患肺不張怎么辦,如何檢查肺不張

一、患肺不張怎么辦

1.急性肺不張（acute atelectasis）急性肺不張（包括手術(shù)后急性大面積的肺萎陷）需要盡快去除基礎(chǔ)病因。如果懷疑肺不張由阻塞所致，而咳嗽、吸痰、24h的呼吸治療與物理治療仍不能緩解時，或者患者不能配合治療措施時，應(yīng)當(dāng)考慮行纖維支氣管鏡檢查。支氣管阻塞的診斷一旦確定，治療措施即應(yīng)針對阻塞病變以及合并的感染。纖支鏡檢查時可吸出黏液栓或濃縮的分泌物而使肺臟得以復(fù)張。如果懷疑異物吸入，應(yīng)立即行支氣管鏡檢查，較大的異物可能需經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出。

肺不張患者的一般處理包括：①臥位時頭低腳高，患側(cè)向上，以利引流；②適當(dāng)?shù)奈锢碇委?；③鼓勵翻身、咳嗽、深呼吸。如果在醫(yī)院外發(fā)生肺不張，例如由異物吸入所致，而又有感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，應(yīng)當(dāng)使用廣譜抗生素。住院患者應(yīng)根據(jù)病原學(xué)資料和藥敏試驗選擇針對性強(qiáng)的抗生素。神經(jīng)肌肉疾病引起的反復(fù)發(fā)生的肺不張，試用5～15cm H2O的經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣可能有一定的幫助。

2.慢性肺不張（chronic atelectasis）肺萎陷的時間越久，則肺組織毀損、纖維化或繼發(fā)支氣管擴(kuò)張的可能性越大。任何原因的肺不張均可繼發(fā)感染，故若有痰量及痰中膿性成分增加，應(yīng)使用適當(dāng)?shù)目股亍２糠纸Y(jié)核性肺不張通過抗結(jié)核治療也可使肺復(fù)張。以下情況應(yīng)考慮手術(shù)切除不張的肺葉或肺段：①緩慢形成或存在時間較久的肺不張，常繼發(fā)慢性炎癥使肺組織機(jī)化攣縮，此時即使解除阻塞性因素，肺臟也難于復(fù)張；②由于肺不張引起頻繁的感染和咯血。如系腫瘤阻塞所致肺不張，應(yīng)根據(jù)細(xì)胞學(xué)類型、腫瘤的范圍與患者的全身情況，決定是否進(jìn)行手術(shù)治療以及手術(shù)的方式。放射治療與化療亦可使部分患者的癥狀得以緩解。對某些管腔內(nèi)病變可試用激光治療。

二、肺不張的癥狀

一些臨床狀況可提示支氣管阻塞和肺不張的可能性。某些哮喘患兒若持續(xù)發(fā)作喘息，可發(fā)生肺不張，此時如有發(fā)熱，則提示診斷。變應(yīng)性曲霉菌病伴黏液嵌塞主要見于哮喘患者。外科手術(shù)后48h出現(xiàn)發(fā)熱和心動過速（手術(shù)后肺炎）常由肺不張引起。

心臟手術(shù)后最易發(fā)生左下葉不張。胸壁疾病患者不能進(jìn)行有效的咳嗽，是肺不張的易患因素，這種患者一旦出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮到肺不張的可能性。單根或多根肋骨骨折均可發(fā)生肺不張，特別是存在有慢性支氣管炎時。

兒童出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時均應(yīng)想到異物吸入的可能，特別是病史中有說話嗆咳、窒息或咳嗽。患者常不能主動提供這類資料，需要通過有目的的詢問加以排除。應(yīng)注意到在異物吸入之后有一個長短不一的無癥狀期。成年人?？商峁┟鞔_的異物吸入史，但遲鈍或神志不清者例外。

繼發(fā)于支氣管肺癌的肺不張主要見于有吸煙史的中年或老年男性，常有慢性咳嗽史。這類情況常伴發(fā)感染，患者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛及咳膿痰，反復(fù)少量咯血較具特征性。腫瘤向胸腔外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)明顯的癥狀。支氣管腺瘤女性多于男性，發(fā)病年齡較支氣管肺癌小。呼吸道癥狀均無特異性，但多有咯血。偶爾患者可表現(xiàn)為類癌綜合征，提示有腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移。

三、肺不張的病因

支氣管阻塞（bronchial obstruction） 葉，段支氣管部分或完全性阻塞可引起多種放射學(xué)改變，其中之一為肺不張，阻塞的后果與阻塞的程度，病變的可變性，是否有側(cè)支氣體交通等因素有關(guān)，引起阻塞的病變可在管腔內(nèi)，外或管壁內(nèi)（表1）。

當(dāng)氣道發(fā)生阻塞后，受累部分肺組織中的血管床開始吸收空氣，使肺泡逐漸萎陷，在既往健康的肺臟，阻塞后24h空氣將完全吸收，因為氧氣的彌散速率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氮氣，吸入100%純氧的患者在阻塞后1h即可發(fā)生肺不張，空氣吸收使胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，促使毛細(xì)血管滲漏，液體潴留于不張肺的間質(zhì)與肺泡中，此種情況類似“淹溺肺”，但支氣管的阻塞并非一定引起肺不張，如果肺葉或肺段之間存在良好的氣體交通，阻塞遠(yuǎn)端的肺組織可以保持正常的通氣，甚至可以發(fā)生過度膨脹。

臨床上黏液性或黏液膿性痰栓引起的支氣管阻塞和隨后的肺葉，段或全肺不張較為常見，痰栓多位于中央氣道，形成均一的肺葉，段透光度降低，可有或沒有支氣管空氣征，如果周圍氣道有痰栓存在，則無氣體的肺實質(zhì)可顯露出中央氣道的支氣管空氣征，手術(shù)后肺不張是最常見的阻塞性肺不張，大手術(shù)后的發(fā)生率約5%，這類患者通常有慢性支氣管炎，重度吸煙或手術(shù)前呼吸道感染的病史，其他易患因素包括麻醉時間過長，上腹部手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后氣道清潔較差，以及黏液纖毛系統(tǒng)清除功能受損，此種患者多在術(shù)后24～48h出現(xiàn)發(fā)熱，心動過速與呼吸急促，咳嗽有痰聲但咳嗽無力，受累區(qū)域叩呈濁音，呼吸音降低，纖維支氣管鏡檢查?？梢娤鄳?yīng)支氣管有散在的黏液栓，患者常繼發(fā)感染，若在支氣管完全堵塞之前發(fā)生感染，則可因肺實變而不致形成完全性的肺不張，偶在神經(jīng)疾患時由于呼吸肌無力或昏迷狀態(tài)形成黏液栓而致肺不張，此時咳嗽無力是主要因素，而呼吸道感染常為易患因素，慢性化膿性支氣管炎患者偶可因黏稠的分泌物形成栓子而發(fā)生肺不張。

四、肺不張的檢查方法

放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查是診斷肺不張最重要的手段。常規(guī)胸部平片通常即可明確葉或段不張的存在及其部位。肺不張的放射學(xué)表現(xiàn)變化較大，常常是不典型的。在投照條件不夠的前后位或后前位攝片，由于心臟的掩蓋，左下葉不張常易漏診。上葉不張可誤認(rèn)為縱隔增寬，包裹性積液亦與肺不張相似，且大量胸腔積液可掩蓋下葉不張。支氣管空氣征可排除完全性支氣管阻塞，但不能除開肺葉萎陷。

在不張的肺段或肺葉的頂部發(fā)現(xiàn)鈣化的淋巴結(jié)，對診斷支氣管結(jié)石有重要意義。纖維化性縱隔炎及各種炎性淋巴結(jié)腫大時可發(fā)現(xiàn)縱隔鈣化。

變應(yīng)性曲霉菌病、黏液黏稠癥、淋巴瘤、不透X線的異物和支氣管裂傷均有相應(yīng)的放射學(xué)異常征象。異物阻塞主支氣管時，常規(guī)胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺變小，透光度降低，另一側(cè)肺體積增大，透光度增加。這一現(xiàn)象可能表示①一側(cè)肺因活瓣阻塞而過度膨脹，壓迫對側(cè)肺使其不張；②一側(cè)肺阻塞后發(fā)生吸收性不張，對側(cè)肺代償性過度膨脹。熒光透視和比較吸氣末與呼氣末的胸片可以鑒別上述兩種情況，因為只有支氣管通暢的肺在吸氣、呼氣之間容量有明顯的變化。

胸部的CT檢查斷層攝片對下述情況幫助較大：描述萎陷肺葉的位置與形狀，有無支氣管空氣征，有無鈣化及其位置，阻塞病變的性狀，有無管腔內(nèi)引起阻塞的包塊。CT檢查對于此類問題的診斷價值更大，特別是對下述情況明顯優(yōu)于斷層攝影，包括：明確支氣管腔內(nèi)阻塞性病變的位置甚或性質(zhì)，探查腫大的縱隔淋巴結(jié)，鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。

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