1、詳詢發(fā)病經(jīng)過及治療情況,注意與牙齒的關(guān)系,查明病原牙。
2、有無積膿波動感,可疑時可作穿刺證實(shí)。
3、膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感度測定。
4、有無瘺管,用探針等器械探查有無死骨及死骨分離。
5、X線攝片,慢性期查明骨質(zhì)破壞情況,有無死骨形成或在低毒性感染時見骨皮質(zhì)增生型。
一、中央性頜骨骨髓炎
1.急性期
中央性頜骨骨髓炎先累及髓腔,再向外擴(kuò)展,累及密質(zhì)骨骨膜,多在急性化膿性根尖周炎的基礎(chǔ)上發(fā)生,多發(fā)生于下頜。急性期可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、食欲減退、嗜睡等全身癥狀,白細(xì)胞計數(shù)明顯升高?;颊咦杂X病變區(qū)疼痛劇烈,并放散到頭面部。病源牙及鄰近牙出現(xiàn)松動,伸長感,不敢咬合。隨炎癥發(fā)展,患處牙齦紅腫、壓痛、齦袋溢膿,膿液可從口腔黏膜及皮膚破潰溢出,在頜骨骨髓腔內(nèi)感染擴(kuò)散,形成彌散型骨髓炎。發(fā)生于下頜骨者,可有不同程度的張口受限、下唇麻木。上頜骨中央性骨髓炎罕見,很少形成廣泛的骨質(zhì)破壞。當(dāng)炎癥波及整個上頜骨體時,常伴有化膿性上頜竇炎,鼻腔與口腔齦袋可有膿液溢出??刹跋噜彽慕M織間隙,如眶下、眶周、頰部、顴部、翼腭窩、顳下、咬肌間隙、翼下頜間隙,甚至波及顱底、中耳等,出現(xiàn)相應(yīng)的眼部、耳部以及間隙感染癥狀。
2.慢性期
急性期頜骨骨髓炎未能及時正確徹底治療,可轉(zhuǎn)為慢性。常在發(fā)病2周后轉(zhuǎn)入慢性期,體溫正?;虻蜔?,局部疼痛腫脹減輕,全身不適癥狀減輕??谇粌?nèi)及頜面部皮膚形成瘺孔,有大量炎性肉芽組織增生,觸之易出血,長期排膿,有時可排出死骨片。當(dāng)有大塊死骨或多數(shù)死骨形成時,下頜骨可發(fā)生病理性骨折,出現(xiàn)咬合錯亂與面部畸形。從口腔粘膜瘺孔排出的膿液,不斷進(jìn)入消化道,可引起明顯的胃腸道癥狀。
二、邊緣性頜骨骨髓炎
1.急性期
邊緣性骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變,多發(fā)生在下頜骨,以下頜支及下頜角處居多,多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙感染而繼發(fā)。急性期的臨床特點(diǎn)與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似,面部下頜角周圍區(qū)域紅腫熱痛,張口困難,可伴全身發(fā)熱。
2.慢性期
當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入慢性期,腮腺咬肌區(qū)皮膚可呈彌漫性腫脹,微壓痛,局部組織堅硬,無波動感,多伴有不同程度的張口受限。全身癥狀一般不嚴(yán)重,病程可延續(xù)較長而不緩解,或緩解后再反復(fù)急性發(fā)作。慢性邊緣性頜骨骨髓炎可分為骨質(zhì)增生型、溶解破壞型。前者多發(fā)生于青年人,抵抗力較強(qiáng)、病原菌毒力相對較弱,患側(cè)腮腺咬肌區(qū)腫硬,皮膚無急性炎癥及排膿;后者骨膜、骨密質(zhì)已發(fā)生溶解破壞,遺留瘺孔,長期溢膿。 一、中央性頜骨骨髓炎
X線片在慢性期具有診斷價值。急性期通??床坏焦琴|(zhì)破壞。一般在發(fā)病2-4周,進(jìn)入慢性期。兒童頜骨骨髓炎一般7-10天后可開始形成死骨。
X線早期表現(xiàn)為以病原牙為中心的單發(fā)或多發(fā)密度減低區(qū),大小不等,邊界模糊不清。急性期過后出現(xiàn)密度減低的骨破壞區(qū)中有密度較高且界限清楚的死骨影像。還可出現(xiàn)密質(zhì)骨外密度高的線狀骨膜反應(yīng),膿液瘺管區(qū)域的帶狀低密度影像,由于廣泛骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的病理性骨折影像等。
CT檢查凸顯表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)的低密度透射影、密質(zhì)骨破壞、骨膜成骨、死骨形成等。
核素掃描在急性期癥狀出現(xiàn)3天即可有陽性改變,對骨髓炎的早期診斷有重要價值,表現(xiàn)為病變區(qū)核素濃聚。
二、邊緣性頜骨骨髓炎
下頜升支側(cè)位片或曲面體層片可見彌漫性的骨密度增高,其中可見局限性的骨質(zhì)破壞灶。下頜升支切線位片可見密質(zhì)骨外有骨膜成骨。增生的骨質(zhì)邊緣一般較整齊,且升支外側(cè)密質(zhì)骨無明顯破壞。骨質(zhì)破壞較局限,無死骨形成。
CT更好的顯示了骨小梁破壞消失,而出現(xiàn)的骨髓腔內(nèi)密度減低影像,密質(zhì)骨破壞和骨膜下成骨。 1.骨肉瘤
骨髓炎常能看到病原牙,以急性疼痛、創(chuàng)口不愈、死骨形成為主要臨床特征,x線表現(xiàn)與骨肉瘤需鑒別,早期骨破壞以病原牙為中心,晚期骨破壞邊界清楚,周圍骨質(zhì)硬化,可有死骨形成,多為線狀或?qū)訝罟悄し磻?yīng)。骨肉瘤早期患區(qū)麻木或疼痛,發(fā)展迅速,呈進(jìn)行性膨脹性生長,無明顯單個病原牙,但可有多牙松動、移位、脫落。X線表現(xiàn)斑片狀骨質(zhì)破壞,邊緣模糊,骨破壞區(qū)內(nèi)可見密度高的瘤骨,且無死骨形成,常見日光放射狀瘤骨并有密質(zhì)骨廣泛破壞。
2.中央性頜骨癌
骨髓炎和中央性頜骨癌早期君威牙痛或頜骨局部疼痛,均為下頜骨多發(fā)。骨髓炎常能找到病原牙,創(chuàng)口不愈,死骨形成,X線片中高密度死骨形成,線狀或?qū)訝罟悄し磻?yīng)有鑒別意義。中央性頜骨癌發(fā)展較快,伴隨疼痛麻木癥狀會出現(xiàn)多牙松動,容易誤診,X線早期局限于根尖下方,骨質(zhì)呈蟲蝕樣改變和溶骨性破壞,牙根吸收,通常無骨膜反應(yīng)。需要組織活檢病理明確診斷。
一、頜骨骨髓炎
1.概述
頜骨骨髓炎:是指發(fā)生于頜骨骨膜、骨密質(zhì)及骨髓的炎癥。
常見病原菌:化膿性細(xì)菌(金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌為主)通常是混合性細(xì)菌感染。
感染途徑:牙源性感、非牙源性感染、血源性感染。
?。ㄒ唬┘毙曰撔灶M骨骨髓炎
1.臨床表現(xiàn)
起病急,局部和全身癥狀明顯;病變局部疼痛,出現(xiàn)多個牙松動;下唇麻木;張口受限;上頜竇炎;皮膚和粘膜發(fā)紅,腫脹。
2.病理變化:
?、傺仔詽B出②骨吸收③死骨形成
?。ǘ┞曰撔灶M骨骨髓炎
臨床表現(xiàn):竇道流膿經(jīng)久不愈
病理變化:骨髓腔內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤。死骨形成。明顯骨吸收。有反應(yīng)性新生骨。
?。ㄈ┞跃衷钚杂不怨撬柩?br>
臨床表現(xiàn):常見于青壯年,無自覺癥狀。x-ray:病灶牙根尖周圍局限性不透光區(qū)。
病理(1)不規(guī)則骨小梁新生。(2)骨髓腔窄小,含疏松纖維組織及少量淋巴細(xì)胞浸潤。
?。ㄋ模┙Y(jié)核性骨髓炎
1.病因:多為身體其他部位結(jié)核經(jīng)血行感染侵入頜骨。
2.臨床表現(xiàn)
類似于慢性化膿性骨髓炎,上下頜骨內(nèi)有膿腫形成(冷膿腫),或形成瘺管,骨質(zhì)破壞。
3.病理
?。?)骨髓腔內(nèi)形成結(jié)核性肉芽組織,中央為干酪樣壞死物,周圍有上皮樣細(xì)胞,朗漢斯巨細(xì)胞,淋巴細(xì)胞及纖維組織。壞死組織液化形成膿腫。
?。?)有時見到死骨形成。
?。?)結(jié)核結(jié)節(jié)周圍的骨組織有骨吸收。
?。?)繼發(fā)感染,則形成結(jié)核性膿腫。
二、骨纖維異常增殖癥(fibrousdysplasiaofbone)又稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。
?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn):
常見于青少年,發(fā)展慢,病程長,青春期后可停止,也可緩慢發(fā)展;上頜骨多見;X線照片
表現(xiàn)邊緣不清、呈毛玻璃狀的病損。
分型
?、?。單骨性骨纖維異常增殖癥
?、颉6喙切怨抢w維異常增殖癥
?。?)Jaffe-Lichtenstein型
存在兩處以上的病變,伴有皮膚的色素沉著。
?。?)McCune-Albright型
皮膚的色素沉著和性早熟等內(nèi)分泌異常是本病的特征,常伴有垂體前葉的腺瘤。
多骨性骨纖維異常增生癥合并皮膚色素沉著及性早熟者稱為Albright綜合征或褐色斑綜合征。
4.病理變化:
肉眼:頜骨膨脹,剖面骨皮質(zhì)變薄,骨髓腔被灰白色的結(jié)締組織代替,可見出血和囊性變。松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨界限不清。
鏡下:
?。?)病變區(qū)纖維組織增生,其中含有幼稚的骨小梁。
?。?)骨小梁形態(tài)一、粗細(xì)不等,類似“C”,“V”,“L”等英文字母。
?。?)骨小梁周圍無層板狀結(jié)構(gòu),排列紊亂,周圍有較厚的骨樣組織。
?。?)可見散在的成骨細(xì)胞。
(5)增生的纖維組織內(nèi)富含血管,有時可見軟骨島及破骨細(xì)胞。
三、家族性巨頜癥(cherubism)
又稱家族性頜骨纖維異常增殖癥或家族性頜骨多囊性病。病因不明,有家族性,為常染色體顯性遺傳性疾病。
(一)臨床表現(xiàn)
1.幼兒期發(fā)病,男性較多見
2.病變多侵犯下頜骨,呈對稱性腫大,下頜牙槽突膨脹。上頜也可被侵犯。常導(dǎo)致牙列不整,乳牙移位。
3.X線顯示頜骨對稱性膨脹,有多囊性密度減低區(qū)。
(二)病理變化
1.肉眼:纖維結(jié)締組織代替骨組織,質(zhì)軟,剖面灰白色,有點(diǎn)狀紅褐色區(qū)。
2.鏡下
(1)骨組織被纖維組織代替。
?。?)纖維中富含血管、血管壁薄,周圍常見嗜酸性膠原物質(zhì)環(huán)繞。
?。?)纖維纖細(xì),排列疏松,其間有大量多核巨細(xì)胞,多核巨細(xì)胞常圍繞血管壁。
?。?)后期有成骨現(xiàn)象。
四、郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(langerhanscellhistiocytosis)
又稱組織細(xì)胞增生癥X或郎格漢斯細(xì)胞病,包括嗜酸性肉芽腫,漢-許-克病及勒雪病三種類型??梢詥伟l(fā)或多發(fā),侵犯骨、淋巴結(jié)、皮膚及其他器官。
三種疾病的臨床表現(xiàn)及病理變化不同,嗜酸性肉牙腫為良性局限性疾病,漢-許-克病為慢性進(jìn)行性疾病,勒-雪病為急性彌漫性常表現(xiàn)為惡性過程。
(一)臨床表現(xiàn)
1.嗜酸性肉芽腫
臨床表現(xiàn):好發(fā)于兒童及青少年,多見于下頜骨,可出現(xiàn)牙齦腫脹,潰瘍、頜骨腫大、齦緣呈蟲蝕樣破壞,齦*糜爛消失,X線表現(xiàn):溶骨性破壞
2.漢-許-克病
臨床表現(xiàn):好發(fā)于〉3歲兒童,疾病三大特點(diǎn):顱骨缺損、突眼癥、尿崩癥。X線表現(xiàn):顱骨呈不規(guī)則的穿鑿性破壞,頜骨有骨質(zhì)破壞的透射區(qū)。
3.勒-雪病
多發(fā)于〈3歲嬰幼兒,病情嚴(yán)重,可有廣泛的內(nèi)臟器官受累,淋巴結(jié)腫大,高熱腹瀉等全身癥狀。X線表現(xiàn):溶骨性破壞
(二)病理變化:
1.郎格漢斯細(xì)胞呈灶狀、片狀聚集,細(xì)胞體積較大,胞漿豐富,核圓形或分葉狀,核仁明顯。
2.勒-雪病郎格漢斯細(xì)胞大量增生,但無泡沫細(xì)胞。
3.漢-許-克病可見大量泡沫細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞較少。
4.嗜酸性肉牙腫其間有大量嗜酸性粒細(xì)胞。
本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛,發(fā)熱和不適則提示早期骨髓炎癥狀可能。血白細(xì)胞計數(shù)可以正常。但ESR和C-反應(yīng)蛋白幾乎總是增【王】高。X線變化在感染后3~4周出現(xiàn)。可見骨破壞,軟組織腫脹,軟骨下骨板侵蝕。椎間盤間隙變窄【興】和骨質(zhì)破壞伴椎骨變短。若X線表現(xiàn)不明確,可行CT檢查以確定病變。
早期骨髓炎癥狀為最常見。臨床上常見有反復(fù)【義】發(fā)作,多年不愈的病例。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛,若診斷不及時轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時會有潰破、流濃、有死骨或空洞形成。
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