一、小腸腺癌病因
1、相關(guān)危險(xiǎn)因素和地理分布傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為與結(jié)腸癌相似,但近期歐洲多中心的研究表明,其發(fā)生可能與飲酒和某些職業(yè)有關(guān)而與吸煙無關(guān)。常見危險(xiǎn)因素包括克羅恩病、乳糜瀉(celiac disease)、神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis)、尿轉(zhuǎn)向術(shù)(urinary diver-sion procedtlres)[如回腸膀胱成形術(shù)(ileocystoplasty)]小腸腺癌的發(fā)生與結(jié)腸癌的腺瘤-腺癌序列相似,腺瘤是常見的癌前疾病,其中家族性腺瘤性息肉病(FAP)癌變最為多見。
2、但臨床觀察發(fā)現(xiàn)65%的十二指腸腺癌發(fā)生于Vater壺腹周圍區(qū)域,22.5%發(fā)生于十二指腸乳頭近側(cè)的壺腹上部,亦以降部為主。壺腹部癌發(fā)生率高的原因未明但壺腹區(qū)域標(biāo)志著前中原腸交接部位很可能此交接區(qū)域黏膜對發(fā)生疾病的抵抗力不如十二指腸的其他部位。也有人認(rèn)為十二指腸和空腸近端的腺癌或許與膽汁中的某些膽酸(如脫氧膽酸、原膽酸等)在細(xì)菌作用下的降解產(chǎn)物與致癌作用有關(guān)。
3、長期Crohn病可以發(fā)生腺癌(發(fā)生率3%~60%),部位以回腸為主,Crohn病的癌變危險(xiǎn)性比正常對照人群高出300~1000倍。據(jù)報(bào)道,有30%左右的病例鶒,腫瘤發(fā)生于因Crohn病進(jìn)行旁路手術(shù)的腸段內(nèi)乳糜瀉和大腸癌切除術(shù)后的病例小腸腺癌的發(fā)生率比正常對照人群明顯增高。家族性結(jié)腸息肉病及Gardner綜合征的病例發(fā)生十二指腸腺癌的可能性亦比正常對照人群明顯增高。
4、小腸腺癌的發(fā)生常伴有基因改變,如癌基因的激活、抑癌基因缺失等。Sutter報(bào)告6例小腸腺癌中有5例存在K-ras基因第12密碼子的點(diǎn)突變;Hidalgo發(fā)現(xiàn)5%~10%的腺癌細(xì)胞有p53蛋白過表達(dá),且表達(dá)強(qiáng)度與小腸癌的分化程度、浸潤、轉(zhuǎn)移及預(yù)后明顯相關(guān)。
二、小腸腺癌發(fā)病機(jī)制
1.病理形態(tài) 小腸腺癌原發(fā)于小腸黏膜,由黏膜經(jīng)黏膜下向肌層、漿膜層發(fā)展同時(shí)向周圍擴(kuò)展。小腸腺癌侵犯腸管的長度一般僅4~5cm很少超過10cm的,故臨床上很少出現(xiàn)因腹部包塊就診者。
(1)大體形態(tài):大體病理標(biāo)本可分為三種類型:
①環(huán)狀浸潤的腺癌鶒:亦稱為狹窄型病變沿腸管橫軸環(huán)形生長,最后形成環(huán)形病變,腸腔縮窄,腸壁增厚變硬,易于引起腸道的狹窄梗阻
②息肉狀的乳頭狀癌:較多見,向腸腔內(nèi)突出,易于引起腸套疊,并可逐漸浸潤腸壁造成環(huán)狀狹窄。
③潰瘍型癌:隨著病變向深層發(fā)展時(shí),黏膜出現(xiàn)糜爛,繼而破潰,形成潰瘍。此型易引起慢性消化道出血甚至穿孔引起腹膜炎;亦可能在穿孔前,鄰近腸管間已經(jīng)粘連,故穿破后與之相通形成內(nèi)瘺。
(2)組織形態(tài):鏡下特點(diǎn)是形成大小不等、形狀不一的腺體結(jié)構(gòu)。增生的腺體有時(shí)非常密集,以致互相貼近,其間難以見到間質(zhì)的存在。腺體的細(xì)胞體積較大,染色較深核大小不一,極性紊亂,核分裂象多見。
2.組織類型 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和分化程度可分為高、中、低分化腺癌,黏液腺癌及未分化癌其中以分化較好的腺癌為最多見。
3.轉(zhuǎn)移途徑 癌瘤擴(kuò)散可通過直接浸潤或區(qū)域淋巴管,向腸系膜淋巴結(jié)及肝臟、腹膜、其他腹腔臟器轉(zhuǎn)移。十二指腸腺癌可向幽門下、胰頭、肝門、腹主動脈旁等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期癌灶可穿透腸壁侵犯鄰近器官。
4.病理分期 按照Astler Coller修訂的Duke’s分期法小腸腺癌分為四期六級:
A.癌腫限于黏膜層及黏膜下層,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
B1.癌腫浸潤固有肌層,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
B2.癌腫穿透固有肌層,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
C1.癌腫浸潤固有肌層,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移健康搜索。
C2.癌腫穿透固有肌層,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
D.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括血行轉(zhuǎn)移、腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移、腹腔種植及廣泛浸潤?quán)徑K器組織)。
三、小腸腺癌的臨床表現(xiàn)和存活時(shí)長
臨床表現(xiàn)多與腫瘤所在部位有關(guān),常見表現(xiàn)有腹痛、消化道出血、腸梗阻,可有體重下降、惡心、嘔吐、貧血、發(fā)熱等。十二指腸腺癌尚有黃疸腹部腫塊少見。
1.腹痛
一般為慢性腹痛,與飲食關(guān)系不密切。早期較輕易誤診為“胃痛”,疼痛多在上腹正中或偏右,呈持續(xù)性鈍痛脹痛、隱痛,并逐漸加重,致食欲減退、消瘦、乏力。并發(fā)腸梗阻、腸穿孔時(shí)腹痛劇烈。
2.梗阻癥狀
常是病人就診的主要原因之一,環(huán)形狹窄病變常以慢性不全性腸梗阻為主要表現(xiàn),腫塊呈浸潤性生長,使腸腔僵硬、狹窄,出現(xiàn)腸梗阻。病人常有嘔吐,腹脹,嘔吐物為胃內(nèi)容物,帶有膽汁或血液。
3.消化道出血
較常見,潰瘍型腺癌表面因血管糜爛、破潰可出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性的消化道出血。多數(shù)為慢性失血,以黑便為主,病變累及較大血管時(shí),可有大量出血,表現(xiàn)為嘔血或便血大便呈現(xiàn)黑便或暗紅色,甚至出現(xiàn)低血容量性休克。長期慢性失血?jiǎng)t有貧血。
4.腹部腫塊
小腸腺癌的體積一般不大很少出現(xiàn)腫物有報(bào)道約1/3的病人就診時(shí)可捫及腹部腫塊,可能為梗阻近端擴(kuò)張?jiān)龊竦哪c管。向腔外生長者有時(shí)也可捫及腫塊,可有壓痛,消瘦者腫塊界限清楚。
5.黃疸
十二指腸降部腫瘤80%是以黃疸為主要癥狀。腫塊壓迫膽總管或十二指腸乳頭部而引起膽管阻塞發(fā)生阻塞性黃疸。早期呈現(xiàn)波動性,后期呈持續(xù)性并逐漸加深。
6.體征
病人可呈現(xiàn)消瘦貧血貌腹部可有壓痛,壓痛部位常為腫塊所在部位,至晚期可觸及腹部腫塊。并發(fā)腸梗阻者有腸型及蠕動波,腸鳴音亢進(jìn)。腸穿孔者可有腹膜刺激征。有肝臟轉(zhuǎn)移者有時(shí)可觸及腫大的肝臟。
小腸腺癌預(yù) 后較差,平均5年生存率為26%~30%,中位生存時(shí)間約20月左右.治療首選根治性切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃.完全切除是生存最重要的一個(gè)預(yù)后因 子,盡管如此,仍有39%的患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
四、小腸腺癌的治療
小腸腺癌對放療不敏感,對化療亦不敏感。僅少數(shù)病例化療可控制進(jìn)展,緩解癥狀。可給予氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)或順鉑(DDP)。因此,小腸腺癌以手術(shù)治療為主,
1.十二指腸腺癌
應(yīng)進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)和胰空腸吻合,膽管空腸吻合及胃空腸吻合。有人認(rèn)為對于十二指腸第一、三、四段的早期腺癌可作該腫瘤節(jié)段腸管的切除術(shù),此手術(shù)范圍小。但有人認(rèn)為切除不徹底,如病人條件較好,體質(zhì)能耐受胰十二指腸切除術(shù),以作胰十二指腸切除術(shù)根治效果好??漳c和回腸腺癌應(yīng)清掃腸系膜上動靜脈周圍的脂肪淋巴組織。末端回腸腺癌應(yīng)行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。
2.小腸腺癌
小腸腺癌的治療以手術(shù)為主。手術(shù)的基本原則是整塊切除腫瘤所在腸段、相應(yīng)腸系膜及所屬淋巴結(jié)。腫瘤晚期無法切除者可行旁路手術(shù)以緩解癥狀,并作介入治療,以控制腫瘤的生長。
3.空回腸腺癌
應(yīng)距癌灶邊緣近端和遠(yuǎn)端各10cm以上做腸段切除,并清掃腸系膜上動靜脈旁淋巴脂肪組織。由于必須保護(hù)腸系膜上動靜脈,清掃范圍受到限制。術(shù)中探查已有較廣泛轉(zhuǎn)移者,若腫瘤局部條件允許可作姑息性切除。無法切除且有梗阻者行旁路手術(shù)。
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