一、引起休克的原因
引起休克的原因很多,分類亦有多種方法,從臨床角度按其病因和病理生理的特點(diǎn)可將休克分為:
心源性休克(30%):
心源性休克狹義上指的是發(fā)生于急性心肌梗塞泵衰竭的嚴(yán)重階段(參見急性心肌梗塞),急性心肌梗塞時(shí),臨床上如同時(shí)伴有血壓降低,皮膚灌注不足,腎血流減少,中樞神經(jīng)功能減退等重要器官微循環(huán)衰竭的表現(xiàn),而又能排除藥物(如鎮(zhèn)痛劑,血管擴(kuò)張劑,利尿劑),進(jìn)食少,體液丟失或補(bǔ)液不足引起血容量降低等所致的低血壓,即可考慮心原性休克的診斷。
廣義上心源性休克還包括急性心肌炎,大塊肺梗塞,乳頭肌或腱索斷裂,瓣葉穿孔,嚴(yán)重主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄伴有輕或中度心動過速,急性心包填塞,張力性氣胸,心房粘液瘤,嚴(yán)重二尖瓣或三尖瓣狹窄伴有輕或中度心動過速,心室率持續(xù)過速等所致的休克。
低血容量性休克(15%):
低血容量性休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量血液丟失(內(nèi)出血或外出血),失水(如嘔吐,腹瀉,腸梗阻,胃腸道瘺管,糖尿病酸中毒等),失血漿(如大面積燒傷,腹膜炎,創(chuàng)傷及炎癥)等原因使血容量突然減少所致的休克,其特點(diǎn)為靜脈壓降低,外周血管阻力增高和心動過速,出血性休克,創(chuàng)傷性休克及燒傷性休克均屬于低血容量性休克(參見"上消化道出血")。
感染性休克(15%):
感染性休克亦稱中毒性休克,以組織血流灌注不足為特征,通常由革蘭陰性桿菌感染所致,其循環(huán)功能不全系由于外周血管阻力增加,血流淤滯于微循環(huán),心排血量減少以及組織缺氧所致(少數(shù)則為血管阻力降低,小動,靜脈短路開放,心排血量不減低甚至增多,但微循環(huán)灌流減少所致),病因主要見于革蘭陰性桿菌感染(如敗血癥,腹膜炎,壞死性膽管炎等),中毒性菌痢,中毒性肺炎,暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎,流行性出血熱等;休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致,而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān),在體弱,老年,營養(yǎng)不良,糖尿病,惡性腫瘤和長期應(yīng)用激素,免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中,尤易發(fā)生,(參見"感染性休克")。
二、休克之后的癥狀
作為臨床綜合征,休克的診斷,常以低血壓,微循環(huán)灌注不良,交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。
診斷條件:
①有發(fā)生休克的病因;
②意識異常;
③脈搏快超過100次/min,細(xì)或不能觸及;
④四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時(shí)間大于2秒),皮膚花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量小于30ml/h或無尿;
⑤收縮壓小于10.64kPa(80mmHg);
⑥脈壓小于2.66kPa(20mmHg);
⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上,凡符合①,以及②,③,④中的二項(xiàng),和⑤,⑥,⑦中的一項(xiàng)者,即可成立診斷。
(一)休克早期:病人神志清醒,但煩躁不安,可焦慮或激動,面色及皮膚蒼白,口唇和甲床略帶青紫,出冷汗,肢體濕冷,可有惡心,嘔吐,心跳加快,脈搏尚有力,收縮壓可偏低或接近正常,亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高,但不穩(wěn)定;舒張壓升高,故脈壓減低,尿量亦減少。
(二)休克中期:臨床表現(xiàn)隨休克的程度而異,一般中度休克時(shí),除上述表現(xiàn)外,神志尚清楚,但軟弱無力,表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,意識模糊,脈搏細(xì)速,按壓稍重即消失,收縮壓降至10.6kPa(80mmHg)以下,脈壓小于2.7kPa(20mmHg),表淺靜脈萎陷,口渴,尿量減少至每小時(shí)20ml以下,重度休克時(shí),呼吸急促,可陷入昏迷狀態(tài),收縮壓低于8kPa(60mmHg)以下,甚至測不出,無尿。
(三)休克晚期:在此期中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的心臟器質(zhì)性損害,前者引起出血,可有皮膚,粘膜和內(nèi)臟出血,消化道出血和血尿較常見;腎上腺出血可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭;胰腺出血可導(dǎo)致急性胰腺炎,可發(fā)生心力衰竭,急性呼吸衰竭,急性腎功能衰竭,腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。
關(guān)于休克時(shí)的呼吸變化
有時(shí),只有股或頸動脈可捫及搏動??捎泻粑隹旌蛽Q氣過度,當(dāng)大腦灌注不足呼吸中樞衰竭時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停。后者可能為終末表現(xiàn),休克時(shí)用氣囊袖帶測得的血壓常低下(收縮壓
三、針對休克的治療
休克是臨床上常見的緊急情況,應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治,在休克早期進(jìn)行有效的干預(yù),控制引起休克的原發(fā)病因,遏止病情發(fā)展,有助于改善病人的預(yù)后。
1. 一般緊急治療
通常取平臥位,必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°,以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)保證腦灌注壓力;保持呼吸道通暢,并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧,必要時(shí)建立人工氣道,呼吸機(jī)輔助通氣;維持比較正常的體溫,低體溫時(shí)注意保溫,高溫時(shí)盡量降溫;及早建立靜脈通路,并用藥(見后)維持血壓。盡量保持病人安靜,避免人為的搬動,可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥,但要防止呼吸和循環(huán)抑制。
2. 病因治療
休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián),各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似,但引起休克的原因各異,根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要,尤其某些外科疾病引起的休克,原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是:盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量,對原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情尚未穩(wěn)定,為避免延誤搶救的時(shí)機(jī),仍應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行針對病因的手術(shù)。
3. 擴(kuò)充血容量
大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注,其中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量,不僅要補(bǔ)充已失去的血容量,還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對不足,因此往往需要過量的補(bǔ)充,以確保心輸出量。即使是心源性休克有時(shí)也不能過于嚴(yán)格地控制入量,可在連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上,結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等情況,判斷所需補(bǔ)充的液體量,動態(tài)觀察十分重要。當(dāng)然最好在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓的指導(dǎo)下輸液。
四、針對休克的預(yù)防
1、休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施,對有可能發(fā)生休克的傷病員,應(yīng)針對病因,采取相應(yīng)的預(yù)防措施,對外傷病員要進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的急救處理,活動性大出血者要 確切止血;骨折部位要穩(wěn)妥固定;軟組織損傷應(yīng)予包扎,防止污染;呼吸道梗阻者需行氣管切開;需后送者,應(yīng)爭取發(fā)生休克前后送,并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具,運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾,防行進(jìn)中腦貧血,后送途中要持續(xù)輸液,并做好急救準(zhǔn)備。
2、嚴(yán)重感染病人,采用敏感抗生素,靜脈滴注,積極清除原發(fā)病灶(如引流排膿等),對某些可能并發(fā)休克的外科疾病,抓緊術(shù)前準(zhǔn)備,2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療,如壞死腸段切除。
3、必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備,包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥;補(bǔ)足血容量;全面了解內(nèi)臟功能;選擇合適的麻醉方法,還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素,采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。
4、綜上所述,可概括為積極消除病因,提高機(jī)體的調(diào)節(jié)代償能力。
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