休克時(shí)呼吸變化,如何預(yù)防休克

一、引起休克的原因

引起休克的原因很多，分類亦有多種方法，從臨床角度按其病因和病理生理的特點(diǎn)可將休克分為：

心源性休克(30%)：

心源性休克狹義上指的是發(fā)生于急性心肌梗塞泵衰竭的嚴(yán)重階段(參見急性心肌梗塞)，急性心肌梗塞時(shí)，臨床上如同時(shí)伴有血壓降低，皮膚灌注不足，腎血流減少，中樞神經(jīng)功能減退等重要器官微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，而又能排除藥物(如鎮(zhèn)痛劑，血管擴(kuò)張劑，利尿劑)，進(jìn)食少，體液丟失或補(bǔ)液不足引起血容量降低等所致的低血壓，即可考慮心原性休克的診斷。

廣義上心源性休克還包括急性心肌炎，大塊肺梗塞，乳頭肌或腱索斷裂，瓣葉穿孔，嚴(yán)重主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄伴有輕或中度心動過速，急性心包填塞，張力性氣胸，心房粘液瘤，嚴(yán)重二尖瓣或三尖瓣狹窄伴有輕或中度心動過速，心室率持續(xù)過速等所致的休克。

低血容量性休克(15%)：

低血容量性休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量血液丟失(內(nèi)出血或外出血)，失水(如嘔吐，腹瀉，腸梗阻，胃腸道瘺管，糖尿病酸中毒等)，失血漿(如大面積燒傷，腹膜炎，創(chuàng)傷及炎癥)等原因使血容量突然減少所致的休克，其特點(diǎn)為靜脈壓降低，外周血管阻力增高和心動過速，出血性休克，創(chuàng)傷性休克及燒傷性休克均屬于低血容量性休克(參見"上消化道出血")。

感染性休克(15%)：

感染性休克亦稱中毒性休克，以組織血流灌注不足為特征，通常由革蘭陰性桿菌感染所致，其循環(huán)功能不全系由于外周血管阻力增加，血流淤滯于微循環(huán)，心排血量減少以及組織缺氧所致(少數(shù)則為血管阻力降低，小動，靜脈短路開放，心排血量不減低甚至增多，但微循環(huán)灌流減少所致)，病因主要見于革蘭陰性桿菌感染(如敗血癥，腹膜炎，壞死性膽管炎等)，中毒性菌痢，中毒性肺炎，暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，流行性出血熱等;休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)，在體弱，老年，營養(yǎng)不良，糖尿病，惡性腫瘤和長期應(yīng)用激素，免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生，(參見"感染性休克")。

二、休克之后的癥狀

作為臨床綜合征，休克的診斷，常以低血壓，微循環(huán)灌注不良，交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。

診斷條件：

①有發(fā)生休克的病因;

②意識異常;

③脈搏快超過100次/min，細(xì)或不能觸及;

④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時(shí)間大于2秒)，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿;

⑤收縮壓小于10.64kPa(80mmHg);

⑥脈壓小于2.66kPa(20mmHg);

⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上，凡符合①，以及②，③，④中的二項(xiàng)，和⑤，⑥，⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。

(一)休克早期：病人神志清醒，但煩躁不安，可焦慮或激動，面色及皮膚蒼白，口唇和甲床略帶青紫，出冷汗，肢體濕冷，可有惡心，嘔吐，心跳加快，脈搏尚有力，收縮壓可偏低或接近正常，亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高，但不穩(wěn)定;舒張壓升高，故脈壓減低，尿量亦減少。

(二)休克中期：臨床表現(xiàn)隨休克的程度而異，一般中度休克時(shí)，除上述表現(xiàn)外，神志尚清楚，但軟弱無力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失，收縮壓降至10.6kPa(80mmHg)以下，脈壓小于2.7kPa(20mmHg)，表淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至每小時(shí)20ml以下，重度休克時(shí)，呼吸急促，可陷入昏迷狀態(tài)，收縮壓低于8kPa(60mmHg)以下，甚至測不出，無尿。

(三)休克晚期：在此期中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的心臟器質(zhì)性損害，前者引起出血，可有皮膚，粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿較常見;腎上腺出血可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭;胰腺出血可導(dǎo)致急性胰腺炎，可發(fā)生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。

關(guān)于休克時(shí)的呼吸變化

有時(shí)，只有股或頸動脈可捫及搏動?？捎泻粑隹旌蛽Q氣過度，當(dāng)大腦灌注不足呼吸中樞衰竭時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停。后者可能為終末表現(xiàn)，休克時(shí)用氣囊袖帶測得的血壓常低下(收縮壓

三、針對休克的治療

休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治，在休克早期進(jìn)行有效的干預(yù)，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善病人的預(yù)后。

1. 一般緊急治療

通常取平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)保證腦灌注壓力;保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣;維持比較正常的體溫，低體溫時(shí)注意保溫，高溫時(shí)盡量降溫;及早建立靜脈通路，并用藥(見后)維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制。

2. 病因治療

休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時(shí)機(jī)，仍應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行針對病因的手術(shù)。

3. 擴(kuò)充血容量

大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量，不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對不足，因此往往需要過量的補(bǔ)充，以確保心輸出量。即使是心源性休克有時(shí)也不能過于嚴(yán)格地控制入量，可在連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等情況，判斷所需補(bǔ)充的液體量，動態(tài)觀察十分重要。當(dāng)然最好在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓的指導(dǎo)下輸液。

四、針對休克的預(yù)防

1、休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施，對有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對外傷病員要進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的急救處理，活動性大出血者要 確切止血;骨折部位要穩(wěn)妥固定;軟組織損傷應(yīng)予包扎，防止污染;呼吸道梗阻者需行氣管切開;需后送者，應(yīng)爭取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具，運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血，后送途中要持續(xù)輸液，并做好急救準(zhǔn)備。

2、嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶(如引流排膿等)，對某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。

3、必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥;補(bǔ)足血容量;全面了解內(nèi)臟功能;選擇合適的麻醉方法，還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。

4、綜上所述，可概括為積極消除病因，提高機(jī)體的調(diào)節(jié)代償能力。

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