在生活中我們經(jīng)常會被一些疾病所侵害健康,導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因有很多,很大一部分原因是由于不良的飲食所導(dǎo)致的,像胰腺炎就是我們比較容易患上的一種病癥,生活中如果自己不注重飲食的話就有可能會造成胰腺炎!
如果在平時的飲食中有暴飲暴食的習(xí)慣,或者食用變質(zhì)食物都容易誘發(fā)胰腺炎。暴飲暴食的話,會攝取很多高脂肪、高蛋白食物,刺激胰液過量分泌,胰液排泄不通便會往外溢出,大量的胰酶被激活后通過腹膜吸收入血液,這些胰液導(dǎo)致肝、腎、心、腦等器官的損害,從而誘發(fā)胰腺炎。同時,飲酒能刺激胃酸分泌,使十二指腸呈酸性環(huán)境,刺激促胰液素分泌增多,使胰液分泌增加,而且酒精也會破壞胰腺導(dǎo)管開口,導(dǎo)致胰腺水腫,這樣胰腺液聚集,排不到腸里,高濃度的胰酶可使胰腺組織破壞,引發(fā)炎癥。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計,急性胰腺炎約20%~60%發(fā)生于暴食和酒后。此外,一些剩飯剩菜可能已經(jīng)被污染甚至腐爛變質(zhì),食用后也容易誘發(fā)胰腺炎。
日常生活中,預(yù)防胰腺炎應(yīng)從飲食方式上著手,戒酒是必須要做到的,盡量吃低脂食物,切記不可以暴飲暴食,不吃剩飯剩菜尤其要拒絕變質(zhì)食品,少吃煎炒食品,多吃蒸燉食物,以利于消化吸收,同時多吃蔬菜、水果等,而水果以不帶酸味的水果最為適宜。
如果發(fā)現(xiàn)自己患上了胰腺炎的話,患者更要注意飲食有節(jié)。胰腺炎發(fā)病初期,患者要根據(jù)醫(yī)囑來禁食,等病情控制穩(wěn)定后,再逐步恢復(fù)正常飲食。通常,患者可以先吃米湯、沒有油的菜湯和水果汁等,再逐漸選擇吃粥、豆腐和沒有油的菜泥等食物,飲食盡量清淡一些!
對于疾病我們能做的就是做好預(yù)防工作,從生活習(xí)慣飲食習(xí)慣做起。一般只要有良好的飲食習(xí)慣對于很多疾病都是有預(yù)防作用的,如果不慎患上胰腺炎的疾病的話,除了改善自己的飲食以外,還要重視治療是至關(guān)重要的。
慢性胰腺炎的治療包括:①病因治療;②控制癥狀;③治療并發(fā)癥。由于臨床表現(xiàn)和病程經(jīng)過不同,治療也應(yīng)因人而異。
(1)內(nèi)科治療
①病因治療:有膽囊炎、膽石病者應(yīng)處理膽道疾??;酒精性胰腺炎者應(yīng)戒酒;有人應(yīng)用縮膽囊素八肽(Octapeptide)治療慢性胰腺炎,發(fā)現(xiàn)胰分泌功能明顯改善,癥狀明顯減輕。
②控制癥狀:主要是止痛,可采用下列措施:a.止痛劑的應(yīng)用;b.胰酶制劑的應(yīng)用;c.H2受體阻滯劑的應(yīng)用;d.腹腔神經(jīng)叢阻滯;e.內(nèi)鏡下胰管排除蛋白栓子。
③治療并發(fā)癥:胰腺鈣化可口服枸櫞酸治療,胰外分泌功能不全時,應(yīng)采用高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食。常規(guī)應(yīng)用胰酶制劑,如多酶片、Viokase或Catazym,3~6g/d。此外,維生素A、D 、E 、K、B12等均應(yīng)補(bǔ)充。發(fā)生糖尿病者按糖尿病治療,常需采用胰島素。
(2)外科治療:凡慢性胰腺炎患者經(jīng)內(nèi)科治療3~6個月療效不顯著者,應(yīng)考慮早期手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥為:① 內(nèi)科治療不能緩解腹痛,并合并營養(yǎng)不良者;②胰腺假性囊腫形成或出現(xiàn)膿腫者;③可能合并胰腺癌腫者;④瘺管形成者;⑤胰腺腫大壓迫膽總管發(fā)生阻塞性黃疸者;⑥有脾靜脈血栓形成和門脈高壓癥引起出血者。
手術(shù)方法可采用:①胰切除術(shù);②胰管減壓及引流術(shù);③迷走神經(jīng)及腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù);④針對膽道疾病和門脈高壓癥的手術(shù)。
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胰腺小器官”擔(dān)重任
在我們身體上腹部深處有一個非常不顯眼的小器官,它就是胰腺。胰腺雖小,但作用非凡,可以說,它是人體中最重要的器官之一。之所以說胰腺是人體最重要的器官之一,因為它是一個兼有內(nèi)、外分泌功能的腺體,它的生理作用和病理變化都與生命息息相關(guān)。
胰腺“隱居”在腹膜后,知名度遠(yuǎn)不如其近鄰胃、十二指腸、肝、膽,但胰腺分泌的胰液中的好幾種消化酶在食物消化過程中起著“主角”的作用,特別是對脂肪的消化。
在分泌方面,雖然胰腺體積細(xì)小,但含有多種功能的內(nèi)分泌細(xì)胞,如分泌高糖素、胰島素、胃泌素、胃動素等等。這些細(xì)胞分泌激素除了參與消化吸收物質(zhì)之外,還負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)全身生理機(jī)能。如果這些細(xì)胞病變,所分泌的物質(zhì)過?;虿蛔?,都會出現(xiàn)病癥。
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節(jié)食 疏導(dǎo)防病之本
北京醫(yī)院普外科主任王在同告訴記者,我國的胰腺炎的發(fā)病率比國外的低,這是因為飲食習(xí)慣的不同。
造成胰腺炎的原因主要有酗酒、創(chuàng)傷、膽道疾病等等。國外引起胰腺炎的原因主要為酒精中毒,而我國與此不同,主要是由于膽結(jié)石致胰液引流不暢、反流而使胰腺發(fā)炎。最近這些年,我國胰腺炎發(fā)病率有所升高,其中,由于膽結(jié)石導(dǎo)致的胰腺炎,即膽源性胰腺炎占發(fā)病人群的50%以上。
膽結(jié)成形成的原因也比較復(fù)雜,國內(nèi)外也有區(qū)別,比如膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石在形成的機(jī)理上就有很大不同。而現(xiàn)在,隨著居民生活水平的日益提高,飲食不當(dāng)造成的膽結(jié)石也多了起來。所以,預(yù)防膽結(jié)石的方法很明確,一是提高衛(wèi)生水平,二是少吃脂肪類、高膽固醇類的食物。
除了膽結(jié)石,暴飲暴食也是急性胰腺炎的重要發(fā)病因素。暴飲暴食促使胰液大量分泌,酒精直接刺激胰液分泌,酒精進(jìn)入十二指腸會引起乳頭水腫和奧狄氏括約肌痙攣,于是沒有“出路”的胰液對胰腺進(jìn)行“自我消化”;合并膽石癥者也可因膽汁反流或是胰液“出路”不暢發(fā)生急性胰腺炎。在臨床上,發(fā)生急性胰腺炎患者,絕大多數(shù)有暴飲暴食的經(jīng)歷。因此,不論何時都要葷素搭配,飲食合理。
綜上所述,要想預(yù)防胰腺炎,最主要還是要針對其致病原因,少飲酒、預(yù)防或及時治療膽道疾病、避免暴飲暴食以減少胰腺負(fù)擔(dān)、避免外傷等等。
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扼住 兇惡殺手!——警惕急慢性胰腺炎
王在同主任說,急性胰腺炎分水腫性和出血壞死性兩類。水腫性表現(xiàn)為暴食后突然發(fā)生的上腹部持續(xù)劇痛,治療3~5天后漸漸緩解。出血壞死性病情嚴(yán)重,甚至少數(shù)病人在上腹痛癥狀未表現(xiàn)時即進(jìn)入休克狀態(tài),因呼吸衰竭而猝死,病死率達(dá)40%以上!慢性胰腺炎有3個較為明顯的特征,一是消瘦,二是脂肪瀉,三是疼痛,表現(xiàn)為上腹部疼痛,痛感有輕有重,呈連續(xù)性,吃完飯后疼痛更重。此外,因為胰腺屬于腹膜后器官,所以還有一種疼痛的表現(xiàn),就是后背痛?;剂艘认傺祝ǔS惺中g(shù)治療及非手術(shù)治療。手術(shù)治療包括壺腹成形術(shù)、奧狄氏括約肌成形術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、膽結(jié)石去除術(shù)、全胰腺切除術(shù);而非手術(shù)治療也就是內(nèi)科治療則包括:止痛;糾正營養(yǎng)不良;戒酒;調(diào)節(jié)飲食,限制脂肪攝入,胰腺外分泌酶和內(nèi)分泌的補(bǔ)給等。急性重癥胰腺炎現(xiàn)在雖然治愈率提高了,但治療費(fèi)用很高,需幾十萬元人民幣,需較長時間才能恢復(fù)。它屬于急腹癥中最嚴(yán)重的一種壞死癥。
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管住嘴巴警惕并發(fā)加強(qiáng)營養(yǎng) 不能一刀了之
急性胰腺炎病人治療出院后,即使已恢復(fù)正常飲食,也并不意味著身體已完全康復(fù)。因此,術(shù)后的恢復(fù)、調(diào)理、隨訪非常重要。及時去除病因。在我國,大多數(shù)急性胰腺炎由膽道疾病引起,因此待急性胰腺炎病情穩(wěn)定、病人全身情況逐漸好轉(zhuǎn)后,即應(yīng)積極治療膽道結(jié)石。酒精性胰腺炎病人,首要的是禁酒,如果再飲酒,無疑是慢性自殺。暴飲暴食導(dǎo)致胰腺炎者,應(yīng)避免重蹈覆轍。高脂血癥引起的胰腺炎者,應(yīng)長期服降脂藥,并攝入低脂、清淡的飲食。定期隨訪,防止并發(fā)癥。胰腺炎恢復(fù)期,炎癥只是局限消退,而炎性滲出物往往需要3~6個月才能完全被吸收。在此期間,有一些病人可能會出現(xiàn)胰腺囊腫、胰瘺等并發(fā)癥。如果病人發(fā)現(xiàn)腹部腫塊不斷增大,并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀,則需及時就醫(yī)。加強(qiáng)營養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)。如果胰腺的外分泌功能無明顯損害,可以進(jìn)食以碳水化合物及蛋白質(zhì)為主的食物,減少脂肪的攝入,特別是動物脂肪。如胰腺外分泌功能受損,則可在胰酶制劑的輔助下適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)營養(yǎng)。
飲食禁忌多
對于急性胰腺炎患者,在飲食方面需要特別注意。急性期應(yīng)完全禁食,待癥狀逐漸緩解,可進(jìn)食無脂蛋白流質(zhì),如果汁、稀藕粉、米湯、菜汁、稀湯面等,以后可逐漸改為低脂半流質(zhì)。此外,患者須忌食油膩性食物如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥點(diǎn)心等,忌食刺激性、辛辣性食物,并絕對禁煙酒。急性胰腺炎的食療驗方包括:蘿卜汁、荸薺汁、銀花汁、鮮馬鈴薯汁等。如鮮馬鈴薯汁:將其洗凈切碎,搗爛,用紗布包擠取汁,空腹服1~2匙。
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胰腺炎引路糖尿病緊跟
蛋白質(zhì)是人體必需的重要營養(yǎng)成分之一,尤其是動物蛋白,是優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì),然而如果在一次進(jìn)餐時攝入大量的蛋白質(zhì),就有可能引發(fā)嚴(yán)重的急性胰腺炎。如果在吃大量蛋白質(zhì)食物的同時,又過量飲酒,則引起急性胰腺炎的機(jī)會更大。北京醫(yī)院內(nèi)分泌科孫美珍大夫說,假如在短時間內(nèi)一次吃大量蛋白質(zhì)及脂肪類食物,就會刺激胰腺急速分泌大量的胰液,胰管一時宣泄不了這么多胰液至十二指腸,加上如果原來胰管就不太暢通,胰液即會泛濫,倒流入胰腺組織內(nèi)。若再加上酒的刺激,就加重了胰液泛濫的情況。這將導(dǎo)致胰臟本身消化,引起死亡,輕者,部分胰腺也會受到不可逆轉(zhuǎn)的損害。患了急性胰腺炎后,胰腺的內(nèi)外分泌功能往往有不同程度的損害。外分泌功能損害表現(xiàn)為消化功能減退,特別是對脂肪和蛋白質(zhì)的消化能力降低。病人胃口差、體重下降、腹脹、腹瀉,往往還伴有特征性脂肪瀉。這種外分泌功能的損害通常不容易恢復(fù),因此治療上只能采用胰酶替代療法。而胰腺內(nèi)分泌損害了,就有可能會導(dǎo)致糖尿病。患糖尿病的可能性要看胰腺炎的炎癥程度,如果是水腫性胰腺炎,則它恢復(fù)較快,而如果是急性壞死性胰腺炎,則會影響胰腺分泌胰島素的功能,使胰島素分泌的過少甚至分泌不出來,從而導(dǎo)致糖尿病,這種由于別的病癥引起的糖尿病就叫作繼發(fā)性糖尿病。因此,要想不得糖尿病,保護(hù)好胰腺也是很重要的.
胰腺炎是由于胰蛋白酶的自身異常導(dǎo)致的,不良的飲食生活習(xí)慣是最大的誘因,得了胰腺炎需要調(diào)整飲食,不能吃的東西堅決不吃。那么,胰腺炎有哪些飲食禁忌呢?跟著我一起來看看吧。
胰腺炎的飲食禁忌
1、急性胰腺炎應(yīng)禁食
急性胰腺炎患者應(yīng)暫時完全禁食,以避免食物和酸性胃液進(jìn)入十二指腸內(nèi),引起對胰腺的刺激,使胰腺持續(xù)遭受破壞。此階段營養(yǎng)主要依靠胃腸外供給,待病人癥狀逐漸緩解后,可進(jìn)食無脂低蛋白流質(zhì)食物,如果汁、米湯、西紅柿汁、稀面湯等。當(dāng)病情好轉(zhuǎn),可改低脂流質(zhì)食物,如豬肝湯、豆?jié){、蛋清湯、豬腰湯等,以后可逐漸改為低脂半流質(zhì)食物,每日5~6餐。
2、忌暴飲暴食
正常情況下,胰腺分泌的胰液只消化我們進(jìn)食的食物,但如果暴飲暴食,尤其是晚上經(jīng)常吃油膩的食物并飲酒,就會使得胰液分泌過度旺盛,甚至引起胰管內(nèi)壓力增高,讓胰液和膽汁在胰腺內(nèi)匯合,阻礙膽汁和胰液的正常引流,激活胰液中的消化酶,引起胰腺的自身消化,這相當(dāng)于胰腺?自殺?。據(jù)統(tǒng)計,急性胰腺炎約20%~60%發(fā)生于暴飲暴食后。所以胰腺炎患者一定不能暴飲暴食。
3、忌牛奶
牛奶是含脂食品,在消化過程中需要膽汁和胰脂酶的參與,飲用牛奶無疑將加重膽囊和胰腺的負(fù)擔(dān),將會加重病情。尤其在胰腺炎發(fā)病初期與剛出院恢復(fù)期,不要喝牛奶,嚴(yán)格控制脂肪和蛋白質(zhì)的攝入,使胰腺得到充分的休息。胰腺炎康復(fù)后可以喝。
4、忌酸性水果
胰腺炎不能吃酸味太重的水果,尤其在胰腺炎發(fā)病初期或剛出院恢復(fù)期,有酸味的水果會加重胰腺負(fù)擔(dān),對康復(fù)治療起到阻礙作用。如:葡萄、山楂、桔子、橙子、菠蘿、提子、酸棗(也稱山棗、野棗)、杏等酸味水果都盡量不要吃。
5、忌辛辣食物
辣椒、姜、蒜,這些食物都是胰腺炎患者的禁忌。刺激性的食物,會加重胰腺的負(fù)擔(dān),延誤胰腺炎的病情,不利于治療,調(diào)味品不宜太酸,太辣,因為能增加胃液分泌,加重胰腺負(fù)擔(dān)。所以,為了使胰腺盡快恢復(fù)健康,在飲食上,一定要忌辛辣。
6、忌油葷類食物
慢性胰腺炎易脂瀉,稍吃油葷即腹瀉,油膩食物不易消化,并能促進(jìn)膽汁分泌,而膽汁又能激活胰腺中的消化酶,可使病情加重。因此,含脂肪較多的食物,如肥肉、花生、芝麻、油酥點(diǎn)心、油炸食品等均應(yīng)禁止食用。每天攝取脂肪量應(yīng)控制在20~40克。
7、忌飲酒
長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎,在西方是常見的現(xiàn)象,占70%。大量飲酒和暴食的情況下,刺激胰腺分泌大量的胰液,若大量胰液來不及流向十二指腸或通向十二指腸的管道受阻時,便會發(fā)生胰腺?自體消化?引起重癥胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪餐同時攝入,不僅胰酶分泌增加,同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。所以胰腺炎患者是絕對不能喝酒的,絕對戒酒,包括白酒,紅酒,啤酒。
西醫(yī)治療慢性胰腺炎的方法
1、治療
治療的基本原則是去除病因,并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn);強(qiáng)調(diào)以個體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療,進(jìn)行病因治療和對癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療。
目前,多數(shù)治療均旨在通過減少胰腺外分泌以讓胰腺?休息?,然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。
1、一般治療
(1)慢性胰腺炎患者須絕對戒酒,避免暴飲暴食。
(2)慎用某些可能與發(fā)病有關(guān)的藥物:柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。
(3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉,尤其是脂肪瀉,常有體重減輕及營養(yǎng)不良的表現(xiàn),應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補(bǔ)充??偀崃康?0%應(yīng)由糖供給,每天補(bǔ)充的蛋白質(zhì)不少于100~200g,其中一半應(yīng)為動物蛋白,如魚、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充水溶性的、易被機(jī)體吸收的中鏈脂肪酸,其吸收后進(jìn)入門靜脈而不是腸淋巴系統(tǒng)。某些長鏈脂肪酸有強(qiáng)烈的刺激作用,不宜使用。對長期脂肪瀉患者,應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的脂溶性維生素,如A、D、E、K及B族維生素,適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。對少數(shù)胰腺外分泌功能嚴(yán)重喪失的晚期慢性胰腺炎患者,還可采用胃腸外營養(yǎng)(TPN)的治療措施,即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質(zhì)、脂溶性維生素等,以保證熱量的供給。TNP治療可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,也有維持?jǐn)?shù)年的報道。
(4)在急性發(fā)作期,特別是伴有膽道感染的患者,應(yīng)使用抗生素。如急性發(fā)作呈重癥表現(xiàn),應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并選用生長抑素等藥物積極治療。
2、腹痛的治療
腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續(xù)上腹痛。腹痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,并可能導(dǎo)致麻醉止痛劑的成癮。
(1)腹痛的原因:
①胰腺的急性炎癥:慢性胰腺炎??啥啻伟l(fā)生急性炎癥,每次發(fā)作癥狀類似,但一般后續(xù)發(fā)作時的腹痛程度較第1、第2次為輕。
②神經(jīng)系統(tǒng)受累:支配胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)胰腺小葉間及小葉內(nèi)神經(jīng)束的數(shù)量增多、直徑增大,并有周圍神經(jīng)髓鞘的崩解,當(dāng)髓鞘發(fā)生崩解以后,炎癥細(xì)胞在神經(jīng)周圍聚集,釋放炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢,導(dǎo)致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發(fā)生于無痛患者。
③胰管內(nèi)壓力增高:許多研究觀察到,擴(kuò)張的胰管內(nèi)、假性囊腫內(nèi)及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實質(zhì)內(nèi),在慢性胰腺炎手術(shù)時可發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)壓明顯增加,手術(shù)后其壓力恢復(fù)正常。
④十二指腸或共同通道的狹窄:通常是由于胰頭纖維化引起,亦與腹痛有關(guān),具體見?并發(fā)癥及其處理?。
(2)治療:腹痛的治療應(yīng)根據(jù)病人疼痛的程度、持續(xù)的時間而定。對部分病例,控制疼痛是十分困難的,而且應(yīng)注意到,許多研究中發(fā)現(xiàn)有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。主要方法有:
①止痛藥物:一般是先使用少量非麻醉性止痛劑,如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強(qiáng)痛定)、曲馬朵等較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。若腹痛嚴(yán)重,確實影響生活質(zhì)量者,可酌情應(yīng)用麻醉性止痛藥,如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物,也可使用小劑量的嗎啡緩釋片,如美斯康定等,大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力,不宜采用。醫(yī)生在給予止痛藥物,尤其是麻醉劑時,應(yīng)盡量減少成癮的可能。另外,使用止痛藥時,注意防止便秘,而且,因便秘導(dǎo)致腹部不適有可能被認(rèn)為是腹痛而被再次加用止痛劑。
②減少胰腺實質(zhì)炎癥:慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時,其治療與急性胰腺炎相同,尚無預(yù)防急性炎癥發(fā)作的特異飲食方法。
③禁酒:禁酒是必須的,尤其對于酒精性胰腺炎,絕對禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續(xù)飲酒,其病死率大大提高。
④降低胰管內(nèi)壓力:
A.抑制分泌:
a.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體阻滯藥:若胰液分泌過多導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力過高而引發(fā)疼痛,則使用PPI或H2受體阻滯藥可通過減少胰液分泌,將十二指腸內(nèi)pH提高至4.5以上而預(yù)防胰源性疼痛。
b.胰酶替代治療:胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數(shù)嚴(yán)重腹痛患者的最初治療。治療機(jī)制:口服胰酶制劑在十二指腸內(nèi)通過抑制反饋回路,調(diào)節(jié)CCK的釋放,而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活,但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降,補(bǔ)充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷,從而減少CCK介導(dǎo)的胰腺分泌。療效評價:胰酶治療腹痛的效果不一,部分患者對安慰劑有應(yīng)答率。其療效差的一個原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性,事實上蛋白酶在十二指腸內(nèi)停留時間極短,這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。
c.奧曲肽治療:這類藥物亦可減輕疼痛。其機(jī)制是可以減少胰腺的分泌,使胰腺處于暫時的?休息?狀態(tài),從而使胰管內(nèi)壓力降低而緩解疼痛。在一個前瞻性的隨機(jī)雙盲研究中,每餐前給予200?g的奧曲肽,連續(xù)4周,疼痛緩解率為65%,安慰劑為35%。至此,尚不推薦常規(guī)使用。
B.內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開術(shù):
使用本方法的依據(jù)是慢性胰腺炎患者其腹痛的產(chǎn)生可能是由于Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。
內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)的目的是使胰管通暢,降低胰管內(nèi)壓力,減輕胰管的擴(kuò)張,從而緩解患者疼痛。切開的方法是在Vater壺腹乳頭口1~2點(diǎn)處切3~10mm長,與膽管括約肌切開術(shù)不同,后者是在11~12點(diǎn)之間切開。括約肌切開后,可繼續(xù)進(jìn)行取石術(shù)或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻,緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠(yuǎn)端位置是決定支架和位置的主要因素,通常應(yīng)使支架通過狹窄最遠(yuǎn)端,并盡量放置較大直徑的支架。
療效評價:內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)對于大多數(shù)病例來說,效果并不好,但也有例外。而內(nèi)鏡下支架置入術(shù)對一部分病例則行之有效。有一組報道,對于胰管狹窄或主胰管有結(jié)石的患者,支架置入術(shù)加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。
內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在的一個問題是,支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現(xiàn)慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué)變化,而且,其遠(yuǎn)期后果尚不清楚。到目前為止,內(nèi)鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟,有待進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對照試驗的觀察研究。
C.手術(shù)治療:
對于內(nèi)科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù),即Puestow術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分,通常是胰尾或胰頭。
胰管減壓術(shù)對于80%的疼痛患者有效,但有較多病例其癥狀在1年內(nèi)復(fù)發(fā),可能是由于次級胰管的阻塞或手術(shù)疏通不徹底。對于胰空腸吻合術(shù)無效的患者,再次行胰腺次全切除術(shù)可大大改善患者的癥狀。
有報告認(rèn)為,早期通過減壓手術(shù)疏通胰管,可以預(yù)防隨后的胰腺擴(kuò)張術(shù)引發(fā)的功能受損。但也有研究觀察到,即使行胰空腸吻合術(shù),胰腺的內(nèi)、外分泌功能也是進(jìn)行性地受損。因此仍然主張,手術(shù)只是適用于內(nèi)科治療無效的具有腹痛和胰管擴(kuò)張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。
⑤阻斷腹腔神經(jīng):將乙醇或類固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內(nèi)鏡下注入腹腔神經(jīng)叢,當(dāng)腹腔神經(jīng)叢被阻斷后,能使疼痛緩解或減輕數(shù)小時或數(shù)月,但總體效果并不理想。而且,注射乙醇可引發(fā)直立性低血壓和輕度偏癱。因此,該方法應(yīng)用上受到限制;建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時。
使用類固醇激素阻斷神經(jīng)比乙醇效果好,但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產(chǎn)生應(yīng)答的患者中,其癥狀常在2~6個月內(nèi)復(fù)發(fā),但再次治療有效。
⑥抗氧化治療:有資料表明,慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛,但仍須進(jìn)一步觀察研究。
總結(jié):對于大多數(shù)慢性胰腺炎腹痛患者來說,內(nèi)科治療并不滿意;內(nèi)鏡治療前景樂觀,但有待進(jìn)一步觀察研究;手術(shù)治療可明顯改善癥狀,但也須與其他治療手段進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗,比較分析其效果;通過改善神經(jīng)傳導(dǎo)一般無效,但可對其方法進(jìn)行改進(jìn)。
多數(shù)慢性胰腺炎患者并不需要強(qiáng)有力的治療。若患者每3~6個月才有1~2次的腹痛,且其生存質(zhì)量未受到影響,則可采用傳統(tǒng)的止痛藥物治療。早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療可能可以保護(hù)胰腺功能,但不能因此認(rèn)為其適應(yīng)證可以放寬。
3、消化吸收不良
(1)在嚴(yán)重慢性胰腺炎病例,常有脂肪、蛋白質(zhì)和糖類的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白質(zhì)經(jīng)過結(jié)腸出現(xiàn)于大便中,分別稱為脂肪瀉和肉質(zhì)瀉,而未被吸收的淀粉則在結(jié)腸被細(xì)菌分解代謝。只有當(dāng)胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%~10%時,才會出現(xiàn)脂肪、蛋白質(zhì)和糖類的消化不良。一般來講,脂肪的消化不良發(fā)生較蛋白質(zhì)和糖類要早。主要原因是:
①小腸內(nèi)脂肪的消化主要依賴于胰腺脂肪酶,而慢性胰腺炎時脂肪酶的分泌不足較其他酶發(fā)生早。
②胰腺功能不足時,碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內(nèi)pH下降,這樣對于脂肪酶的影響大于對其他酶的影響;而且,pH的下降易致膽鹽沉積,不利于混合性膠粒的形成,而膠粒對脂肪的吸收非常重要。
③脂肪酶在小腸腔內(nèi)較其他酶更容易被降解。因此,在嚴(yán)重慢性胰腺炎,治療脂肪瀉比治療蛋白質(zhì)和糖類的丟失更為重要。
(2)影響脂肪瀉治療的因素:據(jù)估計,每次進(jìn)餐時在十二指腸內(nèi)需有3萬U脂肪酶才可避免脂肪瀉。然而,口服濃縮的胰腺提取物,到達(dá)Treitz韌帶時,只有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多數(shù)情況下,口服胰酶制劑只能減少而不能消除脂肪瀉。影響脂肪瀉治療的因素有:
①口服脂肪酶易為胃酸破壞,而蛋白酶受胃酸影響小,故采用腸衣型胰酶制劑。
②胰酶制劑中,脂肪酶易為蛋白酶所失活。
③在胃內(nèi),胰酶制劑與食物并不是同步排空。
④腸衣型胰酶制劑中,脂肪酶的釋放可能不是在十二指腸或近端空腸,而是在更下端處。
(3)脂肪瀉的治療:
①治療脂肪瀉的第一步是限制脂肪的攝入,限制的程度依脂肪吸收不良的嚴(yán)重程度而定,一般每天少于20g即可,若限制脂肪攝入無效,則須開始藥物等內(nèi)科治療。
②內(nèi)科治療首要原則是每餐至少供應(yīng)3萬U的脂肪酶。服用腸衣型胰酶制劑是一種相當(dāng)有效的方法。治療的目的是控制癥狀,而不是使脂肪吸收不良恢復(fù)至正常。
③治療策略:美國胃腸道臨床委員會推薦以下方案用于治療胰源性脂肪瀉(表1)。
另有幾點(diǎn)建議:胰酶制劑易被胃酸失活,加服H2-受體拮抗藥和奧美拉唑可增加療效;腸溶性微粒制劑有較高的脂肪酶濃度(如Creon),可能會更有效;緩釋片不利于脂肪酶在十二指腸內(nèi)釋放,此時可通過增加劑量而解決該問題。
④國外已用于臨床的胰酶制劑有胰酶(Viokase)、胰脂肪酶(Cotazym)、胰脂肪酶(Ilozyme)及胰酶(Creon)等。這些藥物一般為3~4次/d,餐前服用,30天為一療程,有條件者30天后可繼續(xù)服用。
⑤對于有體重下降且對飲食、胰酶治療無效的嚴(yán)重脂肪瀉患者,可給予中鏈三酰甘油(MCTs),MCTs可為機(jī)體供給能量,它不像長鏈三酰甘油,需要膽鹽和胰酶。MCTs易為胃及胰脂肪酶降解,不需要膽汁。另外,MCTs可被小腸黏膜直接吸收,對胰腺分泌刺激小。國外已有腸衣制劑Peptamen,每天服用3~4罐,連續(xù)10周。
⑥胰酶制劑的副作用:胰酶制劑的副作用包括口中感覺疼痛、肛周刺激、腹部不適、高尿酸血癥及對豬蛋白過敏;使用大劑量的胰酶制劑,在兒童可引起回腸末端和升結(jié)腸纖維化,導(dǎo)致腸梗阻等,需行腸的部分切除。大劑量的微粒型胰酶制劑在小腸釋放可致局部損害。因此,臨床上不主張使用大劑量的胰酶制劑。
⑦展望:目前關(guān)于脂肪瀉治療的研究集中在兩個方面。一是減少胰酶制劑中蛋白酶的含量,因為蛋白酶可以破壞脂肪酶;二是使用微生物產(chǎn)生的脂肪酶,其在胃酸環(huán)境中更加穩(wěn)定,在治療脂肪瀉中分解脂肪的作用超過豬胰酶制劑。
4、糖尿病的治療
(1)慢性胰腺炎合并糖尿病的特征:
①糖尿病常發(fā)生于嚴(yán)重的晚期慢性胰腺炎患者,只有當(dāng)80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現(xiàn)。
②嚴(yán)重慢性胰腺炎患者,不斷有胰島細(xì)胞的破壞,胰島素釋放減少,而且有?細(xì)胞的破壞和高血糖素釋放減少。因此,慢性胰腺炎合并的糖尿病常表現(xiàn)為脆性糖尿病,給予外源性胰島素可能導(dǎo)致血糖的突然下降,并持續(xù)數(shù)小時,因為沒有足夠的高血糖素對抗胰島素引發(fā)的低血糖。
③慢性胰腺炎合并的糖尿病較少發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。
④原來認(rèn)為慢性胰腺炎合并的糖尿病引發(fā)的血管變化要比糖尿病Ⅰ型少。但越來越多的證據(jù)表明,它和糖尿?、裥鸵粯?,也可以引發(fā)視網(wǎng)膜病變和腎病等微血管并發(fā)癥。
(2)治療:
①控制飲食,配合胰酶制劑加強(qiáng)脂肪和蛋白質(zhì)的吸收。
②由于對胰島素敏感,應(yīng)給予低劑量胰島素,以每天20~40U為宜,血糖不必降到正常或正常以下,適當(dāng)控制即可。治療時應(yīng)告知患者辨認(rèn)有關(guān)低血糖的癥狀,進(jìn)行密切監(jiān)測,注意個體化原則,避免低血糖的發(fā)生。
③手術(shù)治療問題:whipple術(shù)式常合并有血糖穩(wěn)態(tài)的破壞,而保留十二指腸的胰頭切除術(shù)則很少發(fā)生這種情況。部分胰腺自體移植術(shù)和胰島細(xì)胞移植術(shù),則由于技術(shù)問題和相應(yīng)的并發(fā)癥,其應(yīng)用受到限制。
5、內(nèi)鏡治療
隨著內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的不斷提高,慢性胰腺炎在臨床上越來越多地采用內(nèi)鏡治療。對于輕中度慢性胰腺炎,內(nèi)鏡治療可以避免手術(shù),緩解疼痛,改善胰腺功能,擴(kuò)展了治療的手段。內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥有出血、穿孔、胰管損傷及術(shù)后急性胰腺炎和胰腺膿腫等。
具體方法有:
(1)胰管狹窄的內(nèi)鏡治療:
①內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開術(shù),已如前述。
②內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張術(shù)傳統(tǒng)使用導(dǎo)管或氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張,手術(shù)比較困難。有人提出當(dāng)胰管過于狹窄,無法通過常規(guī)擴(kuò)張導(dǎo)管時,可采用7-Fr Soehendra取回器擴(kuò)張嚴(yán)重狹窄的胰管,利用其頂端螺紋進(jìn)行胰管擴(kuò)張。本方法有可能同時獲得組織標(biāo)本。
③內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素括約肌注射:肉毒桿菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力,近年來被用于慢性胰腺炎的治療。
(2)胰管結(jié)石的內(nèi)鏡治療:傳統(tǒng)上常用取石籃、氣囊導(dǎo)管取石,但胰管結(jié)石常緊密地嵌頓在二級胰管中,內(nèi)鏡下無法移動,器械也無法通過。故內(nèi)鏡下取出胰石難度極大。子母鏡下液電碎石可用于治療胰管結(jié)石。
(3)胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療:假性囊腫按是否與胰管相通分為交通性與非交通性假性囊腫,可分別采用經(jīng)十二指腸乳頭的間接引流術(shù)及內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸壁引流術(shù)。
(4)其他:
①內(nèi)鏡下治療胰腺外瘺:置入適當(dāng)長度的胰管支架,使胰液不流瘺管外口,降低胰內(nèi)壓力。可作為保守治療無效的首選治療。
②另有超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療胰源性腹痛和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行胰腺囊腫引流。
6、外科治療
對慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作且癥狀劇烈者,傾向外科手術(shù)治療。
(1)手術(shù)治療的目的為:
①緩解患者的疼痛癥狀(保守治療無效)。
②處理并發(fā)癥。
③明確診斷。
④去除病因。
(2)手術(shù)時機(jī)分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。
①急診手術(shù)適應(yīng)證為:假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時,如假性囊腫化膿性感染、破裂造成的消化道或腹腔內(nèi)大出血。
②擇期手術(shù)適應(yīng)證為:
A.頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者。
B.胰腺有假性囊腫并發(fā)癥或胰腺有結(jié)石者。
C.伴有可手術(shù)治療的膽道疾病,如結(jié)石、膽管狹窄。
D.慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸。
E.不能排除胰腺癌者。
(3)手術(shù)方法有胰管內(nèi)引流、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)、胰腺支配神經(jīng)切斷術(shù)及針對病因的有關(guān)手術(shù)等。手術(shù)方法的選擇必須充分考慮到胰腺殘留內(nèi)分泌和外分泌功能的儲備,以維護(hù)胰腺部分功能,保證患者的生活質(zhì)量。
(4)國內(nèi)有人提出手術(shù)處理慢性胰腺炎時應(yīng)把握如下原則:
①明確由胰管遠(yuǎn)端梗阻所致可行括約肌切開或支架引流。
②體尾部有局限狹窄合并近側(cè)梗阻的慢性梗阻性胰腺炎,可行近側(cè)胰腺切除術(shù)。
③胰管擴(kuò)張并結(jié)石的病人可行改良的Puestow術(shù)。
④胰頭炎性包塊病人應(yīng)行保留或不保留幽門的胰十二指腸切除術(shù),亦可行Frey或Beger手術(shù),單純膽道引流效果不佳。
⑤積極處理膽道結(jié)石等疾患。慢性胰腺炎的病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,尚無一種手術(shù)能適合于所有病人,外科治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化原則。
(5)手術(shù)并發(fā)癥有出血、膽總管損傷、胰瘺、膽總管梗阻及假性囊腫等。
中醫(yī)治療慢性胰腺炎的方法
1、腸胃積熱
外邪入里化熱,或過食辛辣厚味,濕熱食滯交阻,結(jié)聚于里,氣機(jī)不和,腑氣不通。臨床癥見腹部脹痛而拒按,胃脘部痞塞不通,惡心嘔吐,口干,大便秘 結(jié)。舌質(zhì)紅,苔黃燥,脈滑數(shù)。治宜清熱化濕,通里攻下。方用清胰湯合大承氣湯加減:柴胡10g,枳殼10g,黃芩12g,黃連6g,白芍12g,木香 6g,銀花30g,玄胡12g,生大黃(后下)10g,芒硝(沖服)10g,厚樸12g。
2、肝膽濕熱
外邪內(nèi)侵或飲食不調(diào),以致濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽,使其失于疏泄條達(dá)。臨床癥見胃脘、兩脅疼痛,厭食油膩,發(fā)熱,惡心,身重倦怠或黃疸。舌苔黃膩,脈滑數(shù)。 治宜疏肝泄膽、清熱利濕。方用清胰湯合龍膽瀉肝湯加減:龍膽草15g,茵陳30g,生山梔15g,柴胡15g,黃芩12g,胡黃連10g,白芍12g,木 香6g,生大黃(后下)10g,金錢草30g,苡仁30g,蒼術(shù)10g,焦三仙各10g。
3、脾虛食滯
素體脾胃虛弱,復(fù)因暴飲暴食,脾運(yùn)不及,腸胃受傷,食積停滯,氣機(jī)失暢。臨床癥見脘悶納呆,食后上腹部飽脹不適,泄瀉,大便酸臭或有不消化食物,面 黃肌瘦,倦怠乏力。舌淡胖,苔白,脈弱。治宜健脾化積,調(diào)暢氣機(jī)。方用清胰湯合枳實化滯丸加減:焦白術(shù)20g,焦三仙各15g,茯苓20g,枳實 10g,銀花30g,黃芩10g,柴胡10g,澤瀉20g,陳皮10g,苡仁30g,木香6g。
4、瘀血內(nèi)結(jié)
久病入絡(luò),導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié),氣機(jī)不通。臨床癥見脘腹疼痛加劇,部位固定不移,脘腹或左脅下痞塊,x線片或b超發(fā)現(xiàn)胰腺有鈣化或囊腫形成。舌質(zhì)紫暗或有 瘀斑、瘀點(diǎn),脈澀。治宜活血化瘀,理氣止痛。方用少腹逐瘀湯加減:香附10g,元胡15g,沒藥10g,當(dāng)歸10g,川芎10g,赤芍10g,蒲黃 15g,五靈脂10g,柴胡10g,苡仁30g,黃芩10g,丹參30g。
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