)生精神和思維活動,對外界事物作出判斷。其二,主宰生命活動?!靶臑樯碇髟祝f事之根本”(《飲膳正要·序》)。神明之心為人體生命活動的主宰。五臟六腑必須在心的統(tǒng)一指揮下,才能進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)的正常的生命活動。心為君主而臟腑百骸皆聽命于心。心藏神而為神明之用。“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”(《靈樞·邪客》)。
(4)心主神志與五臟藏神的關(guān)系:中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā),認(rèn)為人體的一切精神意識思維活動,都是臟腑生理功能的反映。故把神分成五個方面,并分屬于五臟,即“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志”(《素問·宣明五氣論》)。人的精神意識思維活動,雖五臟各有所屬,但主要還是歸屬于心主神志的生理功能。故曰:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼賅意志”(《類經(jīng)·疾病類》)。
心主神志與主血脈的關(guān)系:氣、血、津液、精等是人體臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。神志是心臟生理功能之一,心臟運送血液以營養(yǎng)全身,也包括為自身提供生命活動必要的物質(zhì),所以就這個意義講,又說血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。故曰“血氣者,人之神”(《素問·八正神明論》,“血者,神氣也”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)。因此,心主血脈的功能異常,亦必然出現(xiàn)神志的改變。
(5)心主神志與腦為元神之府的關(guān)系:腦為髓海,髓由精生,精源于五臟六腑之氣血。
所以,腦的功能與五臟相關(guān)。人之靈機(jī)記性、思維語言、視、聽、嗅等均為腦所主,故稱腦為元神之府,腦為人體生命活動的中樞。神明之心實質(zhì)就是腦。心主血,上供于腦。故心腦相系,常心腦并稱,心腦同治。
人的精神、意識和思維活動,屬于大腦的生理功能,是大腦對外界事物的反映。這在中醫(yī)文獻(xiàn)中早已有明確的論述。但臟象學(xué)說,則將人的精神、意識和思維活動不僅歸屬于五臟而且主要歸屬于心的生理功能。所以,心主神志的實質(zhì)是指大腦通過感覺器官,接受、反映客觀外界事物,進(jìn)行意識、思維情志等活動。因為臟象學(xué)說中臟腑的概念雖然包含著若干解剖學(xué)成分,但從主要方面看,卻是一個標(biāo)示各種功能聯(lián)系的符號系統(tǒng),是人體的整體功能模型。中醫(yī)學(xué)將思維活動歸之于心,是依據(jù)心血充盈與否與精神健旺程度有密切關(guān)系而提出來的。心是中國古代哲學(xué)心性論的重要范疇。“心之官則思”(《孟子·告子上》),古人以心為思維器官,故后沿用為腦的代稱。心這個器官是用來思考的。心之為心,只有在人之“思”的實際活動中才有意義。血肉之心是指心之本體,神明之心則是從心之本體所產(chǎn)生的主體意識,實為大腦的功能。因此,中醫(yī)學(xué)心的概念反映了中國傳統(tǒng)文化中心性哲學(xué)的鮮明特色。中醫(yī)學(xué)的心神論長期以來一直在指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床實踐,具有重要的科學(xué)和實踐價值。
神在人體生命活動中的重要性:“得神者昌,失神者亡”(《素問·移精變氣論》)。心主神志的生理功能正常,則精神振奮,神志清晰,思維敏捷,對外界信息的反應(yīng)靈敏和正常。如果心主神志的生理功能異常,不僅可以出現(xiàn)精神意識思維活動的異常,如失眠、多夢、神志不寧,甚至譫狂,或反應(yīng)遲純、精神萎靡,甚則昏迷、不省人事等,而且還可以影響其他臟腑的功能活動,甚至危及整個生命。所以說“主明則下安……主不明則十二官?!保ā端貑枴れ`蘭秘典論》),“心動則五臟六腑皆搖”(《靈樞·口問》)。清心靜神可以祛病延年,防止早衰。
1.心為陽臟而主陽氣:心為陽中之太陽,以陽氣為用。心的陽氣能推動血液循環(huán),維持人的生命活動,使之生機(jī)不息,故喻之為人身之“日”?!吧w人與天地相合,天有日,人亦有日,君父之陽,日也”(《醫(yī)學(xué)實在易》)。心臟陽熱之氣,不僅維持了心本身的生理功能,而且對全身又有溫養(yǎng)作用?!靶臑榛鹋K,燭照萬物”(《血證論·臟腑病機(jī)論》),故凡脾胃之腐熟運化,腎陽之溫煦蒸騰,以及全身的水液代謝、汗液的調(diào)節(jié)等等,心陽皆起著重要作用。
2.心氣與夏氣相通應(yīng):心應(yīng)夏氣,“通”即相互通應(yīng)之意。人與自然是一個統(tǒng)一整體,自然界的四時陰陽消長變化,與人體五臟功能活動系統(tǒng)是通應(yīng)聯(lián)系著的。心與夏季、南方、熱、火、苦味、赤色等有著內(nèi)在聯(lián)系。心為陽臟而主陽氣。天人相應(yīng),自然界中在夏季以火熱為主,在人體則與陽中之太陽的心相通應(yīng),了解心的這一生理特性,有助理解心的生理病理,特別是病理與季節(jié)氣候的關(guān)系。心通于夏氣,是說心陽在夏季最為旺盛,功能最強(qiáng)。
(一)形態(tài)部位
心包絡(luò),簡稱心包,是心臟外面的包膜,為心臟的外圍組織,其上附有脈絡(luò),是通行氣血的經(jīng)絡(luò),合稱心包絡(luò)。
(二)生理功能
由于心包絡(luò)是心的外圍組織,故有保護(hù)心臟,代心受邪的作用。臟象學(xué)說認(rèn)為,心為君主之官,邪不能犯,所以外邪侵襲于心時,首先侵犯心包絡(luò),故曰“諸邪之在于心者,皆在于心之包絡(luò)”(《靈樞·邪客》)。其臨床表現(xiàn),主要是心藏神的功能異常,如在外感熱病中,因溫?zé)嶂皟?nèi)陷,出現(xiàn)高熱神昏、譫語妄言等心神受擾的病態(tài),稱之為“熱人心包”。由痰濁引起的神志異常,表現(xiàn)為神昏模糊、意識障礙等心神昏亂的病態(tài),稱之為“痰濁蒙蔽心包”。實際上,心包受邪所出現(xiàn)的病變與心是一致的,故在辨證和治療上也大體相同。
肺,位居胸中,左右各一,呈分葉狀,質(zhì)疏松。與心同居膈上,上連氣管,通竅于鼻,與自然界之大氣直接相通。與大腸、皮、毛、鼻等構(gòu)成肺系統(tǒng)。在五行屬金,為陽中之陰臟。主氣司呼吸,助心行血,通調(diào)水道。在五臟六腑中,位居最高,為五臟之長。肺與四時之秋相應(yīng)。
1.肺的解剖位置:肺位于胸腔,左右各一,在膈膜之上,上連氣道,喉為門戶,覆蓋著其他臟腑,是五臟六腑中位置最高者,故稱“華蓋”,為五臟之長。
2.肺的形態(tài)結(jié)構(gòu):肺臟為白色分葉質(zhì)地疏松含氣的器官。其“虛如蜂窠”,浮”,“熟而復(fù)沉”。故稱為清虛之臟。
(二)肺的生理功能
1.肺主氣:肺主氣是肺主呼吸之氣和肺主一身之氣的總稱?!胺尾仄牵瑢俳?,總攝一身之氣”(《周氏醫(yī)學(xué)叢書·臟腑標(biāo)本藥式》)。人身之氣均為肺所主,所以說:“諸氣者,皆屬于肺”(《素問·五臟生成論》),“肺主一身之氣”(《醫(yī)門法律·明胸中大氣之法》)。肺主氣,包括主呼吸之氣和主一身之氣兩個方面。
(1)肺主呼吸之氣:肺主呼吸之氣是指肺通過呼吸運動,吸入自然界的清氣,呼出體內(nèi)的濁氣,實現(xiàn)體內(nèi)外氣體交換的功能?!胺巍缓粢晃?,與天氣相通”(《醫(yī)原》)。肺為呼吸器官,具有呼吸功能。“天氣至清,全憑呼吸為吐納,其呼吸之樞則以肺為主”
肺為體內(nèi)外氣體交換的場所。肺吸入自然界的清氣,呼出體內(nèi)的濁氣,實現(xiàn)了體內(nèi)外氣體的交換。通過不斷地呼濁吸清,吐故納新,促進(jìn)氣的生成,調(diào)節(jié)著氣的升降出入運動,從而保證了人體新陳代謝的正常進(jìn)行。所以說:“肺葉百瑩,謂之華蓋,以復(fù)諸臟。虛如蜂窩,下無透竅,吸之則滿,呼之則虛,一呼一吸,消息自然。司清濁之運化,為人身之橐空格”(《醫(yī)宗必讀·改正內(nèi)景臟腑圖》)。橐箭,古代冶煉用以鼓風(fēng)吹火的裝備,猶今之風(fēng)箱。橐,外面的箱子;箭,里面的送風(fēng)管,以此來類比肺的呼吸運動。
總之,“肺為呼吸器官,一吸氧氣納入,一呼碳?xì)馔鲁觯斡枰該Q氣轉(zhuǎn)血,實司人身重要柳,能”(《中國醫(yī)藥匯海·論肺之功用》)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,呼吸運動不僅靠肺來完成,還有賴于腎的協(xié)作。肺為氣之主,腎為氣之肺主呼,腎主納,一呼一納,一出一入,才能完成呼吸運動。肺司呼吸的功能正常,則氣道通暢,呼吸調(diào)勻。若病邪犯肺,影響其呼吸功能,則現(xiàn)胸咳嗽、喘促、呼吸不利等癥狀。
(2)肺主一身之氣:肺主一身之氣是指肺有主持、調(diào)節(jié)全身各臟腑之氣的作用,即肺通過呼吸而參與氣的生成和調(diào)節(jié)氣機(jī)的作用?!叭松碇畾猓A命于肺,肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行”(《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》)。
肺主一身之氣的生理功能具體體現(xiàn)在兩個方面:
①氣的生成方面:肺參與一身之氣的生成,特別是宗氣的生成。人體通過呼吸運動,把自然界的清氣吸人于肺,又通過胃腸的消化吸收功能,把飲食物變成水谷精氣,由脾氣升清,上輸于肺。自然界的清氣和水谷精氣在肺內(nèi)結(jié)合,積聚于胸中的上氣海(上氣海,指膻中,位于胸中兩乳之間,為宗氣匯聚發(fā)源之處),便稱之為宗氣。宗氣上出喉嚨,以促進(jìn)肺的呼吸運動;貫通心脈,以行血氣而布散全身,以溫養(yǎng)各臟腑組織和維持它們的正常功能活動,在生命活動中占有重要地位,故起到主一身之氣的作用。因此,肺呼吸功能健全與否,不僅影響宗氣的生成,而且也影響著全身之氣的生成。
②對全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)方面:所謂氣機(jī),泛指氣的運動,升降出入為其基本形式。肺的呼吸運動,是氣的升降出入運動的具體體現(xiàn)。肺有節(jié)律的一呼一吸,對全身之氣的升降出入運動起著重要的調(diào)節(jié)作用。故曰:“肺為四臟之上蓋,通行諸臟之精氣,氣則為陽,流行臟腑,宣發(fā)腠理,而氣者皆肺之所主’’(《太平圣惠方·卷第六》,“肺為相傅之宮,治節(jié)出焉。統(tǒng)輯之氣,無經(jīng)不達(dá),無臟不轉(zhuǎn),是乃肺之充,而肺乃氣之主也”(《辨證奇聞·痹證門》)。
肺主一身之氣的功能正常,則各臟腑之氣旺盛。反之,肺主一身之氣的功能失常,會影。向宗氣的生成和全身之氣的升降出入運動,表現(xiàn)為少氣不足以息、聲低氣怯、肢倦乏力等氣虛之候。
肺主一身之氣與肺主呼吸之氣的關(guān)系:肺主一身之氣和呼吸之氣,實際上都隸屬于肺的呼吸功能。肺的呼吸調(diào)勻是氣的生成和氣機(jī)調(diào)暢的根本條件。如果肺的呼吸功能失常,勢必影響宗氣的生成和氣的運動,那么肺主一身之氣和呼吸之氣的作用也就減弱了,甚則肺喪失了呼吸功能,清氣不能人,濁氣不能出,新陳代謝停止,人的生命活動也就終結(jié)了。所以說,肺主一身之氣的作用,主要取決于肺的呼吸功能。但是,氣的不足和升降出入運動異常,以及血液運行和津液的輸布排泄異常,亦可影響肺的呼吸運動,而出現(xiàn)呼吸異常。肺朝百脈:肺朝百脈是指全身的血液都通過經(jīng)脈而聚會于肺,通過肺的呼吸,進(jìn)行體內(nèi)外清濁之氣的交換,然后將富含清氣的血液輸送至全身的作用,即肺協(xié)助心臟推動血液在脈管內(nèi)運行的作用。全身的血液,都要通過經(jīng)脈而流經(jīng)于肺,通過肺的呼吸進(jìn)行氣體交換,然后再輸布全身。“食氣人胃,濁氣歸心,淫精于脈,脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛”(《素問·經(jīng)脈別論》)。
肺朝百脈的生理作用為助心行血。肺主氣,心主血,全身的血和脈,均統(tǒng)屬于心。心臟的搏動,是血液運行的基本動力。血的運行,又依賴于氣的推動,隨著氣的升降而運行到全身。肺主一身之氣,貫通百脈,調(diào)節(jié)全身的氣機(jī),故能協(xié)助心臟主持血液循行。所以,血液的運行,亦有賴于肺氣的敷布和調(diào)節(jié)?!叭酥簧?,皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運”(《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋罚7沃男醒淖饔?,說明了肺與心在生理病理上反映了氣和血的密切關(guān)系。若肺氣虛衰,不能助心行血,就會影響心主血脈的生理功能,而出現(xiàn)血行障礙,如胸悶心悸、唇舌青紫等癥狀。
2.肺主行水:肺主行水,是指肺的宣發(fā)和肅降對體內(nèi)水液輸布、運行和排泄的疏通和調(diào)節(jié)作用。由于肺為華蓋,其位最高,參與調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝,所以說“肺為水之上源,肺氣行貝水行”(《血證論‘腫脹》)。
肺主行水的作用:人體內(nèi)的水液代謝,是由肺、脾、腎,以及小腸、大腸、膀胱等臟腑共同完成的。肺主行水的生理功能,是通過肺氣的宣發(fā)和肅降來實現(xiàn)的。肺氣宣發(fā),一是使水液迅速向上向外輸布,布散到全身,外達(dá)皮毛,“若霧露之溉”以充養(yǎng)、潤澤、護(hù)衛(wèi)各個組織器官。二是使經(jīng)肺代謝后的水液,即被身體利用后的廢水和剩余水分,通過呼吸、皮膚汗孔蒸發(fā)而排出體外。肺氣肅降,使體內(nèi)代謝后的水液不斷地下行到腎,經(jīng)腎和膀胱的氣化作用,生成尿液而排出體外,保持小便的通利。這就是肺在調(diào)節(jié)水液代謝中的作用,也就是肺的通調(diào)水道的生理功能。如果肺氣宣降失常,失去行水的職能,水道不調(diào),則可出現(xiàn)水液輸布和排泄障礙,如痰飲、水腫等。
3.肺主治節(jié):治節(jié),即治理調(diào)節(jié)。肺主治節(jié)是指肺輔助心臟治理調(diào)節(jié)全身氣、血、津液及臟腑生理功能的作用。心為君主之官,為五臟六腑之大主。肺為相傅之官而主治節(jié)?!胺闻c心皆居膈上,位高近君,猶之宰輔”。心為君主,肺為輔相。人體各臟腑組織之所以依著一定的規(guī)律活動,有賴于肺協(xié)助心來治理和調(diào)節(jié)。故曰:“肺主氣,氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治”(《類經(jīng)·臟象類》),因此稱肺為“相傅之官”。
肺主治節(jié)的作用:肺的治節(jié)作用,主要體現(xiàn)于四個方面。
(1)肺主呼吸:肺的呼吸運動有節(jié)律地一呼一吸,呼濁吸清,對保證呼吸的調(diào)勻有著極為重要的作用。
(2)調(diào)節(jié)氣機(jī):肺主氣,調(diào)節(jié)氣的升降出入運動,使全身的氣機(jī)調(diào)暢。所謂“肺主氣,氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治”(《類經(jīng)·臟象類》)。
(3)助心行血:肺朝百脈,助心行血,輔助心臟,推動和調(diào)節(jié)全身血液的運行?!爸T氣者皆屬于肺”,氣行則血亦行。
(4)宣發(fā)肅降:肺的宣發(fā)和肅降,治理和調(diào)節(jié)津液的輸布、運行和排泄。因此,肺主治節(jié),實際上是對肺的主要生理功能的高度概括。
4.肺主宣肅:宣謂宣發(fā),即宣通和發(fā)散之意。“氣通于肺臟,凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣,皆肺氣之所宣”(《醫(yī)學(xué)實在易》)。肅謂肅降,清肅下降之意。肺稟清虛之體,性主于降,以清肅下降為順。肺宜清而宣降,其體清虛,其用宣降。宣發(fā)與肅降為肺氣機(jī)升降出入運動的具體表現(xiàn)形式。肺位居上,既宣且降又以下降為主,方為其常。肺氣必須在清虛宣降的情況下能保持其主氣、司呼吸、助心行血、通調(diào)水道等正常的生理功能。
(1)肺主宣發(fā):肺主宣發(fā)是指肺氣向上升宣和向外布散的功能。其氣機(jī)運動表現(xiàn)為升與出。其生理作用,主要體現(xiàn)在三個方面:
其一,吸清呼濁。肺通過本身的氣化作用,經(jīng)肺的呼吸,吸人自然界的清氣,呼出體內(nèi)的濁氣,司體內(nèi)清濁的運化,排出肺和呼吸道的痰濁,以保持呼吸道的清潔,有利于肺之呼吸。故曰:“肺者生氣之原……吸之則滿,呼之則虛,……司清濁之運化”(《醫(yī)宗必讀·改正內(nèi)景臟腑圖》)。
其二,輸布津液精微。肺將脾所轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染?,布散到全身,外達(dá)于皮毛,以溫潤、濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、肌腠皮毛。
其三,宣發(fā)衛(wèi)氣。肺借宣發(fā)衛(wèi)氣,調(diào)節(jié)腠理之開闔,并將代謝后的津液化為汗液,由汗孔排出體外。因此,肺氣失于宣散,則可出現(xiàn)呼吸不利、胸悶、咳嗽,以及鼻塞、噴嚏和無汗等癥狀。
(2)肺主肅降:肺主肅降是指肺氣清肅、下降的功能,其氣機(jī)運動形式為降與入。其生理作用,主要體現(xiàn)在四個方面:
其一,吸人清氣。肺通過呼吸運動吸人自然界的清氣,肺之宣發(fā)以呼出體內(nèi)濁氣,肺之肅降以吸人自然界的清氣,宜宣宜肅以完成吸清呼濁、吐故納新的作用。
其二,輸布津液精微。肺將吸入的清氣和由脾轉(zhuǎn)輸于肺的津液和水谷精微向下布散于全身,以供臟腑組織生理功能之需要。
其三,通調(diào)水道。肺為水之上源,肺氣肅降則能通調(diào)水道,使水液代謝產(chǎn)物下輸膀胱。
其四,清肅潔凈。肺的形質(zhì)是“虛如蜂窠”,清輕肅凈而不容異物。肺氣肅降,則能肅清肺和呼吸道內(nèi)的異物,以保持呼吸道的潔凈。因此,肺氣失于肅降,則可現(xiàn)呼吸短促、喘促、咳痰等肺氣上逆之候。
肺氣的宣發(fā)和肅降,是相反相成的矛盾運動。在生理情況下,相互依存和相互制約;在病理情況下,則又常常相互影響。所以,沒有正常的宣發(fā),就不能有很好的肅降;沒有正常的肅降,也會影響正常的宣發(fā)。只有宣發(fā)和肅降正常,才能使氣能出能人,氣道暢通,呼吸調(diào)勻,保持人體內(nèi)外氣體之交換,才能使各個臟腑組織得到氣、血、津液的營養(yǎng)灌溉,又免除水濕痰濁停留之患,才能使肺氣不致耗散太過,從而始終保持清肅的正常狀態(tài)。如果二者的功能失去協(xié)調(diào),就會發(fā)生肺氣失宣或肺失肅降的病變。前者以咳嗽為其特征,后者以喘促氣逆為其特征。
1.肺為華蓋:蓋,即傘。華蓋,原指古代帝王的車蓋。肺為華蓋是指肺在體腔中位居最高,具有保護(hù)諸臟、抵御外邪的作用。肺位于胸腔,居五臟的最高位置,有覆蓋諸臟的作用,肺又主一身之表,為臟腑之外衛(wèi),故稱肺為華蓋。肺為華蓋,說明肺位高居,猶如傘蓋保護(hù)位居其下的臟腑。所謂“肺居五臟最高之部位,因其高,故曰蓋。因其主氣,為一身之綱領(lǐng)。恰如花開向榮,色澤流霞,輕清之體,華然光采,故曰華蓋(吳克潛《大眾醫(yī)藥:衛(wèi)生門》)。肺為華蓋是對肺在五臟中位居最高和保護(hù)臟腑、抵御外邪、統(tǒng)領(lǐng)一身之氣作用的高度概括。
肺通過氣管、喉、鼻直接與外界相通。因此,肺的生理功能最易受外界環(huán)境的影響。如自然界風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六淫”之邪侵襲人體,尤其是風(fēng)寒邪氣,多首先入肺而導(dǎo)致肺衛(wèi)失宣、肺竅不利等病變,由于肺與皮毛相合,所以病變初期多見發(fā)熱惡寒、咳嗽;鼻塞等肺衛(wèi)功能失調(diào)之候。
2.肺為嬌臟:肺為嬌臟是指肺臟清虛嬌嫩而易受邪侵的特性。嬌是嬌嫩之意。肺為清虛之體,且居高位,為諸臟之華蓋,百脈之所朝,外合皮毛,開竅于鼻,與天氣直接相通:六淫外邪侵犯人體,不論是從口鼻而人,還是侵犯皮毛,皆易于犯肺而致病。他臟之寒熱病變,亦常波及于肺,以其不耐寒熱,易于受邪,“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕,最畏火、風(fēng)。邪著則失其清肅之令,遂痹塞不通爽矣”(《臨證指南醫(yī)案·卷四》),故稱嬌臟,肺位最高,邪必先傷,肺葉嬌嫩,不耐邪侵,肺為清虛之臟,不容邪氣所干;故無論外感、內(nèi)傷或其他臟腑病變,皆可累及于肺而為病。故曰:“肺為嬌臟,所主皮毛,最易受邪”(《不居集》),“肺氣一傷,百病蜂起,風(fēng)則喘,寒則嗽,濕則痰,火則咳,以清虛之府,纖芥不容,難護(hù)易傷故也”(《理虛元鑒》)。
3.肺氣與秋氣相應(yīng):肺為清虛之體。性喜清潤,與秋季氣候清肅、空氣明潤相通應(yīng).故肺氣在秋季最旺盛,秋季也多見肺的病變:肺氣旺于秋,肺與秋季,西方、燥、金、白色、辛味等有內(nèi)在的聯(lián)系:如秋金之時。燥氣當(dāng)令,此時燥邪極易侵犯人體而耗傷肺之陰津,出現(xiàn)干咳,皮膚和口鼻干燥等癥狀:又如風(fēng)寒束表,侵襲肺衛(wèi),出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,頭項強(qiáng)痛,脈浮等外感表證時,用麻黃、桂枝等辛散解表之藥,使肌表之邪從汗而解。
脾位于腹腔上部,膈膜之下,與胃以膜相連,“形如犬舌,狀如雞冠”,與胃、肉、唇、口等構(gòu)成脾系統(tǒng)。主運化、統(tǒng)血,輸布水谷精微,為氣血生化之源,人體臟腑百骸皆賴脾以濡養(yǎng),故有后天之本之稱。在五行屬土,為陰中之至陰。脾與四時之長夏相應(yīng)。
1.脾的解剖位置:位于腹腔上部,膈膜下面,在左季脅的深部,附于胃的背側(cè)左上方,“脾與胃以膜相連”(《素問·太陰陽明論》)。
2.脾的形態(tài)結(jié)構(gòu):脾是一個形如刀鐮,扁平橢圓彎曲狀器官,其色紫赤。在中醫(yī)文獻(xiàn)中,脾的形象是“扁似馬蹄”(《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》),“其色如馬肝紫赤,其形如刀鐮”(《醫(yī)貫》),“形如犬舌,狀如雞冠,生于胃下,橫貼胃底,與第一腰骨相齊,頭大向右至小腸,尾尖向左連脾肉邊,中有一管斜入腸,名曰瓏管”(《醫(yī)綱總樞》)?!氨馑岂R蹄”是指脾而言,“形如刀鐮”,“犬舌”、“雞冠”是指胰而言。
總之,從脾的位置、形態(tài)看,可知臟象學(xué)說中的“脾”作為解剖學(xué)單位就是現(xiàn)代解剖學(xué)中的脾和胰。但其生理功能又遠(yuǎn)非脾和胰所能囊括。
1.脾主運化:運,即轉(zhuǎn)運輸送,化,即消化吸收。脾主運化,指脾具有將水谷化為精微,并將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至全身各臟腑組織的功能。實際上,脾就是對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和運輸?shù)墓δ埽?/p>
飲食物的消化和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)輸,是在脾胃、肝膽、大小腸等多個臟腑共同參與下的一個復(fù)雜的生理活動,其中脾起主導(dǎo)作用:脾的運化功能主要依賴脾氣升清和脾陽溫煦的作用:脾宜升則健。“人納水谷,脾氣化而上升”(《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·附錄·臟腑》),“脾升而善磨”(《四圣心源》),水谷入胃,全賴脾陽為之運化。故“脾有一分之陽,能消一分之水谷;脾有十分之陽,能消十分之水谷”(《醫(yī)原》)。脾的運化功能,統(tǒng)而言之曰運化水谷,分而言之,則包括運化水谷和運化水液兩個方面。
(1)運化水谷:水谷,泛指各種飲食物。脾運化水谷,是指脾對飲食物的消化吸收作用。脾運化水谷的過程為:一是胃初步腐熟消化的飲食物,經(jīng)小腸的泌別清濁作用,通過脾的磨谷消食作用使之化為水谷精微(又稱水谷精氣);二是吸收水谷精微并將其轉(zhuǎn)輸至全身;三是將水谷精微上輸心肺而化為氣血等重要生命物質(zhì)。概言之,脾主運化水谷,包括了消化水谷、吸收轉(zhuǎn)輸精微并將精微轉(zhuǎn)化為氣血的重要生理作用。飲食人胃后,對飲食物的消化和吸收,實際上是在胃和小腸內(nèi)進(jìn)行的?!捌⒅鬟\化,胃司受納,通主水谷”(《類經(jīng),藏象類》)。胃主受納水谷,并對飲食物進(jìn)行初步消化,通過幽門下移于小腸作進(jìn)一步消化。但必須依賴脾的磨谷消食作用,才能將水谷化生為精微,“脾之所以消磨水谷者,非為磨之能礱,杵之能舂也,以氣吸之,而食物不墜焉耳。食物入胃,有氣有質(zhì),質(zhì)欲下達(dá),氣欲上升,與胃氣熏蒸,氣質(zhì)之去留各半,得脾氣一致,則胃氣有助,食物之精得以盡留,至其有質(zhì)無氣,乃縱之使去,幽門開而糟粕棄矣”(《醫(yī)述》引《醫(yī)參》)。
食物經(jīng)過消化吸收后,其水谷精微又靠脾的轉(zhuǎn)輸和散精作用而上輸于肺,由肺臟注入心脈化為氣血,再通過經(jīng)脈輸送全身,以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,以及皮毛、筋肉等各個組織器官?!帮嬍诚热擞谖?,俟脾胃運化,其精微上輸于肺,肺氣傳布各所當(dāng)人之臟,濁氣下人大小腸,是脾胃為分金爐也”(《醫(yī)權(quán)初編》)。總之,五臟六腑維持正常生理活動所需要的水谷精微,都有賴于脾的運化作用。由于飲食水谷是人出生之后維持生命活動所必需的營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源,也是生成氣血的物質(zhì)基礎(chǔ)。飲食水谷的運化則是由脾所主,所以說脾為后天之本,氣血生化之源。故曰:“一有此身,必資谷氣,谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者,故曰后天之本在脾”(《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》)。但“五味人口,藏于胃,脾為之行其精氣”(《素問·奇病論》),人以水谷為本,脾胃為水谷之海,故又云脾胃為后天之本,氣血生化之源。這一理論在養(yǎng)生防病方面,具有重要指導(dǎo)意義。
脾的運化功能強(qiáng)健,習(xí)慣上稱作“脾氣健運”。只有脾氣健運,則機(jī)體的消化吸收功能才能健全,才能為化生氣、血、津液等提供足夠的養(yǎng)料,才能使全身臟腑組織得到充分的營養(yǎng),以維持正常的生理活動。反之,若脾失健運,則機(jī)體的消化吸收功能便因之而失常,就會出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振以至倦怠、消瘦和氣血不足等病理變化。
(2)運化水濕:運化水濕又稱運化水液,是指脾對水液的吸收和轉(zhuǎn)輸,調(diào)節(jié)人體水液代謝的作用,即脾配合肺、腎、三焦、膀胱等臟腑,調(diào)節(jié)、維持人體水液代謝平衡的作用。脾主運化水濕是調(diào)節(jié)人體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在人體水液代謝過程中,脾在運輸水谷精微的同時,還把人體所需要的水液(津液),通過心肺而運送到全身各組織中去,以起到滋養(yǎng)濡潤作用,又把各組織器官利用后的水液,及時地轉(zhuǎn)輸給腎,通過腎的氣化作用形成尿液,送到膀胱,排泄于外,從而維持體內(nèi)水液代謝的平衡。脾居中焦,為人體氣機(jī)升降的樞紐,故在人體水液代謝過程中起著重要的樞紐作用。因此,脾運化水濕的功能健旺,既能使體內(nèi)各組織得到水液的充分濡潤,又不致使水濕過多而潴留。反之,如果脾運化水濕的功能失常,必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)的停滯,而產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物,甚則形成水腫。故曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾”(《問·至真要大論》)。這也就是脾虛生濕、脾為生痰之源和脾虛水腫的發(fā)生機(jī)理。
脾運化水谷精微和運化水濕兩個方面的作用,是相互聯(lián)系、相互影響的,一種功能失??蓪?dǎo)致另一方面的功能失常,故在病理上常?;ヒ?。
2.脾主生血統(tǒng)血:脾主生血,指脾有生血的功能。統(tǒng)血,統(tǒng)是統(tǒng)攝、控制的意思。脾主統(tǒng)血,指脾具有統(tǒng)攝血液,使之在經(jīng)脈中運行而不溢于脈外的功能。
(1)脾主生血:脾為后天之本,氣血生化之源。脾運化的水谷精微是生成血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。故張景岳說:“血……,源源而來,生化于脾”(《景岳全書·血證》)。脾運化的水谷精微,經(jīng)過氣化作用生成血液。脾氣健運,化源充足,氣血旺盛則血液充足。若脾失健運,生血物質(zhì)缺乏,則血液虧虛,出現(xiàn)頭暈眼花,面、唇、舌、爪甲淡白等血虛征象。
⑵脾主統(tǒng)血:“脾統(tǒng)諸經(jīng)之血”(《名醫(yī)匯粹》),“人五臟六腑之血,全賴脾氣統(tǒng)攝”(《沈注金匱要略·卷十六》)。脾氣能夠統(tǒng)攝周身血液,使之正常運行而不致溢于血脈之外。脾統(tǒng)血的作用是通過氣攝血作用來實現(xiàn)的。脾為氣血生化之源,氣為血帥,血隨氣行。脾的運化功能健旺,則氣血充盈,氣能攝血;氣旺則固攝作用亦強(qiáng),血液也不會逸出脈外而發(fā)生出血現(xiàn)象。反之,脾的運化功能減退,化源不足,則氣血虛虧,氣虛則統(tǒng)攝無權(quán),血離脈道,從而導(dǎo)致出血:由此可見,脾統(tǒng)血,實際上是氣對血作用的具體體現(xiàn),所謂“脾統(tǒng)血者,則血隨脾氣流行之義也”(《醫(yī)碥·血》)。但脾之統(tǒng)血與脾陽也有密切關(guān)系?!捌⒔y(tǒng)血,血之運行上下,全賴于脾。脾陽虛,則不能統(tǒng)血”(《血證論·臟腑病機(jī)論》)。因脾失健運,陽氣虛衰,不能統(tǒng)攝血液,血不歸經(jīng)而導(dǎo)致出血者稱為脾不統(tǒng)血,臨床上表現(xiàn)為皮下出血、便血、尿血、崩漏等,尤以下部出血多見。
脾不僅能夠生血,而且還能攝血,具有生血統(tǒng)血的雙重功能。所以說:“睥統(tǒng)血,脾虛則不能攝血;脾化血,,脾虛則不能運化,是皆血無所主,因而脫陷妄行”(《金匱翼·卷二》)。
3。脾主升清:升,指上升和輸布;清,指精微物質(zhì)。脾主升清是指脾具有將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì),吸收并上輸于心、肺、頭目,再通過心肺的作用化生氣血,以營養(yǎng)全身,并維持人體內(nèi)臟位置相對恒定的作用。這種運化功能的特點是以上升為主,故說“脾氣主升”。
而上升的主要是精微物質(zhì),所以說“脾主升清”。脾之升清,是和胃之降濁相對而言。脾宜升則健,胃宜降則和。脾氣主升與胃氣主降形成了升清降濁的一對矛盾,它們既對立又統(tǒng)一,共同完成飲食物之消化吸收和輸布。另一方面,臟腑之間的升降相因、協(xié)調(diào)平衡是維持人體內(nèi)臟位置相對恒定的重要因素。脾氣之升可以維持內(nèi)臟位置之恒定而不下垂。脾的升清功能正常,水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)才能正常吸收和輸布,氣血充盛,人體的生機(jī)盎然。同時,脾氣升發(fā),又能使機(jī)體內(nèi)臟不致下垂。如脾氣不能升清,則水谷不能運化,氣血生化無源,可出現(xiàn)神疲乏力、眩暈、泄瀉等癥狀。脾氣下陷(又稱中氣下陷),則可見久泄脫肛甚或內(nèi)臟下垂等。
1.脾宜升則?。荷邢抡呱闲?,升浮向上之義。五臟各有升降,心肺在上,在上者宜降;肝腎在下,在下者宜升;脾胃居中,在中者能升能降。五臟氣機(jī)升降相互作用,形成了機(jī)體升降出入氣化活動的整體性,維持著氣機(jī)升降出入的動態(tài)動衡。脾升胃降,為人體氣機(jī)上下升降的樞紐。脾性主升,是指脾的氣機(jī)運動形式以升為要。脾升則脾氣健旺,生理功能正常,故曰:“脾宜升則健”(《臨證指南醫(yī)案·卷二》)。
2.脾喜燥惡濕:脾為太陰濕土之臟,胃為陽明燥土之腑?!疤帩裢?,得陽始運;陽明燥土,得陰自安,此脾喜剛燥.胃喜柔潤也”(《J臨證指南醫(yī)案·卷二》)。脾喜燥惡濕,與胃喜潤惡燥相對而言。脾能運化水濕,以調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的平衡:脾虛不運則最易生濕,而濕邪過勝又最易困脾?!皾裣矚w脾者,以其同氣相感故也”(《臨證指南醫(yī)案·卷二》)。脾主濕而惡濕,因濕邪傷脾,脾失健運而水濕為患者,稱為“濕困脾土”,可見頭重如裹、脘腹脹悶、口粘不渴等癥。若脾氣虛弱,健運無權(quán)而水濕停聚者,稱“脾病生濕”(脾虛生濕),可見肢倦、納呆、脘腹脹滿、痰飲、泄瀉、水腫等??傊?,脾具有惡濕的特性,并且對于濕邪有特殊的易感性。
3.脾氣與長夏相應(yīng):脾主長夏,脾氣旺于長夏,脾臟的生理功能活動,與長夏的陰陽變化相互通應(yīng)。此外,脾與中央方位、濕、土、黃色、甘味等有內(nèi)在聯(lián)系。脾運濕又惡濕,若脾為濕困,運化失職,可引起胸脘痞滿、食少體倦、大便溏薄、口甜多涎、舌苔滑膩等,反映了脾與濕的關(guān)系。故長夏之時,處方遣藥,常常加入藿香、佩蘭等芳香化濁醒脾燥濕之品。此外,脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣虛弱則會出現(xiàn)倦怠乏力、食欲不振等,臨床治療脾虛多選用黨參、黃芪、白術(shù)、扁豆、大棗、飴糖等甘味之晶,這體現(xiàn)了睥與甘的關(guān)系。
肝位于腹部,橫膈之下,右脅下而偏左。與膽、目、筋、爪等構(gòu)成肝系統(tǒng)。主疏泄、藏喜條達(dá)而惡抑郁,體陰用陽。在五行屬木,為陰中之陽。肝與四時之春相應(yīng):
1.肝的解剖位置:肝位于腹部,橫膈之下,右脅下而稍偏左。“肝居膈下上著脊之九椎下”(《醫(yī)宗必讀·改正內(nèi)景臟腑圖》),“肝之為臟……其臟在右脅右腎之前,并胃貫脊之第九椎”(《十四經(jīng)發(fā)揮》)。說明中醫(yī)學(xué)已正確地認(rèn)識到了肝臟的部位是在右脅下右腎之前而稍偏,需要指出的是,在中醫(yī)學(xué)中還有“肝左肺右”之說。它始見于《內(nèi)經(jīng)》,“肝生于左,肺藏于右”(《素問·刺禁論》)。為什么左肝右肺呢?因左右為陰陽之道路,人生之氣,陽從左升,陰從右降。肝屬木,應(yīng)春,位居?xùn)|方,為陽生之始,主生主升;肺屬金,應(yīng)秋,位居西方,為陰藏之初,主殺、主降。左為陽升,右為陰降。故肝體居右,而其氣自左而升;肺居膈上而其氣自右而降。肝為陽主升發(fā),肺為陰主肅降。故從肝和肺的生理功能特點來說是“左肝右肺”??梢姟白蟾斡曳巍辈皇侵附馄什课欢裕侵钙涔δ芴攸c而言:故張景岳說:“肝木旺于東方而主發(fā)生,故其氣生于左。肺金旺于西方而主收斂,故其氣藏于右”(《類經(jīng)·針刺類》)。總之,肝生于左,謂肝氣主升,其治在左。根據(jù)左升右降理論,肝的行氣部位在左。故曰“肝之為臟……其治在左”(《十四經(jīng)發(fā)揮》)。
2.肝的形態(tài)結(jié)構(gòu):肝為分葉臟器,左右分葉,其色紫赤。對于肝的分葉,中醫(yī)文獻(xiàn)雖有記載,但有許多不確切之處,如《難經(jīng)》就有“獨有兩葉”和“左三葉、右四葉,共七葉”之異。楊上善認(rèn)為:“肝者,據(jù)大葉言之,則是兩葉也。若據(jù)小葉言之,則多葉矣”(《難經(jīng)集注》)。楊氏的描述,接近于肝的表面分葉為左右兩葉,內(nèi)部分葉計五葉的解剖實
1.肝主疏泄:肝主疏泄,是指肝具有疏通、舒暢、條達(dá)以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá),通而不滯,散而不郁的作用。肝主疏泄是保證機(jī)體多種生理功能正常發(fā)揮的重要條件。疏,即疏通,疏導(dǎo)。泄,即升發(fā),發(fā)泄。疏泄,升發(fā)發(fā)泄,疏通?!笆栊埂币辉~,始見于《素問·五常政大論》:“土疏泄,蒼氣達(dá)”,與土得木而達(dá)同義:元·朱丹溪首次明確地提出“司疏泄者,肝也”(《格致余論·陽有余陰不足論》)的觀點。
肝主疏泄在人體生理活動中的主要作用是:
(1)調(diào)暢氣機(jī):肝主疏泄的生理功能,總的是關(guān)系到人體全身的氣機(jī)調(diào)暢。氣機(jī),即氣的升降出入運動。升降出入是氣化作用的基本形式。人體是一個不斷地發(fā)生著升降出入的氣化作用的機(jī)體。氣化作用的升降出人過程是通過臟腑的功能活動而實現(xiàn)的。人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、營衛(wèi)陰陽,無不賴氣機(jī)升降出入而相互聯(lián)系,維持其正常的生理功能:肝的疏泄功能,對全身各臟腑組織的氣機(jī)升降出入之間的平衡協(xié)調(diào),起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用?!胺才K腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”(《讀醫(yī)隨筆·卷四》)。因此,肝的疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢、氣血和調(diào)、經(jīng)絡(luò)通利,臟腑組織的活動也就正常協(xié)調(diào)。
(2)調(diào)節(jié)精神情志:情志,即情感、情緒,是指人類精神活動中以反映情感變化為主的一類心理過程。中醫(yī)學(xué)的情志屬狹義之神的范疇,包括喜、怒、憂、思、悲、恐:驚,亦稱之為七情。肝通過其疏泄功能對氣機(jī)的調(diào)暢作用,可調(diào)節(jié)人的精神情志活動。人的精神情志活動,除由心神所主宰外還與肝的疏泄功能密切相關(guān),故向有“肝主謀慮”(《素問·靈蘭秘典論》)之說。謀慮就是謀思慮,深謀熟慮。肝主謀慮就是肝輔佐心神參與調(diào)節(jié)思維、情緒等神經(jīng)精神活動的作用。在正常生理情況下,肝的疏泄功能正常,肝氣升發(fā),既不亢奮,也不抑郁,舒暢條達(dá),則人就能較好地協(xié)調(diào)自身的精神情志活動,表現(xiàn)為精神愉快,心情舒暢,理智清朗,思維靈敏,氣和志達(dá),血氣和平。若肝失疏泄,則易于引起人的精神情志活動異常。疏泄不及,則表現(xiàn)為抑郁寡歡、多愁善慮等。疏泄太過,則表現(xiàn)為煩躁易怒、頭脹頭痛、面紅目赤等。故曰:“七惰之病,必由肝起”(《柳州醫(yī)話》)。“神者氣之子,氣者神之母,形者神之室。氣清則神暢,氣濁則神昏,氣亂則神去”(宋·高以孫《緯略卷十》)。
肝主疏泄失常與情志失常,往往互為因果。肝失疏泄而情志異常,稱之為因郁致病。因情志異常而致肝失疏泄,稱之為因病致郁。
(3)促進(jìn)消化吸收:脾胃是人體主要的消化器官。胃主受納,脾主運化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件。肝對脾胃消化吸收功能的促進(jìn)作用,是通過協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降,和分泌、排泄膽汁而實現(xiàn)的。
協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降:胃氣主降,受納腐熟水谷以輸送于脾;脾氣主升,運化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降構(gòu)成了脾胃的消化運動。肝的疏泄功能正常,是保持脾胃升降樞紐能夠協(xié)調(diào)不紊的重要條件。肝屬木,脾胃屬土,土得木而達(dá)?!澳局灾骱跏栊埂J硽馊宋?,全賴肝木之氣以疏泄之,則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所難免”(《血證論·臟腑病機(jī)論》)??梢?,飲食的消化吸收與肝的疏泄功能有密切關(guān)系,故肝的疏泄功能,既可以助脾之運化,使清陽之氣升發(fā),水谷精微上歸于肺,又能助胃之受納腐熟,促進(jìn)濁陰之氣下降,使食糜下達(dá)于小腸。若肝失疏泄,犯脾克胃,必致脾胃升降失常,臨床上除具肝氣郁結(jié)的癥狀外,既可出現(xiàn)胃氣不降的暖氣脘痞、嘔惡納減等肝胃不和癥狀,又可現(xiàn)脾氣不升的腹脹、便溏等肝脾不調(diào)的癥狀。故曰:“肝氣一動,即乘脾土,作痛作脹,甚則作瀉,又或上犯胃土,氣逆作嘔,兩脅痛脹”(《知醫(yī)必辨,論肝氣》)。
分泌排泄膽汁:膽附于肝,內(nèi)藏膽汁,膽汁具有促進(jìn)消化的作用。膽汁是肝之余氣積聚而成。誠如戴起宗所說:“膽之精氣,則因肝之余氣溢人于膽,故(膽)藏在短葉間,相并而居,內(nèi)藏精汁三合,其汁清凈”(《脈訣刊誤·卷上》)??梢?,膽汁來源于肝,貯藏于膽,膽汁排泄到腸腔內(nèi),以助食物的消化吸收。故曰:“凡人食后,小腸飽滿,腸頭上逼膽囊,膽汁漬人腸內(nèi),利傳渣滓”(《醫(yī)原》)。肝的疏泄功能正常,則膽汁能正常地分泌和排泄,有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝氣郁結(jié),影響膽汁的分泌和排泄,可導(dǎo)致脾胃的消化吸收障礙,出現(xiàn)脅痛、口苦、納食不化,甚至黃疸等??傊?,脾為陰中之至陰,非陰中之陽不升,土有敦厚之性,非曲直之木不達(dá)。肝氣升發(fā),疏達(dá)中土,以助脾之升清運化,胃之受納腐熟。
(4)維持氣血運行:肝的疏泄能直接影響氣機(jī)調(diào)暢。只有氣機(jī)調(diào)暢,才能充分發(fā)揮心主血脈、肺助心行血、脾統(tǒng)攝血液的作用,從而保證氣血的正常運行。所以肝氣舒暢條達(dá),血液才得以隨之運行,藏泄適度?!把S氣行,周流不?!保ā讹L(fēng)勞臌膈四大證治》)。血之源頭在于氣,氣行則血行,氣滯則血瘀。若肝失疏泄,氣機(jī)不調(diào),必然影響氣血的運行。如氣機(jī)阻滯,則氣滯而血瘀,則可見胸脅刺痛,甚至瘕積、腫塊、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。若氣機(jī)逆亂,又可致血液不循常道而出血。所謂“血為氣之配,氣熱則熱,氣寒則寒,氣升則升,氣降則降,氣凝則凝,氣滯則滯”(《格致余論·經(jīng)水或紫或黑論》)。
(5)調(diào)節(jié)水液代謝:水液代謝的調(diào)節(jié)主要是由肺、脾、腎等臟腑共同完成的,但與肝也有密切關(guān)系。因肝主疏泄,能調(diào)暢三焦的氣機(jī),促進(jìn)上中下三焦肺、脾、腎三臟調(diào)節(jié)水液代謝的機(jī)能,即通過促進(jìn)脾之運化水濕、肺之布散水津、腎之蒸化水液,以調(diào)節(jié)水液代謝。三焦為水液代謝的通道?!吧辖共恢危瑒t水犯高源;中焦不治,則水留中脘;下焦不治,則水亂二便。三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利”(《類經(jīng),臟象類》)。三焦這種司決瀆的功能,實際上就是肺、脾、腎等調(diào)節(jié)水液功能的綜合。肝的疏泄正常,氣機(jī)調(diào)暢,則三焦氣治,水道通利,氣順則一身之津液亦隨之而順,故曰:“氣行水亦行”(《血證論·陰陽水火氣血論》)。若肝失疏泄,三焦氣機(jī)阻滯,氣滯則水停,從而導(dǎo)致痰、飲、水腫,或水臌等。故曰:“水者氣之子,氣者水之母。氣行則水行,氣滯則水滯”(《醫(yī)經(jīng)溯洄集·小便原委論》)。由此可見,肝臟是通過其疏利調(diào)達(dá)三焦臟腑氣機(jī)的作用,來調(diào)節(jié)體內(nèi)的水液代謝活動的,這就是理氣以治水的理論依據(jù)。但須指出,理氣法不是治療水腫的主要治法,而是協(xié)助行水的重要一環(huán)。
(6)調(diào)節(jié)性與生殖
①調(diào)理沖任:婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊的生理活動,關(guān)系到許多臟腑的功能,其中肝臟的作用甚為重要,向有“女子以肝為先天”之說。婦女一生以血為重,由于行經(jīng)耗血,妊娠血聚養(yǎng)胎、分娩出血等,無不涉及于血,以致女子有余于氣而不足于血。沖為血海,任主胞胎,沖任二脈與女性生理機(jī)能休戚相關(guān)。肝為血海,沖任二脈與足厥陰肝經(jīng)相通,而隸屬于肝。肝主疏泄可調(diào)節(jié)沖任二脈的生理活動。肝的疏泄功能正常,足厥陰經(jīng)之氣調(diào)暢,沖任二脈得其所助,則任脈通利,太沖脈盛,月經(jīng)應(yīng)時而下,帶下分泌正常,妊娠孕育,分娩順利。若肝失疏泄而致沖任失調(diào),氣血不和,從而形成月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)之疾,以及性功能異常和不孕等。
②調(diào)節(jié)精室:精室為男子藏精之處。男子隨腎氣充盛而天癸至(促進(jìn)性成熟并維持生殖功能的物質(zhì)),則精氣溢瀉,具備了生殖能力。男性精室的開合、精液的藏泄,與肝腎的功能有關(guān)。“主閉藏者,腎也,司疏泄者,肝也”(《格致余論·陽有余陰不足論》)。肝之疏泄與腎之閉藏協(xié)調(diào)平衡,則精室開合適度,精液排泄有節(jié),使男子的性與生殖機(jī)能正常。若肝之疏泄失常,必致開合疏泄失度。其不及,可見性欲低下、陽痿、精少、不孕等;其太過,則性欲亢奮、陽強(qiáng)、夢遺等。故曰:“肝為陰中之陽,其脈繞陰器,強(qiáng)則好色,虛則妒陰,時憎女子”(《類經(jīng)·藏象類》)。
2.肝藏血生血
(1)肝主藏血:肝藏血是指肝臟具有貯藏血液、防止出血和調(diào)節(jié)血量的功能。故有肝主血海之稱。
①貯藏血液:血液來源于水谷精微,生化于脾而藏受于肝。肝內(nèi)貯存一定的血液,既可以濡養(yǎng)自身,以制約肝的陽氣而維持肝的陰陽平衡、氣血和調(diào),又可以防止出血。因此,肝不藏血,不僅可以出現(xiàn)肝血不足,陽氣升騰太過,而且還可以導(dǎo)致出血。
②調(diào)節(jié)血量:在正常生理情況下,人體各部分的血液量是相對恒定的。但是,人體各部分的血液,常隨著不同的生理情況而改變其血量。當(dāng)機(jī)體活動劇烈或情緒激動時,人體各部分的血液需要量也就相應(yīng)地增加,于是肝臟所貯藏的血液向機(jī)體的外周輸布,以供機(jī)體活動的需要。當(dāng)人們在安靜休息及情緒穩(wěn)定時,由于全身各部分的活動量減少,機(jī)體外周的血液需要量也相應(yīng)減少,部分血液便歸藏于肝。所謂“人動則血運于諸經(jīng),人靜則血歸于肝臟”。因肝臟具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用,故肝有“血?!敝Q。
肝藏血功能發(fā)生障礙時,可出現(xiàn)兩種情況:一是血液虧虛。肝血不足,則分布到全身各處的血液不能滿足生理活動的需要,可出現(xiàn)血虛失養(yǎng)的病理變化。如自失血養(yǎng),則兩目干澀昏花,或為夜盲;筋失所養(yǎng),則筋脈拘急,肢體麻木,屈伸不利,以及婦女月經(jīng)量少,甚至閉經(jīng)等。二是血液妄行。肝不藏血可發(fā)生出血傾向的病理變化,如吐血、衄血、月經(jīng)過多、崩漏。
肝的疏泄與藏血之間的關(guān)系:肝主疏泄又主藏血。藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ),疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。肝的疏泄全賴血之濡養(yǎng)作用,又賴肝之功能正常才能發(fā)揮其作用。所以肝的疏泄與藏血功能之間有著相輔相成的密切的關(guān)系。就肝之疏泄對藏血而言,在生理上,肝主疏泄,氣機(jī)調(diào)暢,則血能正常地歸藏和調(diào)節(jié)。血液的運行不僅需要心肺之氣的推動和脾氣的統(tǒng)攝,而且還需要肝氣的調(diào)節(jié)才能保證氣機(jī)的調(diào)暢而使血行不致瘀滯。在病理上,肝失疏泄可以影響血液的歸藏和運行。如肝郁氣滯,氣機(jī)不暢,則血亦隨之而瘀滯,即由氣滯而血瘀。若疏泄太過,肝氣上逆,血隨氣逆,又可導(dǎo)致出血。就肝之藏血對疏泄而言,在生理上,肝主藏血,血能養(yǎng)肝,使肝陽勿亢,保證肝主疏泄的功能正常。在病理情況下,肝之藏血不足或肝不藏血而出血,終致肝血不足。肝血不足,血不養(yǎng)肝,疏泄失職,則夜寐多夢,女子月經(jīng)不調(diào)等癥相繼出現(xiàn)。
(2)肝主生血:肝主生血是指肝參與血液生成的作用。肝不僅藏血,而且還能生血?!案巍涑湓诮睿陨獨狻保ā端貑枴ち?jié)臟象論》),“氣不耗,歸精于腎而為精。精不泄,則歸精于肝而化清血”(《張氏醫(yī)通·諸血門》)??梢?,肝參與血液的生成。
肝主疏泄與肝主生血:肝以血為體,以氣為用?!案沃餮?,肝以血為自養(yǎng),血足則柔,血虛則強(qiáng)”(《溫病條辨·卷六》)。肝生血,血足則肝體自充。剛勁之質(zhì)得為柔和之體,通其條達(dá)暢茂之性,則無升動之害。疏泄與生血,肝氣與肝血,相互為用,動靜有常。肝血不足則肝氣有余,疏泄太過,而為肝氣、肝火、肝風(fēng)之災(zāi)。故曰:“肝血不足,則為筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸證”(《質(zhì)疑錄》)。
1.肝喜條達(dá):條達(dá),舒展、條暢、通達(dá)之意。抑郁,遏止阻滯。肝為風(fēng)木之臟,肝氣升發(fā),喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣宜保持柔和舒暢,升發(fā)條達(dá)的特性,才能維持其正常的生理功能,宛如春天的樹木生長那樣條達(dá)舒暢,充滿生機(jī)。肝主升發(fā)是指肝具升發(fā)生長,生機(jī)不息之性,有啟迪諸臟生長化育之功。肝屬木,其氣通于春,春木內(nèi)孕生升之機(jī),以春木升發(fā)之性而類肝,故稱肝主升發(fā),又稱肝主升生之氣。條達(dá)為木之本性,自然界中凡木之屬,其生長之勢喜舒展、順暢、暢達(dá),既不壓抑又不阻遏而伸其自然之性。肝屬木,木性條達(dá),故條達(dá)亦為肝之性。肝喜條達(dá)是指肝性喜舒展、條暢、暢達(dá),實即肝之氣機(jī)性喜舒暢、調(diào)暢。在正常生理情況下,肝氣升發(fā)、柔和、舒暢,既非抑郁,也不亢奮,以沖和條達(dá)為順。所以,唐容川說:“肝屬木,木氣沖和發(fā)達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”(《血證論·臟腑病機(jī)論》)。若肝氣升發(fā)不及,郁結(jié)不舒,就會出現(xiàn)胸脅滿悶、脅肋脹痛、抑郁不樂等癥狀。如肝氣升發(fā)太過,則見急躁易怒、頭暈?zāi)垦?、頭痛頭脹等癥狀。肝的這種特性與肝主疏泄的生理功能有密切關(guān)系。
肝氣升發(fā)條達(dá)而無抑遏郁滯,則肝之疏泄功能正常。肝主疏泄的生理功能是肝喜升發(fā)條達(dá)之性所決定的。故曰:“肝之性,喜升而惡降,喜散而惡斂”(《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》),“以木為德,故其體柔和而升,以象應(yīng)春,以條達(dá)為性……其性疏泄而不能屈抑”(《內(nèi)經(jīng)博議》)。
2.肝為剛臟:肝為風(fēng)木之臟,喜條達(dá)而惡抑郁,其氣易逆易亢,其性剛強(qiáng),故稱。剛,剛強(qiáng)暴急之謂。肝臟具有剛強(qiáng)之性,其氣急而動,易亢易逆,故被喻為“將軍之官”。肝體陰用陽,為風(fēng)木之臟,其氣主升主動,喜條達(dá)而惡抑郁,也忌過亢。肝為剛臟系由肝體陰用陽之性所致。肝體陰柔,其用陽剛,陰陽和調(diào),剛?cè)嵯酀?jì),則肝的功能正常。故日:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動,主升,全賴神水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質(zhì),得為柔和之體,遂其條達(dá)暢茂之性,何病之有”(《臨證指南醫(yī)案·卷一》)。在生理情況下,肝之體陰賴腎之陰精以涵,方能充盈,故肝之自身體陰常不足而其用陽常易亢。剛?cè)岵粷?jì),柔弱而剛強(qiáng),故肝氣易亢易逆。肝氣、肝陽常有余的病理特性,反映了肝臟本身具有剛強(qiáng)躁急的特性。故沈金鰲說:“肝……其體柔而剛,直而升,以應(yīng)乎春,其用條達(dá)而不可郁,其氣偏急而激暴易怒,故其為病也,多逆”(《雜病源流犀燭》)。若忤其性則恣橫欺凌,延及他臟,而乘脾、犯胃、沖心、侮肺、及腎,故曰肝為五臟之賊。
3.肝體陰而用陽:體用是中國古代哲學(xué)范疇,指實體及其作用、功能、屬性,或本質(zhì)與現(xiàn)象,或根據(jù)與表現(xiàn)的關(guān)系。引人中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,旨在說明臟腑的本體及其與生理功能、生理特性的關(guān)系。體指臟腑本體,用指臟腑的功能、特性。肝體陰而用陽:所謂“體”,是指肝的本體;所謂“用”,是指肝臟的功能活動。肝為剛臟,以血為體,以氣為用,體陰而用陽。肝為藏血之臟,血屬陰,故肝體為陰;肝主疏泄,性喜條達(dá),內(nèi)寄相火,主升主動,故肝用為陽。
肝臟“體陰”的意義:一、肝屬陰臟的范疇,位居膈下,故屬陰;二、肝藏陰血:血屬陰。肝臟必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理作用,肝為剛臟,非柔潤不和。
肝臟“用陽”的意義:一、從肝的生理機(jī)能來看,肝主疏泄,性喜條達(dá),內(nèi)寄相火,主動主升,按陰陽屬性言之,則屬于陽;二、從肝的病理變化來看,易于陽亢,易于動風(fēng)。肝病常表現(xiàn)為肝陽上亢和肝風(fēng)內(nèi)動,引起眩暈、肢麻、抽搐、震顫、角弓反張等癥狀。氣為陽,血為陰,陽主動,陰主靜,因而稱肝臟“體陰而用陽”。
肝體陰用陽,實際上概括了肝的形體結(jié)構(gòu)與生理功能的關(guān)系,也揭示了肝臟在生理及病理變化上的主要特征。
由于肝臟具有體陰而用陽的特點,所以,在臨床上對于肝病的治療,“用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和”(《類證治裁·卷之三》)。往往用滋養(yǎng)陰血以益肝或采用涼肝、瀉肝等法以抑制肝氣肝陽之升動過度。
4.肝氣與春氣相應(yīng):肝與東方、風(fēng)、木、春季、青色、酸味等有著一定的內(nèi)在聯(lián)系。春季為一年之始,陽氣始生,萬物以榮,氣候溫暖多風(fēng)。天人相應(yīng),同氣相求,在人體則與肝相應(yīng)。故肝氣在春季最旺盛,反應(yīng)最強(qiáng),而在春季也多見肝之病變。證之于臨床,春三月為肝木當(dāng)令之時,肝主疏泄,與人的精神情志活動有關(guān);故精神神經(jīng)病變多發(fā)于春天。又如肝與酸相通應(yīng),故補(bǔ)肝多用白芍、五味子等酸味之品。
腎,位于腰部脊柱兩側(cè),左右各一,右微下,左微上,外形橢圓彎曲,狀如豇豆。與膀胱、骨髓、腦、發(fā)、耳等構(gòu)成腎系統(tǒng)。主藏精,主水液,主納氣,為人體臟腑陰陽之本,生命之源,故稱為先天之本;在五行屬水,為陰中之陽。在四時與冬季相應(yīng)。
1.腎的解剖位置:腎位于腰部脊柱兩側(cè),左右各一,右微下,左微上。“腎兩枚,附脊第十四椎”(《類證治裁·卷之首》)。
2.腎的形態(tài)結(jié)構(gòu):腎有兩枚,外形橢圓彎曲,狀如豇豆。“腎有二,精之居也,生于脊齊十四椎下,兩旁各一寸五分,形如豇豆,相并而曲附于脊外,有黃脂包裹,里白外黑”(《醫(yī)貫》)。
1.腎藏精:腎藏精是指腎具有貯存、封藏人身精氣的作用。
(1)精的概念與分類
①精的概念:精,又稱精氣,是中國古代哲學(xué)氣一元論的重要范疇。在中國氣一元論發(fā)展史上,精氣論者以精、精氣釋氣,即精、精氣就是氣。引入中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,形成了中醫(yī)學(xué)氣和精或精氣的概念:在中醫(yī)學(xué)中,氣與精雖同屬于生命物質(zhì)系統(tǒng)范疇,但精是除氣之外的精微物質(zhì)的總稱,是一個極其重要的具有多層含義的概念。一般而言,精的含義有廣義和狹義之分。
廣義之精是構(gòu)成人體的維持人體生長發(fā)育、生殖和臟腑功能活動的有形的精微物質(zhì)的統(tǒng)稱。故曰:“精有四:曰精也,血也,津也,液也”(《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》)。前一個“精”字即指廣義而言。廣義之精包括稟受于父母的生命物質(zhì),即先天之精,以及后天獲得的水谷之精,即后天之精。
狹義之精是稟受于父母而貯藏于腎的具生殖繁衍作用的精微物質(zhì),又稱生殖之精。
②精的分類:就精的來源而言,可分為先天之精和后天之精兩類。
先天之精:先天之精又稱腎本臟之精。先天之精,稟受于父母,與生俱來,是生育繁殖,構(gòu)成人體的原始物質(zhì)。“人始生,先成精”(《靈樞·經(jīng)脈》),“兩神相搏,合而成形,常毛身生,是謂精”(《靈樞·決氣》),“精合而形始成,此形即精也,精即形也”(《景岳全書·小兒補(bǔ)腎論》)。在胚胎發(fā)育過程中,精是構(gòu)成胚胎的原始物質(zhì),為生命的基礎(chǔ),所以稱為‘先天之精”。先天之精藏于腎中,出生之后,得到后天之精的不斷充實,成為人體生育繁殖的基本物質(zhì),故又稱為“生殖之精”。
后天之精:后天之精又稱五臟六腑之精。后天之精,來源于水谷精微,由脾胃化生并灌既五臟六腑。人出生以后,水谷入胃,經(jīng)過胃的腐熟、脾的運化而生成水谷之精氣,并轉(zhuǎn)輸?shù)轿迮K六腑,使之成為臟腑之精。臟腑之精充盛,除供給本身生理活動所需要的以外,其剩余部分則貯藏于腎,以備不時之需。當(dāng)五臟六腑需要這些精微物質(zhì)給養(yǎng)的時候,腎臟又把所藏之精氣,重新供給五臟六腑。一方面不斷貯藏,另一方面又不斷供給,循環(huán)往復(fù),生生不已。這就是腎藏五臟六腑之精的過程和作用。由此可見,后天之精是維持人體生命活動、促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育的基本物質(zhì)。故曰:“腎者受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛乃能泄,是精藏于腎而非生于腎也。五臟六腑之精,腎實藏而司其輸泄,輸泄以時,則五臟六腑之精相續(xù)不絕,所以成其坎而位乎北,上交于心,滿而后溢,生生之道也”(《怡堂散記》)。
先天之精和后天之精的關(guān)系:先天之精和后天之精,其來源雖然不同,但卻同藏于腎,二者相互依存,相互為用。先天之精為后天之精準(zhǔn)備了物質(zhì)基礎(chǔ),后天之精不斷地供養(yǎng)先天之精。先天之精只有得到后天之精的補(bǔ)充滋養(yǎng),才能充分發(fā)揮其生理效應(yīng);后天之精也只有得到先天之精的活力資助,才能源源不斷地化生。即所謂“先天生后天,后天養(yǎng)先天”,二者相輔相成,在腎中密切結(jié)合而組成腎中所藏的精氣。腎為先天之本,接受其他臟腑的精氣而貯藏起來。臟腑的精氣充盛。腎精的生成、貯藏和排泄才能正常。故曰:“精者,一身之至寶,原于先天而成于后天者也,五臟俱有而屬于腎”(《醫(yī)碥·遺精》)。
(2)精的生理功能:腎中精氣不僅能促進(jìn)機(jī)體的生長、發(fā)育和繁殖,而且還能參與血液的生成,提高機(jī)體的抗病能力。
①促進(jìn)生殖繁衍:腎精是胚胎發(fā)育的原始物質(zhì),又能促進(jìn)生殖機(jī)能的成熟c腎精的生成、貯藏和排泄,對繁衍后代起著重要的作用。人的生殖器官的發(fā)育及其生殖能力,均有賴于腎。人出生以后,由于先天之精和后天之精的相互滋養(yǎng),從幼年開始,腎的精氣逐漸充盛,發(fā)育到青春時期,隨著腎精的不斷充盛,便產(chǎn)生了一種促進(jìn)生殖功能成熟的物質(zhì),稱作天癸。于是,男子就能產(chǎn)生精液,女性則月經(jīng)按時來潮,性功能逐漸成熟,具備了生殖能力。以后,隨著人從中年進(jìn)入老年,腎精也由充盛而逐漸趨向虧虛,天癸的生成亦隨之而減少,甚至逐漸耗竭,生殖能力亦隨之而下降,以至消失。這充分說明腎精對生殖功能起著決定性的作用,為生殖繁衍之本。如果腎藏精功能失常就會導(dǎo)致性功能異常,生殖功能下降。
所以說,男子“二八,腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子”,“七八……天癸竭,精少,形體皆極”。女子“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”,“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子”(《素問·上古天真論》)。
總之,男女生殖器官的發(fā)育成熟及其生殖能力,均有賴于腎精的充盛,而精氣的生成、貯藏和排泄均由腎所主,故有腎主生殖”之說。根據(jù)這一理論,固腎保精便成為治療性與生殖機(jī)能異常的重要方法之一。
②促進(jìn)生長發(fā)育:生、長、壯、老、已是人類生命的自然規(guī)律。人從出生經(jīng)過發(fā)育、成長、成熟、衰老以至死亡前機(jī)體生存的時間,稱之為壽命,通常以年齡作為衡量壽命長短的尺度。中醫(yī)學(xué)稱壽命為天年、天壽,即先天賦予的壽命限度。健康長壽是人類有史以來一直為之奮斗的目標(biāo)?!敖】凳巧眢w上、精神上和社會適應(yīng)上的完好狀態(tài),而不僅是沒有疾病和虛弱?!边@是WHO對健康的最新定義。中醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)在秦漢時期(大約2000年前)便明確指出:“陰陽勻平,以充其形,九候若一,命曰平人”(《素問·調(diào)經(jīng)論》),“平人者不病,不病者脈口、人迎應(yīng)四時也,上下相應(yīng)而俱來也,六經(jīng)之脈不結(jié)動也,本末之寒溫之相守也,形肉血氣必相稱也,是謂平人”(《靈樞·終始》),平人即健康者。健康意味著機(jī)體內(nèi)部以及機(jī)體與外界環(huán)境的陰陽平衡,臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常,氣血和調(diào),精神內(nèi)守,形神合一。人的臟腑氣血盛衰,直接關(guān)系著人的強(qiáng)弱壽天。人以五臟為本,而腎為五臟之根。腎所藏之精氣為生命的基礎(chǔ),在人的生長壯老已的過程中起主導(dǎo)作用。故曰:“天壽過度,氣脈常通而腎氣有余也”(《靈樞·天年》)。生長壯老已的過程稱之為生命的歷程。一般根據(jù)年齡把生命的歷程分為少年、青年、中年和老年四個階段。據(jù)最新資料,從出生至15或16歲統(tǒng)稱為少年時期,17歲至44歲為青年時期,45歲至59歲為中年時期,60歲以上為老年時期,其中60歲至74歲為老年前期,75歲至89歲為老年時期,90歲以上為長壽。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載,中醫(yī)學(xué)關(guān)于人生命歷程的劃分方法有二:其一,《靈樞·天年》篇以10歲為單位劃分之,即從10歲至40歲為人體由幼年至壯年生長發(fā)育和臟腑氣血隆盛時期;人到40歲,即為臟腑氣血由盛而衰的開端;自50歲始,直至百歲乃至終壽,是人體由中年步入老年,臟腑氣血逐漸衰弱,日趨衰老直至死亡。人體臟腑氣血隨著年齡的增長呈現(xiàn)出由盛而衰的規(guī)律性變化。其二,《素問·上古天真論》以男八女七為計,將生命歷程分為三個階段,一為生命發(fā)育階段:男子8歲至16歲,女子7歲至14歲?!罢煞虬藲q,腎氣實,發(fā)長齒更;二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子?!薄芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?!倍樯眢w壯盛階段:男子“三八腎氣平均,筋骨勁強(qiáng),故真牙生而長極;四八筋骨隆盛,肌肉滿壯?!迸印叭吣I氣平均,故真牙生而長極;四七筋骨堅,發(fā)長極,身體盛壯?!比秊樯眢w漸衰階段:男子“五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁;六八陽氣衰竭于上,面焦鬢頒白;七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極;八八則齒發(fā)去?!迸印拔迤哧柮髅}衰,面始焦,發(fā)始墮;六七三陽脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白;七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子。”人體臟腑和精氣的盛衰,隨著年齡的增長呈現(xiàn)出由盛而衰而竭的規(guī)律性變化??傊谡麄€生命過程中,由于腎中精氣的盛衰變化,而呈現(xiàn)出生、長、壯、老、已的不同生理狀態(tài)。人從幼年開始,腎精逐漸充盛,則有齒更發(fā)長等生理現(xiàn)象。到了青壯年,腎精進(jìn)一步充盛,乃至達(dá)到極點,機(jī)體也隨之發(fā)育到壯盛期,則真牙生,體壯實,筋骨強(qiáng)健。待到老年,腎精衰退,形體也逐漸衰老,全身筋骨運動不靈活,齒搖發(fā)脫,呈現(xiàn)出老態(tài)龍鐘之象。由此可見,腎精決定著機(jī)體的生長發(fā)育,為人體生長發(fā)育之根。如果腎精虧少,影響到人體的生長發(fā)育,會出現(xiàn)生長發(fā)育障礙,如發(fā)育遲緩、筋骨痿軟等;成年則現(xiàn)未老先衰,齒搖發(fā)落等。故曰:“元氣(腎氣——作者注)是生來便有,此氣漸長漸消,為一生盛衰之本。元精(腎精——作者注),與氣俱來,亦漸長漸消,而為元氣之偶”(《醫(yī)學(xué)讀書記·卷下》)。腎精對促進(jìn)人體生長發(fā)育具有重要作用,為性命之根,“腎氣絕則不盡其天命而死也”(《中藏經(jīng)》)。所以,對生長發(fā)育障礙,如“五軟”、“五遲”等病,補(bǔ)腎是其重要治療方法之一。補(bǔ)腎填精又是延緩衰老和治療老年性疾病的重要手段。在中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)中延緩衰老的方劑,以補(bǔ)腎者為多。藏惜腎精為養(yǎng)生之重要原則,固精學(xué)派,是中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)中一個重要的學(xué)術(shù)流派。
③參與血液生成:腎藏精,精能生髓,精髓可以化而為血?!把淳畬僖?,但精藏于腎,所蘊不多,而血富于沖,所至皆是”(《景岳全書,血證》),“夫血者,水谷之精微,得命門真火蒸化”(《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》)。故有血之源頭在于腎之說。所以,在臨床上治療血虛常用補(bǔ)益精髓之法。
④抵御外邪侵襲:腎精具有抵御外邪而使人免于疾病的作用?!白阌诰?,百病不生,窮于精者,萬邪蜂起”(《馮氏錦囊秘錄》)。精充則生命力強(qiáng),衛(wèi)外固密,適應(yīng)力強(qiáng),邪不易侵。反之,精虧則生命力弱,衛(wèi)外不固,適應(yīng)力弱,邪侵而病。故有“藏于精者,春不病溫”(《素問·金匱zhenyan論》)之說。冬不藏精,春必病溫,腎精這種抵御外邪的能力屬正氣范疇,與“正氣存內(nèi),邪不可干”,“邪之所湊,其氣必虛”的意義相同。
2.腎主水液:水液是體內(nèi)正常液體的總稱。腎主水液,從廣義來講,是指腎為水臟,泛指腎具有藏精和調(diào)節(jié)水液的作用。從狹義而言,是指腎主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能。本節(jié)所及,屬于后者。腎主水的功能是靠腎陽對水液的氣化來實現(xiàn)的。腎臟主持和調(diào)節(jié)水液代謝的作用,稱作腎的“氣化”作用。
人體的水液代謝包括兩個方面:一是將水谷精微中具有濡養(yǎng)滋潤臟腑組織作用的津液輸布周身;二是將各臟腑組織代謝利用后的濁液排出體外。這兩方面,均賴腎的氣化作用才能完成。
在正常情況下,水飲人胃,由脾的運化和轉(zhuǎn)輸而上輸于肺,肺的宣發(fā)和肅降而通調(diào)水道,使清者(有用的津液)以三焦為通道而輸送到全身,發(fā)揮其生理作用;濁者(代謝后的津液)則化為汗液、尿液和氣等分別從皮膚汗孔、呼吸道、尿道排出體外,從而維持體內(nèi)水液代謝的相對平衡。在這一代謝過程中,腎的蒸騰氣化使肺、脾、膀胱等臟腑在水液代謝中發(fā)揮各自的生理作用。被臟腑組織利用后的水液(清中之濁者)從三焦下行而歸于腎,經(jīng)腎的氣化作用分為清濁兩部分。清者,再通過三焦上升,歸于肺而布散于周身;濁者變成尿液,下輸膀胱,從尿道排出體外,如此循環(huán)往復(fù),以維持人體水液代謝的平衡。
腎的開闔作用對人體水液代謝的平衡有一定的影響。“開”就是輸出和排出,“闔”,就是關(guān)閉,以保持體液相對穩(wěn)定的貯存量。在正常生理狀態(tài)下,由于人的腎陰、腎陽是相對平衡的,腎的開闔作用也是協(xié)調(diào)的,因而尿液排泄也就正常。:綜上所述,人體的水液代謝與肺、脾胃、小腸、大腸、膀胱、三焦等臟腑有密切關(guān)系,而肺的宣肅,脾的運化和轉(zhuǎn)輸,腎的氣化則是調(diào)節(jié)水液代謝平衡的中心環(huán)節(jié)。其中,以肺為標(biāo),以腎為本,以脾為中流砥柱。腎的氣化作用貫穿于水液代謝的始終,居于極其重要的地位,所以有“腎者主水”、“腎為水臟”之說。
在病理上,腎主水功能失調(diào),氣化失職,開闔失度,就會引起水液代謝障礙。氣化失常,關(guān)門不利,闔多開少,小便的生成和排泄發(fā)生障礙可引起尿少、水腫等病理現(xiàn)象;若開多闔少,又可見尿多、尿頻等癥。
3.腎主納氣:納,固攝、受納的意思。腎主納氣,是指腎有攝納肺吸入之氣而調(diào)節(jié)呼吸的作用。人體的呼吸運動,雖為肺所主,但吸人之氣,必須下歸于腎,由腎氣為之?dāng)z納,呼吸才能通暢、調(diào)勻?!皻飧谀I,亦歸于腎,故曰腎納氣,其息深深”(《醫(yī)碥·氣》)。正常的呼吸運動是肺腎之間相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。所以說:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”(《類證治裁·卷之二》)。
腎主納氣,對人體的呼吸運動具有重要意義。只有腎氣充沛,攝納正常,才能使肺的呼吸均勻,氣道通暢。如果腎的納氣功能減退,攝納無權(quán),吸人之氣不能歸納于腎,就會出現(xiàn)呼多吸少、吸氣困難、動則喘甚等腎不納氣的病理變化。所以,咳喘之病,“在肺為實,在腎為虛”(《,臨證指南醫(yī)案·卷四》),初病治肺,久病治腎。
腎主納氣,是腎的封藏作用在呼吸運動中的體現(xiàn)。故曰化精,為封藏之本”(《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》)。
4.主一身陰陽
(1)腎精、腎氣、腎陰、腎陽的關(guān)系:五臟皆有陰陽,就物質(zhì)與功能言,則物質(zhì)屬陰,功能屬陽。功能產(chǎn)生于物質(zhì),而物質(zhì)表現(xiàn)功能。
腎精,即腎所藏之精氣。其來源于先天之精,賴后天之精的不斷充養(yǎng),為腎功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),是機(jī)體生命活動之本,對機(jī)體各種生理活動起著極其重要的作用。
腎氣,腎精所化生之氣,實指腎臟精氣所產(chǎn)生的生理功能。氣在中醫(yī)學(xué)中,指構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì),是臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣有運動的屬·性,氣的運動表現(xiàn)為人體臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動。臟腑經(jīng)絡(luò)是結(jié)構(gòu)與功能辯證統(tǒng)一的綜合概念,它雖有解剖意義,而更重要的是一個人體功能模型,標(biāo)志著人體臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能。精化為氣,故腎氣是由腎精而產(chǎn)生的,腎精與腎氣的關(guān)系,實際上就是物質(zhì)與功能的關(guān)系。為了在理論上、實際上全面闡明腎精的生理效應(yīng),又將腎氣,即腎臟的生理功能,概括為腎陰和腎陽兩個方面。
腎陰,又稱元陰、真陰、真水,為人體陰液的根本,對機(jī)體各臟腑組織起著滋養(yǎng)、濡潤作用。
腎陽,又稱元陽、真陽、真水,為人體陽氣的根本,對機(jī)體各臟腑組織起著推動、溫煦作用。
腎陰和腎陽,二者之間,相互制約、相互依存、相互為用,維持著人體生理上的動態(tài)平衡。從陰陽屬性來說,精屬陰,氣屬陽,所以有時也稱腎精為“腎陰”,腎氣為“腎陽”。這里的“陰”和“陽”,是指物質(zhì)和功能的屬性而言的。
(2)腎陰腎陽為臟腑陰陽之本:腎為五臟六腑之本,為水火之宅,寓真陰(即命門之水)而涵真陽(命門之火L五臟六腑之陰,非腎陰不能滋助;五臟六腑之陽,非腎陽不能溫養(yǎng)。故曰:“命門(即腎——作者注)為元氣之根,為水火之宅。五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發(fā)”(《景岳全書·傳忠錄·命門余義》)。“命門水火,即十二臟之化源。故心賴之,則君主以明;肺賴之,則治節(jié)以行;脾胃賴之,濟(jì)倉廩之富;肝膽賴之,資謀慮之本;膀胱賴之,則三焦氣化;大小腸賴之,則傳導(dǎo)自分”(《類經(jīng)附翼·求正錄》)。腎陰充則全身諸臟之陰亦充,腎陽旺則全身諸臟之陽亦旺盛。所以說,腎陰為全身諸陰之本,腎陽為全身諸陽之根。
在病理情況下,由于某些原因,腎陰和腎陽的動態(tài)平衡遭到破壞而又不能自行恢復(fù)時,即能形成腎陰虛和腎陽虛的病理變化。腎陰虛,則表現(xiàn)為五心煩熱、眩暈耳鳴、腰膝酸軟、男子遺精、女子夢交等癥狀;腎陽虛,則表現(xiàn)為精神疲憊、腰膝冷痛、形寒肢冷、小便不利或遺尿失禁,以及男子陽痿、女子宮寒不孕等性功能減退和水腫等癥狀。
由于腎陰與腎陽之間的內(nèi)在聯(lián)系,在病變過程中,?;ハ嘤绊?,腎陰虛發(fā)展到一定程度的時候,可以累及腎陽,發(fā)展為陰陽兩虛,稱作“陰損及陽”;腎陽虛到一定程度的時候,也可累及腎陰,發(fā)展為陰陽兩虛,稱作陽損及陰。
1.腎主閉藏:封藏,亦曰閉藏,固密儲藏,封固閉藏之謂。腎主封藏是指腎貯藏五臟六腑之精的作用。封藏是腎的重要生理特性。腎為先天之本,生命之根,藏真陰而寓元陽,為水火之臟。腎藏精,精宜藏而不宜泄;腎主命火,命火宜潛不宜露,故曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”(《素問,六節(jié)臟象論》)。人之生身源于腎,生長發(fā)育基于腎,生命活動賴于腎。腎是人體陰精之所聚,腎精充則化源足。腎又是生命活動之本原,腎火旺則生命力強(qiáng),精充火旺,陰陽相濟(jì),則生化無窮,機(jī)體強(qiáng)健。腎為封藏之本,是對腎臟生理功能的高度概括,體現(xiàn)了’腎臟各種生理功能的共同特點。如精藏于腎,氣納于腎,以及月經(jīng)的應(yīng)時而下,胎兒的孕育,二便的正常排泄等等,均為腎封藏之職的功能所及。腎精不可瀉,腎火不可伐,猶如木之根、水之源,木根不可斷,水源不可竭,灌其根枝葉茂,澄其源流自清。因此,腎臟只宜閉藏而不宜耗瀉。腎主閉藏的生理特性體現(xiàn)在藏精、納氣、主水、固胎等各方面。基于這一生理特性,前人提出了“腎無實不可瀉”的學(xué)術(shù)觀點,故治腎多言其補(bǔ),不論其瀉,或以補(bǔ)為瀉。但是,腎病并非絕對無實而不可瀉,確有實邪亦當(dāng)用瀉。然而,腎臟具有主蟄伏閉藏的特性,故其病虛多實少,縱然有實邪存在,也是本虛標(biāo)實,所以治腎還是以多補(bǔ)少瀉為宜。腎主閉藏的理論對養(yǎng)生具有重要指導(dǎo)意義,養(yǎng)生學(xué)非常強(qiáng)調(diào)收心神、節(jié)情欲、調(diào)七情、省操勞以保養(yǎng)陰精,使腎精充盈固秘而延年益壽。
2.腎氣與冬氣相應(yīng):腎與冬季、北方、寒、水、咸味等有著內(nèi)在聯(lián)系。如冬季寒水當(dāng)令,氣候比較寒冷。水在天為寒,在臟為腎。冬季的歲運,正常為“靜順”,萬物歸藏。在人應(yīng)腎,陰平陽秘,封藏有節(jié)。不及為“涸流”,太過為“流衍”。不及與太過,四時陰陽異常,在人則腎之陰陽失調(diào),封藏失職。在人體以腎氣變化為著,故冬季以腎病、關(guān)節(jié)疾病較多為其特點。
總之,五臟與自然界的收受關(guān)系旨在說明人體生命活動的節(jié)律變化,是與自然密切相關(guān)的。
命門一詞,始見于《內(nèi)經(jīng)》,謂“命門者,目也”(《靈樞·根結(jié)》)。自《難經(jīng)》始,命門被賦予“生命之門”的含義,它是先天之氣蘊藏之所在,人體生化的來源,生命的根本。于是命門就成了臟象學(xué)說的內(nèi)容之一,遂為歷代醫(yī)家所重視。
(一)命門的位置
關(guān)于命門的位置,歷來有不少爭論,歸納起來有以下幾種。
1.左腎右命門說:腎有二枚,左腎為腎,右腎為命門之說,始自《難經(jīng)》?!澳I兩者,非皆腎也,其左者為腎,右者為命門”(《難經(jīng)·三十六難》)。自此以后,晉·王叔和《脈經(jīng)》,宋·陳無擇《三因方》、嚴(yán)用和《濟(jì)生方》,明·李梃《醫(yī)學(xué)人門》等均遵此說。
2.兩腎總號命門說:明·虞摶否定左為腎右為命門之說,明確指出“兩腎總號為命門”,謂:“夫兩腎固為真元之根本,性命之所關(guān),雖為水臟,而實為相火寓乎其中,愚意當(dāng)以兩腎總號命門”(《醫(yī)學(xué)正傳》)。明·張景岳認(rèn)為:“腎兩者,坎外之偶也;命門一者,坎中之奇也。以一統(tǒng)兩,兩而包一。是命門總乎兩腎,而兩腎皆屬于命門。故命門者,為水火之府,為陰陽之宅,為精氣之海,為死生之竇”(《類經(jīng)附翼·求正錄》)。這一學(xué)說認(rèn)為兩腎俱為命門,并非在腎之外另有一個命門。
3.兩腎之間為命門說:以命門獨立于兩腎之外,位于兩腎之間,實以明·趙獻(xiàn)可為首倡。他根據(jù)《素問·刺禁論》“七節(jié)之旁,中有小心”,認(rèn)為“此處兩腎所寄,左邊一腎屬陰水,右邊一腎屬陽水,各開一寸五分,中間是命門所居之官,其右旁即相火也,其左旁即天一之真水也”(《醫(yī)貫》)。這種論點一直影響到清代,如陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》、林佩琴《類證治裁》、張路玉《本經(jīng)逢原》、黃宮繡《本草求真》等均宗此說。
4.命門為腎間動氣說:此說雖然認(rèn)為兩腎中間為命門,但其間非水非火,而只是存在一種原氣發(fā)動之機(jī),同時又認(rèn)為命門并不是具有形質(zhì)的臟器。倡此說者首推明·孫一奎,他認(rèn)為:“命門乃兩腎中間之動氣,非水非火,乃造化之樞紐,陰陽之根蒂,即先天之太極,五行以此而生,臟腑以繼而生。若謂屬水、屬火、屬臟、屬腑,乃是有形之物,則外當(dāng)有經(jīng)絡(luò)動脈而形于診,《靈》《素》亦必著之于經(jīng)也”(《醫(yī)旨緒余》)。
(二)命門的功能
明代以前,在《難經(jīng)·三十九難》“命門者……其氣與腎通”之說的影響下,把命門的功能籠統(tǒng)地包括在“腎氣”概念之中,認(rèn)為命門的功能與腎的功能有相同之處。直到明代,命門學(xué)說得到進(jìn)一步發(fā)展。綜合前人的論述,對命門的功能有以下幾種認(rèn)識。
1.命門為原氣所系,是人體生命活動的原動力:“命門者,精神之所含,原氣之所系也”(《難經(jīng)·八難》)。
2.命門藏精舍神,與生殖功能有密切關(guān)系:“命門者,精神之所舍也;男子以藏精,女子以系胞”(《難經(jīng)·三十九難》)。說明命門是人體藏精舍神之處,男子以貯藏精氣,女子以聯(lián)系子宮。命門藏精舍神的功能,實為腎主生殖的一部分功能。陳修園則明確指出:“凡稱之曰門,皆指出入之處而言也。況身形未生之初,父母交會之際,男子施由此門出,女子受由此門人,及胎元既定,復(fù)由此門而生。故于八門即飛門、戶門、吸門、賁門、幽門、闌門、魄門等七沖門(加上溺竅空門)之外,重之曰命門也”(《醫(yī)學(xué)實在易》)。認(rèn)為命門在女為產(chǎn)門,在男為精關(guān)。
3.命門為水火之宅,包括腎陰、腎陽的功能:“命門為元氣之根,水火之宅,五臟之陰非此不能滋,五臟之陽氣,非此不能發(fā)”(《景岳全書·傳忠錄·命門余義》)?!懊T之火,謂之元氣,命門之水,謂之元精”(《類經(jīng)附翼·求正錄》)??梢?,張景岳認(rèn)為命門的功能包括了腎陰、腎陽兩方面的作用。
4.命門內(nèi)寓真火,為人身陽氣之根本:“命門者,先天之火也……心得命門而神明有主。如可以應(yīng)物:肝得命門而謀慮,膽得命門而決斷,胃得命門而受納,脾得命門而轉(zhuǎn)輸,肺得命門而治節(jié),大腸得命門而傳導(dǎo),小腸得命門而布化,腎得命門而作強(qiáng),三焦得命門而決瀆,膀胱得命門而收藏,無不借命門之火而溫養(yǎng)也”(《石室秘錄》)。這種觀點把命門的功能,稱為命門真火,或命火,也就是腎陽,是各臟腑功能活動的根本。所以周省吾則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào):“命門者,人身之真陽,腎中之元陽是已,非另是一物”(《吳醫(yī)匯講》)。
縱觀歷代醫(yī)家對命門的認(rèn)識:從形態(tài)言,有有形與無形之爭;從部位言,有右腎與兩腎之間之辨;從功能言,有主火與非火之爭。但對命門的主要生理功能,以及命門的生理功能與腎息息相通的認(rèn)識是一致的。我們認(rèn)為腎陽,亦即命門之火,腎陰,亦即張景岳所謂“命門之水”。腎陰,亦即真陰、元陰;腎陽,亦即真陽、元陽。古人言命門,無非是強(qiáng)調(diào)腎中陰陽的重要性。
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