一、患肺不張怎么辦
1.急性肺不張(acute atelectasis)急性肺不張(包括手術(shù)后急性大面積的肺萎陷)需要盡快去除基礎(chǔ)病因。如果懷疑肺不張由阻塞所致,而咳嗽、吸痰、24h的呼吸治療與物理治療仍不能緩解時,或者患者不能配合治療措施時,應(yīng)當(dāng)考慮行纖維支氣管鏡檢查。支氣管阻塞的診斷一旦確定,治療措施即應(yīng)針對阻塞病變以及合并的感染。纖支鏡檢查時可吸出黏液栓或濃縮的分泌物而使肺臟得以復(fù)張。如果懷疑異物吸入,應(yīng)立即行支氣管鏡檢查,較大的異物可能需經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出。
肺不張患者的一般處理包括:①臥位時頭低腳高,患側(cè)向上,以利引流;②適當(dāng)?shù)奈锢碇委?;③鼓勵翻身、咳嗽、深呼吸。如果在醫(yī)院外發(fā)生肺不張,例如由異物吸入所致,而又有感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù),應(yīng)當(dāng)使用廣譜抗生素。住院患者應(yīng)根據(jù)病原學(xué)資料和藥敏試驗選擇針對性強(qiáng)的抗生素。神經(jīng)肌肉疾病引起的反復(fù)發(fā)生的肺不張,試用5~15cm H2O的經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣可能有一定的幫助。
2.慢性肺不張(chronic atelectasis)肺萎陷的時間越久,則肺組織毀損、纖維化或繼發(fā)支氣管擴(kuò)張的可能性越大。任何原因的肺不張均可繼發(fā)感染,故若有痰量及痰中膿性成分增加,應(yīng)使用適當(dāng)?shù)目股亍2糠纸Y(jié)核性肺不張通過抗結(jié)核治療也可使肺復(fù)張。以下情況應(yīng)考慮手術(shù)切除不張的肺葉或肺段:①緩慢形成或存在時間較久的肺不張,常繼發(fā)慢性炎癥使肺組織機(jī)化攣縮,此時即使解除阻塞性因素,肺臟也難于復(fù)張;②由于肺不張引起頻繁的感染和咯血。如系腫瘤阻塞所致肺不張,應(yīng)根據(jù)細(xì)胞學(xué)類型、腫瘤的范圍與患者的全身情況,決定是否進(jìn)行手術(shù)治療以及手術(shù)的方式。放射治療與化療亦可使部分患者的癥狀得以緩解。對某些管腔內(nèi)病變可試用激光治療。
二、肺不張的癥狀
一些臨床狀況可提示支氣管阻塞和肺不張的可能性。某些哮喘患兒若持續(xù)發(fā)作喘息,可發(fā)生肺不張,此時如有發(fā)熱,則提示診斷。變應(yīng)性曲霉菌病伴黏液嵌塞主要見于哮喘患者。外科手術(shù)后48h出現(xiàn)發(fā)熱和心動過速(手術(shù)后肺炎)常由肺不張引起。
心臟手術(shù)后最易發(fā)生左下葉不張。胸壁疾病患者不能進(jìn)行有效的咳嗽,是肺不張的易患因素,這種患者一旦出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀,應(yīng)考慮到肺不張的可能性。單根或多根肋骨骨折均可發(fā)生肺不張,特別是存在有慢性支氣管炎時。
兒童出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時均應(yīng)想到異物吸入的可能,特別是病史中有說話嗆咳、窒息或咳嗽。患者常不能主動提供這類資料,需要通過有目的的詢問加以排除。應(yīng)注意到在異物吸入之后有一個長短不一的無癥狀期。成年人??商峁┟鞔_的異物吸入史,但遲鈍或神志不清者例外。
繼發(fā)于支氣管肺癌的肺不張主要見于有吸煙史的中年或老年男性,常有慢性咳嗽史。這類情況常伴發(fā)感染,患者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛及咳膿痰,反復(fù)少量咯血較具特征性。腫瘤向胸腔外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)明顯的癥狀。支氣管腺瘤女性多于男性,發(fā)病年齡較支氣管肺癌小。呼吸道癥狀均無特異性,但多有咯血。偶爾患者可表現(xiàn)為類癌綜合征,提示有腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移。
三、肺不張的病因
支氣管阻塞(bronchial obstruction) 葉,段支氣管部分或完全性阻塞可引起多種放射學(xué)改變,其中之一為肺不張,阻塞的后果與阻塞的程度,病變的可變性,是否有側(cè)支氣體交通等因素有關(guān),引起阻塞的病變可在管腔內(nèi),外或管壁內(nèi)(表1)。
當(dāng)氣道發(fā)生阻塞后,受累部分肺組織中的血管床開始吸收空氣,使肺泡逐漸萎陷,在既往健康的肺臟,阻塞后24h空氣將完全吸收,因為氧氣的彌散速率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氮氣,吸入100%純氧的患者在阻塞后1h即可發(fā)生肺不張,空氣吸收使胸腔內(nèi)負(fù)壓增高,促使毛細(xì)血管滲漏,液體潴留于不張肺的間質(zhì)與肺泡中,此種情況類似“淹溺肺”,但支氣管的阻塞并非一定引起肺不張,如果肺葉或肺段之間存在良好的氣體交通,阻塞遠(yuǎn)端的肺組織可以保持正常的通氣,甚至可以發(fā)生過度膨脹。
臨床上黏液性或黏液膿性痰栓引起的支氣管阻塞和隨后的肺葉,段或全肺不張較為常見,痰栓多位于中央氣道,形成均一的肺葉,段透光度降低,可有或沒有支氣管空氣征,如果周圍氣道有痰栓存在,則無氣體的肺實質(zhì)可顯露出中央氣道的支氣管空氣征,手術(shù)后肺不張是最常見的阻塞性肺不張,大手術(shù)后的發(fā)生率約5%,這類患者通常有慢性支氣管炎,重度吸煙或手術(shù)前呼吸道感染的病史,其他易患因素包括麻醉時間過長,上腹部手術(shù),術(shù)中和術(shù)后氣道清潔較差,以及黏液纖毛系統(tǒng)清除功能受損,此種患者多在術(shù)后24~48h出現(xiàn)發(fā)熱,心動過速與呼吸急促,咳嗽有痰聲但咳嗽無力,受累區(qū)域叩呈濁音,呼吸音降低,纖維支氣管鏡檢查??梢娤鄳?yīng)支氣管有散在的黏液栓,患者常繼發(fā)感染,若在支氣管完全堵塞之前發(fā)生感染,則可因肺實變而不致形成完全性的肺不張,偶在神經(jīng)疾患時由于呼吸肌無力或昏迷狀態(tài)形成黏液栓而致肺不張,此時咳嗽無力是主要因素,而呼吸道感染常為易患因素,慢性化膿性支氣管炎患者偶可因黏稠的分泌物形成栓子而發(fā)生肺不張。
四、肺不張的檢查方法
放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查是診斷肺不張最重要的手段。常規(guī)胸部平片通常即可明確葉或段不張的存在及其部位。肺不張的放射學(xué)表現(xiàn)變化較大,常常是不典型的。在投照條件不夠的前后位或后前位攝片,由于心臟的掩蓋,左下葉不張常易漏診。上葉不張可誤認(rèn)為縱隔增寬,包裹性積液亦與肺不張相似,且大量胸腔積液可掩蓋下葉不張。支氣管空氣征可排除完全性支氣管阻塞,但不能除開肺葉萎陷。
在不張的肺段或肺葉的頂部發(fā)現(xiàn)鈣化的淋巴結(jié),對診斷支氣管結(jié)石有重要意義。纖維化性縱隔炎及各種炎性淋巴結(jié)腫大時可發(fā)現(xiàn)縱隔鈣化。
變應(yīng)性曲霉菌病、黏液黏稠癥、淋巴瘤、不透X線的異物和支氣管裂傷均有相應(yīng)的放射學(xué)異常征象。異物阻塞主支氣管時,常規(guī)胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺變小,透光度降低,另一側(cè)肺體積增大,透光度增加。這一現(xiàn)象可能表示①一側(cè)肺因活瓣阻塞而過度膨脹,壓迫對側(cè)肺使其不張;②一側(cè)肺阻塞后發(fā)生吸收性不張,對側(cè)肺代償性過度膨脹。熒光透視和比較吸氣末與呼氣末的胸片可以鑒別上述兩種情況,因為只有支氣管通暢的肺在吸氣、呼氣之間容量有明顯的變化。
胸部的CT檢查斷層攝片對下述情況幫助較大:描述萎陷肺葉的位置與形狀,有無支氣管空氣征,有無鈣化及其位置,阻塞病變的性狀,有無管腔內(nèi)引起阻塞的包塊。CT檢查對于此類問題的診斷價值更大,特別是對下述情況明顯優(yōu)于斷層攝影,包括:明確支氣管腔內(nèi)阻塞性病變的位置甚或性質(zhì),探查腫大的縱隔淋巴結(jié),鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。
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