絨毛膜癌概述

絨毛膜癌概述

絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后。其發(fā)病情況大約為0．0001％～0．36％，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠后，多為生育年齡婦女。偶爾發(fā)生于未婚婦女的卵巢稱為原發(fā)性絨毛膜癌。

在50年代，死亡率很高，近年來應用化學藥物治療，使絨癌的預后有了顯著的改觀。

自然流產(chǎn)簡介

目錄 1 拼音 2 英文參考 3 疾病別名 4 疾病代碼 5 疾病分類 6 疾病概述 7 疾病描述 8 癥狀體征 9 疾病病因 10 病理生理 11 診斷檢查 12 鑒別診斷 13 治療方案 14 并發(fā)癥 15 預后及預防 16 流行病學 17 特別提示 附： 1 治療自然流產(chǎn)的穴位 1 拼音 zì rán liú chǎn

2 英文參考 natural abortion

3 疾病別名 自發(fā)流產(chǎn),自發(fā)性流產(chǎn)

4 疾病代碼 ICD:O03

5 疾病分類 婦產(chǎn)科

6 疾病概述 自然流產(chǎn)(spontaneous?abortion)是指妊娠在28?周前自行終止，胎兒體重＜1000g?者。臨床上將流產(chǎn)發(fā)生在孕12?周前者稱為早期流產(chǎn)；發(fā)生在12?周后者稱為晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是婦科常見的疾病，如果處理不及時，可能遺留生殖器官炎癥、損傷，或因大出血危及孕婦健康，甚至威脅生命；此外，自然流產(chǎn)還易與某些婦科疾病相混淆，應注意鑒別。

1.癥狀

(1)停經(jīng)：流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的長短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。

(2) *** 流血：在妊娠3?個月內(nèi)流產(chǎn)者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產(chǎn)者均有 *** 流血，而且出血量往往較多。晚期流產(chǎn)者，胎盤已形成，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。

(3)腹痛：早期流產(chǎn)開始 *** 流血后宮腔內(nèi)存有血液，特別是血塊， *** 子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在 *** 流血前即有腹痛。

7 疾病描述 自然流產(chǎn)(spontaneous?abortion)是指妊娠在28?周前自行終止，胎兒體重＜1000g?者。此定義是根據(jù)世界衛(wèi)生組織1966?年規(guī)定的流產(chǎn)期限而制定。目前，關于流產(chǎn)的期限存在不少爭議，有些國家將流產(chǎn)期限定為25?周，甚至20?周，因為在發(fā)達國家孕齡超過20?周，體重600～700g?的新生兒由于得到充分的治療也有存活的機會。但目前根據(jù)國內(nèi)的實際情況，仍將流產(chǎn)期限定為28?周前。

臨床上將流產(chǎn)發(fā)生在孕12?周前者稱為早期流產(chǎn)；發(fā)生在12?周后者稱為晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是婦科常見的疾病，如果處理不及時，可能遺留生殖器官炎癥、損傷，或因大出血危及孕婦健康，甚至威脅生命；此外，自然流產(chǎn)還易與某些婦科疾病相混淆，應注意鑒別。

8 癥狀體征 1.癥狀

(1)停經(jīng)：流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的長短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。

(2) *** 流血：在妊娠3?個月內(nèi)流產(chǎn)者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產(chǎn)者均有 *** 流血，而且出血量往往較多。晚期流產(chǎn)者，胎盤已形成，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。

(3)腹痛：早期流產(chǎn)開始 *** 流血后宮腔內(nèi)存有血液，特別是血塊， *** 子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在 *** 流血前即有腹痛。

2.臨床分型?根據(jù)臨床發(fā)展過程不同，臨床可以分為7?種類型。

(1)先兆流產(chǎn)(threatened?abortion)：是指妊娠物尚留宮腔內(nèi)，但出現(xiàn)流產(chǎn)的臨床癥狀，常見于早期妊娠， *** 出血不多，呈鮮紅色，若積于 *** 較久，則呈褐色，多表現(xiàn)為點滴狀，可持續(xù)數(shù)天或幾周。腹痛癥狀可有可無，程度較輕，經(jīng)安胎處理可繼續(xù)妊娠。婦科檢查：宮口閉合，羊膜囊未破，子宮體大小與停經(jīng)月份相符。值得指出，有先兆流產(chǎn)史的孕婦常常與不良圍生結(jié)局有關，如早產(chǎn)、低體重兒、圍生兒死亡等。

(2)難免流產(chǎn)(inevitable?abortion)：是先兆流產(chǎn)的繼續(xù)，妊娠難以持續(xù)，有流產(chǎn)的臨床過程， *** 出血時間較長，出血量較多，而且有血塊排出，陣發(fā)性下腹痛，或有羊水流出。婦科檢查：宮口開大，羊膜囊突出或已破裂，見有胚胎組織阻塞于宮頸管中，甚至露見于宮頸外口。

(3)不全流產(chǎn)(inplete?abortion)：流產(chǎn)時胎兒及部分胎盤組織排出，部分胎盤或整個胎盤仍留置在宮腔內(nèi)，稱為不全流產(chǎn)。妊娠8?周前發(fā)生流產(chǎn)，胎兒胎盤成分多能同時排出；妊娠8～12?周時，胎盤結(jié)構(gòu)已形成并密切連接于子宮蛻膜，流產(chǎn)物不易從子宮壁完全剝離，往往發(fā)生不全流產(chǎn)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織殘留，子宮不能很好地收縮，以致 *** 出血較多，時間較長，易引起宮內(nèi)感染。婦科檢查：宮口已擴張，不斷有血性物外溢，有時可見胚胎組織堵塞于宮頸口或有部分胚胎組織排出于 *** 內(nèi)。子宮小于正常妊娠天數(shù)。

(4)完全流產(chǎn)(plete?abortion)：經(jīng)過先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的過程，胎兒胎盤組織短時間內(nèi)完全排出， *** 出血和腹痛停止，常常發(fā)生于妊娠8?周以前。婦科檢查：宮頸口關閉，子宮接近正常大小。

(5)過期流產(chǎn)(missed?abortion)：又稱稽留流產(chǎn)，系指胚胎死亡2?個月以上未自然排出的流產(chǎn)。過期流產(chǎn)發(fā)生的確切原因尚不清楚，可能與雌、孕激素水平及子宮敏感性有關；另外，與先兆流產(chǎn)過于積極保胎也有一定關系，有時胚胎實際上已死亡，卻還使用黃體酮等保胎藥物，抑制子宮收縮，以致胚胎稽留。

(6)習慣性流產(chǎn)(habitual?abortion)：連續(xù)3?次或3?次以上的自然流產(chǎn)稱為習慣性流產(chǎn)，也有人將連續(xù)2?次或2?次以上者稱為復發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrentspontaneous?abortion)。發(fā)生率約占總?cè)焉飻?shù)的1%，占自然流產(chǎn)數(shù)的15%。近年來，對習慣性流產(chǎn)的研究較多，主要集中在兩個方面，一是對習慣性流產(chǎn)的免疫發(fā)病機制和免疫防治的研究，二是對宮頸功能不全的診斷和治療。

(7)感染性流產(chǎn)(infected?abortion)：是指流產(chǎn)合并生殖系統(tǒng)感染。各種類型的流產(chǎn)均可并發(fā)感染，包括選擇性或治療性的人工流產(chǎn)，但以不全流產(chǎn)、過期流產(chǎn)和非法墮胎為常見。

9 疾病病因 導致自然流產(chǎn)的原因很多，可分為胚胎因素和母親因素。早期流產(chǎn)常見的原因是胚胎染色體異常、孕婦內(nèi)分泌異常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫異常等；而晚期流產(chǎn)多由宮頸功能不全、母兒血型不合等因素引起。

1.胚胎染色體異常

2.母親因素

(1)夫婦染色體異常

(2)內(nèi)分泌因素：

①黃體功能不良

②多囊卵巢

③高催乳素血癥

④糖尿病

⑤甲狀腺功能

3.生殖器官解剖因素

(1)子宮畸形

(2)Asherman?綜合征

(3)宮頸功能不全

(4)其他：子宮腫瘤可影響子宮內(nèi)環(huán)境，導致流產(chǎn)。

4.生殖道感染

5.免疫因素

6.其他

(1)慢性消耗性疾病

(2)營養(yǎng)不良

(3)精神、心理因素

(4)吸煙、飲酒

(5)環(huán)境毒性物質(zhì)：

①汞

②鎘

③鉛

④砷

⑤氯丁二烯

⑥乙烯基氯

⑦滴滴涕(dichlorodiphenyltrichloroethane，DDT)

10 病理生理 在正常情況下，各種帶負電荷的磷脂位于細胞膜脂質(zhì)雙層的內(nèi)層，不被免疫系統(tǒng)識別；一旦暴露于機體免疫系統(tǒng)，即可產(chǎn)生各種抗磷脂抗體?？沽字贵w不僅是一種強烈的凝血活性物質(zhì)，激活血小板和促進凝血，導致血小板聚集，血栓形成；同時可直接造成血管內(nèi)皮細胞損傷，加劇血栓形成，使胎盤循環(huán)發(fā)生局部血栓栓塞，胎盤梗死，胎死宮內(nèi)，導致流產(chǎn)。近來的研究還發(fā)現(xiàn)，抗磷脂抗體可能直接與滋養(yǎng)細胞結(jié)合，從而抑制滋養(yǎng)細胞功能，影響胎盤著床過程。

目前已知在這一免疫調(diào)節(jié)過程中，滋養(yǎng)細胞HLAG?抗原表達可能起著十分重要的作用。另外，在正常妊娠的母體血清中，存在一種或幾種能夠抑制免疫識別和免疫反應的封閉因子(blocking?factors)?，?也稱封閉抗體(blockingantibody)，以及免疫抑制因子，而習慣性流產(chǎn)患者體內(nèi)則缺乏這些因子，因此，使得胚胎遭受母體的免疫打擊而排斥。

11 診斷檢查 診斷：

1.病史?確定有無停經(jīng)史和反復發(fā)生的流產(chǎn)史。

2.臨床表現(xiàn)?詳細觀察 *** 出血和腹痛的情況、 *** 分泌物的性狀等。查體：有無貧血貌，血壓、脈搏情況。婦科檢查宮口開或未開，宮頸口和 *** 內(nèi)有無妊娠產(chǎn)物自宮內(nèi)排出，子宮大小與孕周是否相符。

3.輔助檢查?B?超檢查可根據(jù)宮內(nèi)有無妊娠囊、有無胎心反射及胎動來確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在。也可確定不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)。βHCG?定量及其他激素如血孕酮的測定可協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預后。

實驗室檢查：

1.染色體異常?主要根據(jù)胚胎染色體和夫婦雙方外周血染色體核型分析，以明確是胚胎的染色體異常，還是父源性或母源性的染色體異常。

2.內(nèi)分泌功能檢查?臨床上主要根據(jù)患者月經(jīng)周期情況、基礎體溫、全套性激素測定、子宮內(nèi)膜活檢以及甲狀腺功能和血糖檢測等，以了解是否存在黃體功能不全或其他內(nèi)分泌疾病。黃體功能不全的實驗室診斷依據(jù)為：子宮內(nèi)膜活檢顯示子宮內(nèi)膜發(fā)育落后于月經(jīng)周期天數(shù)2?天或以上。

(1)孕激素：黃體期測定24?小時尿孕二醇，正常值為6～22μmol/24h?尿，小于下限者為黃體功能不全。黃體期血清孕二醇峰值為20.7～102.4nmol/L，低于16nmol/L?者為黃體功能不全。妊娠后孕激素水平持續(xù)升高，孕7?周為(76.4±23.7)nmol/L，8?周為(89.2±24.6)nmol/L，9～12?周為(18.6±40.6)nmol/L，13～16?周為(142.0±4.0)nmol/L。值得指出，孕酮測定個體差異較大，而且每天不同時間測定其值也存在變異，故測定值只能作為參考。孕激素水平低下易發(fā)生流產(chǎn)。有報道，孕酮單一指標測定預測宮內(nèi)胎兒存活的敏感性和特異性均為88%。?Hahlin?等報道，83%的自然流產(chǎn)患者存在血清黃體酮值低，黃體酮水平低于31.2nmol/L?則提示胚胎已死亡。

(2)HCG：一般妊娠后8～9?天在母血中即可測出HCG，隨著妊娠的進程，HCG逐漸升高，早孕期HCG?倍增時間為48?小時左右，孕8～10?周達高峰。血清βHCG值低或呈下降趨勢，提示可能發(fā)生流產(chǎn)。

(3)人胎盤催乳素(HPL)：HPL?分泌與胎盤功能密切相關。妊娠6～7?周時血清HPL?正常值為0.02mg/L，8～9?周為0.04mg/L。HPL?低水平常常是流產(chǎn)的先兆。

(4)宮頸黏液：如涂片中見到羊齒狀結(jié)晶，提示預后不良。

(5) *** 細胞學檢查： *** 涂片中見有絨毛合體細胞，流產(chǎn)的發(fā)生率幾乎達到100%；因此，此法可以預測流產(chǎn)的轉(zhuǎn)歸，一旦出現(xiàn)此種細胞宜及早終止妊娠。合體細胞在涂片上的特點是：細胞大小不等，胞質(zhì)嗜堿性，含有不同數(shù)目的深染色細胞核，常被紅細胞和白細胞包圍。

(6)甲狀腺素和血糖測定：甲狀腺功能低下和亢進均易發(fā)生流產(chǎn)。核素測定游離T3?和T4?有助于孕期甲狀腺功能的判斷。正?？崭寡侵禐?.9mmol/L，異常時應進一步做糖耐量試驗，排除糖尿病。

3.感染有關檢查?應包括弓形蟲(TOXO)、巨細胞病毒(CMV)、沙眼衣原體(CT)、人支原體和解脲支原體(MH，UU)等的檢查。

4.免疫檢查

(1)自身免疫型復發(fā)性流產(chǎn)：患者排除胚胎及夫婦外周血染色體核型、生殖道感染、內(nèi)分泌及生殖器官解剖等異常情況。自身抗體檢測陽性。常有2?種情況：

①抗磷脂抗體(ACL,LCA)陽性；②抗核抗體(ANA)和可抽提核抗原抗體(ENA)陽性。

(2)同種免疫型(不明原因性)習慣性流產(chǎn)：

①經(jīng)染色體、解剖、內(nèi)分泌和感染等方面病因篩查未見有任何異常。

②各種自身抗體陰性。

③封閉抗體缺乏，微量淋巴細胞毒試驗(LCT)陰性，單向混合淋巴細胞培養(yǎng)(MLC)＋抑制試驗表明為增殖抑制明顯降低。

其他輔助檢查：B?超檢查目前應用較為廣泛，對流產(chǎn)的鑒別診斷和確定流產(chǎn)的類型的實際價值。一般妊娠5?周后宮腔內(nèi)即可見到孕囊光環(huán),為圓形或橢圓形的無回聲區(qū)，有時由于著床過程中的少量出血，孕囊周圍可見環(huán)形暗區(qū)，此為早孕雙環(huán)征。孕6?周后可見胚芽聲像，并出現(xiàn)心管搏動。孕8?周可見胎體活動，孕囊約占宮腔一半。孕9?周可見胎兒輪廓。10?周孕囊?guī)缀跽紳M整個宮腔。孕12?周胎兒出現(xiàn)完整形態(tài)。

12 鑒別診斷 1.輸卵管妊娠

2.葡萄胎

3.功能失調(diào)性子宮出血

4.子宮肌瘤

5.妊娠合并宮頸糜爛或息肉出血

6.絨毛膜癌

7.妊娠黃體破裂

8.膜樣月經(jīng)

9.妊娠合并宮頸癌

10.宮頸妊娠

11.子宮肌瘤紅色變性

13 治療方案 除了完全流產(chǎn)一般無須特殊處理外，其他類型的流產(chǎn)應根據(jù)其臨床情況做處理。

1.先兆流產(chǎn)

(1)先兆流產(chǎn)處理原則：

①向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才有可能成功。

②若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。

③胚胎發(fā)育正常應針對原因積極保胎。

(2)常用安胎措施：

①休息鎮(zhèn)靜：患者應臥床休息，禁止性生活，精神過分緊張者可使用對胎兒無害的鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥(魯米那)0.03～0.06g，3?次/d。加強營養(yǎng)，保持大便通暢。

②應用黃體酮或HCG：黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每天或隔天肌注1?次，也可使用HCG?以促進孕酮合成，維持黃體功能，用法為1000U，每天肌注1?次，或2000U，隔天肌注1?次。

③其他藥物：維生素E?為抗氧化劑，有利孕卵發(fā)育，每天100mg?口服?；A代謝率低者可以服用甲狀腺素片，1?次/d，每次40mg。

④出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預防感染，如青霉素等。

2.難免流產(chǎn)?難免流產(chǎn)的處理原則為及早清宮。

(1)孕12?周內(nèi)可行刮宮術(shù)或吸宮術(shù)，術(shù)前肌注縮宮素10U。

(2)孕12?周以上，可先靜脈滴注縮宮素促使胚胎組織排出，出血多者可行刮宮術(shù)。

(3)出血多伴休克者，應在糾正休克的同時清宮。

(4)清宮術(shù)后應詳細檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時做病理檢查或胚胎染色體分析。

(5)術(shù)后應用抗生素預防感染。出血多者可使用肌注縮宮素以減少出血。

3.不全流產(chǎn)?不全流產(chǎn)的處理原則如下。

(1)一旦確診，無合并感染者應立即清宮。

(2)出血多者并伴休克者，應在抗休克的同時行清宮術(shù)。

(3)出血時間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應在控制感染后再做清宮術(shù)。

(4)刮宮標本應送病理檢查。

(5)術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

4.完全流產(chǎn)?確診為完全流產(chǎn)者，可不必處理。若不能明確診斷，應按不全流產(chǎn)處理，以再次刮宮為宜。

5.過期流產(chǎn)?處理較為困難。胚胎死亡后，胎盤溶解，產(chǎn)生的凝血活酶不斷地進入母體血液循環(huán)，促進微血管內(nèi)凝血，消耗大量的凝血因子。死亡的胚胎在體內(nèi)停留越久，發(fā)生凝血功能障礙的可能性越大。故過期流產(chǎn)一經(jīng)確診就應當在做好各項檢查及術(shù)前準備的條件下盡快排空宮腔。

6.習慣性流產(chǎn)?根據(jù)不同病因進行處理。

7.流產(chǎn)感染?如出血不多，應在抗生素控制感染后清宮；如出血多或給予大量抗生素未能控制感染，則可用卵圓鉗夾出宮內(nèi)容物。不宜用刮匙搔刮宮腔以免感染擴散。必要時可切除子宮。

14 并發(fā)癥 1.大出血

2.感染

15 預后及預防 預后：先兆流產(chǎn)的預后主要取決于胚胎發(fā)育是否正常，其次是導致流產(chǎn)的各種因素能否及時控制。對于胚胎染色體異常以及胚胎畸形，流產(chǎn)是一種自然淘汰的選擇過程；而對于非胚胎原因的流產(chǎn)，如黃體功能不足、子宮畸形及宮頸功能不全等因素，若能得以糾正，則預后良好。因此，先兆流產(chǎn)預后判斷對臨床處理有一定的指導意義。B?超檢查對先兆流產(chǎn)的預后判斷有很大的幫助。

預防：

實際上，絕大多數(shù)的流產(chǎn)是可以預防的，預防流產(chǎn)的發(fā)生要注意以下幾方面。

1.懷孕的年齡要適當?早婚早育者因身體發(fā)育不成熟容易引起流產(chǎn)，懷孕時年齡過大也會因生殖功能衰退、染色體發(fā)生突變而造成流產(chǎn)，最佳的生育年齡一般在23～28?歲。

2.如果暫時沒有懷孕的打算，應采取避孕措施，避免意外懷孕后人工流產(chǎn)對子宮的損傷。

3.當流產(chǎn)發(fā)生后不要急于再次懷孕，應間隔半年以上，使子宮得到完全恢復，全身的氣血得以充盛后再懷孕，否則身體尚未完全恢復就懷孕容易導致流產(chǎn)的再次發(fā)生，欲速則不達。

4.懷孕前先到醫(yī)院做體檢，尤其是以往有流產(chǎn)史者，更應做全面檢查，若發(fā)現(xiàn)有某方面的疾病，先進行治療，待疾病治愈后再懷孕。有子宮畸形的有些可手術(shù)治療，糾正畸形；有風疹病毒、弓形蟲、單純皰疹感染，應先治療，待各項檢查轉(zhuǎn)陰后再懷孕；有黃體功能不足、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、糖尿病等疾病也應先控制病情再作懷孕的打算；宮頸裂傷者應先做子宮頸管修補手術(shù)；宮頸內(nèi)口松弛造成的流產(chǎn)應在懷孕14～16?周時作宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)以預防流產(chǎn)的發(fā)生。

5.懷孕后避免接觸有毒物質(zhì)，如水銀、鉛、鎘、DDT、放射線等，如工作環(huán)境須長期接觸這些物質(zhì)的，可申請調(diào)換工種；避免劇烈運動、登高、滑倒、站立過久、穿高跟鞋，避免粗暴的性生活；不要抽煙、喝酒；少吃或不吃煎炸、辛辣等 *** 性食物及海帶、綠豆、薏米等過于寒涼的食物；保持良好的心態(tài)，避免緊張不安、焦慮、抑郁、過度興奮等不良情緒 *** ，盡量不看太過 *** 的書籍、電視、電影和戲劇；同時家屬應給予孕婦充分的理解、支持、鼓勵及熱情的幫助，使孕婦保持精神上的安寧和愉快。

6.懷孕前后應避免接觸貓、狗、鳥等寵物，以免感染弓形蟲；避免不潔 *** 而感染支原體、衣原體、單純皰疹病毒、淋病、梅毒等。

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16 流行病學 流產(chǎn)是人類生殖的自然淘汰過程。有人對年輕(20～29 歲)、健康育齡婦女的1000 個自然周期的妊娠結(jié)局做了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在全部妊娠中，約有28.7%是以自然流產(chǎn)而告終的，由于大部分流產(chǎn)發(fā)生在著床期和臨床前期胚胎就停止發(fā)育，有時僅僅表現(xiàn)為月經(jīng)延期或月經(jīng)過多，患者和醫(yī)師均難以識別。而在臨床可以確認的妊娠中，至少有8.6%發(fā)生自然流產(chǎn)。

17 特別提示 早婚早育者因身體發(fā)育不成熟容易引起流產(chǎn)，懷孕時年齡過大也會因生殖功能衰退、染色體發(fā)生突變而造成流產(chǎn)，最佳的生育年齡一般在23～28?歲。如果暫時沒有懷孕的打算，應采取避孕措施，避免意外懷孕后人工流產(chǎn)對子宮的損傷。當流產(chǎn)發(fā)生后不要急于再次懷孕，應間隔半年以上，使子宮得到完全恢復，全身的氣血得以充盛后再懷孕，否則身體尚未完全恢復就懷孕容易導致流產(chǎn)的再次發(fā)生，欲速則不達。懷孕前先到醫(yī)院做體檢，尤其是以往有流產(chǎn)史者，更應做全面檢查，若發(fā)現(xiàn)有某方面的疾病，先進行治療，待疾病治愈后再懷孕。

治療自然流產(chǎn)的穴位 盆腔

怎么治療滋養(yǎng)細胞

　一、概述
　　妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是由一組與妊娠相互關聯(lián)的疾病組成，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤及絨癌。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤主要繼發(fā)于葡萄胎妊娠，少數(shù)也可繼發(fā)于其它任何類型的妊娠。自50年代就有學者證實，大劑量甲氨喋呤能有效地治療侵蝕性葡萄胎和絨癌，隨后發(fā)現(xiàn)，應用一系列有效化療藥物之后，滋養(yǎng)細胞腫瘤的治愈率可達80%～90%，使其最早成為少數(shù)可治愈的實體腫瘤之一。近年來，在遺傳學、流行病學及診斷與治療方面，對妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的研究取得了長足的進展。
　　葡萄胎較常見于年齡極輕(＜17歲＝或年齡較大(近40歲與40年歲)的病人。在美國約為2000次妊娠中有一次.不知什么原因，亞洲國家的發(fā)病率為200個里有1個。80%以上的葡萄胎為良性，并自然退化。然而,15%~20%趨向于存留下去，2%~3%隨后成為絨毛膜癌(約25000~50000個妊娠中有1個)。
　　二、病理
　　滋養(yǎng)細胞腫瘤的產(chǎn)生可跟隨在自然流產(chǎn)，宮外孕或足月產(chǎn)后.葡萄胎是一個妊娠，其絨毛變成水泡狀及滋養(yǎng)層的成分有增生.破壞性絨毛膜腺瘤(侵蝕性葡萄胎)是葡萄胎對子宮肌層的局部浸潤。絨毛膜癌為一浸潤性，往往是廣泛轉(zhuǎn)移的腫瘤，其由惡性滋養(yǎng)層細胞組成，而沒有水泡狀絨毛。胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤很少見，如中間性滋養(yǎng)層細胞，它們是足月妊娠后存留下來的。
　　三、癥狀
　　1、葡萄胎常見的表現(xiàn)為妊娠后10-16周內(nèi)子宮快速增大,大于預計的妊娠月份。
　　2、陰道出血,缺乏胎動,無胎心音及嚴重的惡心與嘔吐為常見。
　　3、排出葡萄樣的水泡狀組織提示此診斷,并由組織檢查確認之。
　　4、盆腔超聲檢查對診斷有幫助.
　　5、人類絨毛膜促性腺激素(hCG)由增生的滋養(yǎng)層組織產(chǎn)生,血清hCGβ亞單位(β-hCG)水平高,則有助于診斷妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。
　　6、部分性或完全性葡萄胎的并發(fā)癥包括宮腔內(nèi)感染,敗血癥,出血,妊高癥及發(fā)展成持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。
　　7、胎盤部位的滋養(yǎng)細胞腫瘤,由于其在肌層內(nèi)的位置,趨向于引起出血；它可浸潤?quán)徑慕M織及偶爾轉(zhuǎn)移至遠處。
　　8、絨毛膜癌為高度惡性,通過靜脈及淋巴系統(tǒng),早期廣泛轉(zhuǎn)移
　　四、治療
　　通常有手術(shù)治療和化療兩種方法。
　　五、預后
　　妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤來源于胎兒成分，含有父源成分、抗原性強，免疫排斥反應協(xié)同化療的細胞毒效應曾被認為是該腫瘤對化療有效的重要原因。雖然對免疫因素在滋養(yǎng)細胞腫瘤發(fā)病原因及對化療反應方面進行了很多研究，然而采用父源性抗原成分對該腫瘤進行主動或被動免疫治療還處于實驗研究階段，尚無臨床應用的成功報道。但相信隨著該疾病免疫方面的研究進展，免疫治療也將發(fā)揮其重要作用。

葡萄胎的治療及預后

葡萄胎
【概述】

為絨毛基質(zhì)微血管消失，從而絨毛基質(zhì)積液，形成大小不等泡，形似葡萄，故稱為葡萄胎（hydatidiform mole）。有完全性懷部分性之分，大多數(shù)為完全性葡萄胎。臨床診斷葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盤組織或/及胎兒者，則冠以部分性葡萄胎。在自然流產(chǎn)的組織中發(fā)現(xiàn)40％病人有一定的水泡樣變性，但不診斷為葡萄胎。

【診斷】

臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)，多數(shù)在閉經(jīng)二三個月時或個別更遲些時，出現(xiàn)陰道流血。血可多可少，呈間斷性，多數(shù)情況下子宮大于停經(jīng)月份也是可能的。子宮達四五個月妊娠大小時，不僅孕婦感覺不到胎動，觸不到胎塊，也聽不到胎心。仔細檢查陰道流血中，如發(fā)現(xiàn)有水泡狀胎塊，則可確診。

B超腹部掃描可見子宮內(nèi)可能有大小不等的暗區(qū)，系宮腔內(nèi)積血所致。還能發(fā)現(xiàn)胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影像。B超儀診斷無任何創(chuàng)傷，確診率高，實為確診葡萄胎的有力措施。

hCG測定：hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨后逐漸下降。孕周（100天）后，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高，且持續(xù)為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數(shù)在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高于20萬mIU/ml。故給合臨床和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周后hCG值仍為高值，則診斷可更為明確。

葡萄排除8周以上，經(jīng)仔細刮宮證實宮腔內(nèi)無殘余葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以后增色證實發(fā)生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉(zhuǎn)移病變存在，或有可能由于卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續(xù)隨訪。

近年來對各種形式的hCG分子結(jié)構(gòu)及其意義的認識有了很大發(fā)展。Cole等指出，在正常妊娠和滋養(yǎng)細胞病人血中，至少有7種具有hCG免疫活性的分子。其為①天然hCG；②缺刻hCG（β44-45、β47-48或β48-49位的肽聯(lián)結(jié)缺失）；③酸性hCG；④β天然游離β亞基；⑤缺刻游離β亞基；⑥β核心片斷和⑦血清β核心片斷——蛋白復合物。已發(fā)現(xiàn)口中滋養(yǎng)細胞疾患者，hCG及其有關分子的量與質(zhì)均有異常。Kardana等報告，由游離β亞基專一的免疫測定結(jié)果顯示，在正常妊娠、葡萄胎和絨癌中，游離β亞基占總β亞基（hCG+游離β0之比例分別為1.3%,0.2%和25%。不同hCG的臨床應用正在深入研究中。

免疫（羊紅細胞凝集抑制試驗等）測定法正常妊娠晨尿測hCG，最高濃度一般在16萬IU/L以下，偶爾可達64萬IU/L。診斷葡萄胎一般在50萬～60萬IU/L之間，且持續(xù)不下降。

目前很少用X線技術(shù)診斷葡萄胎。

【治療措施】

一、清宮 因葡萄胎隨時有大出血可能，故診斷確定后，應及時清除子宮內(nèi)容物，一般采用吸宮術(shù)。在內(nèi)容物吸出的過程中，子宮體逐漸縮小，變硬。吸出物中雖含血量較多，但大部為宮腔原有積血，故患者脈搏、血壓一般變動不大。不少人主張如子宮超過臍，應施行經(jīng)腹剖宮取葡萄胎，認為這樣可在直視下徹底清除，并能較好地止血。但在實踐中，即使子宮脹大至七八個月妊娠大者，應用吸宮術(shù)亦能順利清除。如需要切除子宮，可在吸宮后立即進行。剖宮取葡萄胎反致胡使葡萄胎種植、轉(zhuǎn)移可能。無吸宮設備者，可在擴張宮頸后，鉗夾葡萄胎。

第一次清宮不必過于追求完全，以致?lián)p傷較軟的宮壁?？捎?周左右，再做第二次刮宮術(shù)。

往往患者經(jīng)過清宮治療，仍有子宮出血而就診者，可根據(jù)當時情況處理。疑為葡萄胎不全流產(chǎn)（吸刮不全或有新的水泡狀物產(chǎn)生），可慎重進行全面刮宮，如仍出血者，應考慮病變侵入宮壁，詳見惡性葡萄胎及絨癌。

葡萄胎自然流產(chǎn)者亦應清宮。清宮時是否靜脈滴注子宮收縮劑，有不同的看法。反對用者認為宮縮劑促使子宮強烈收縮可迫使葡萄胎絨毛大量進入血循環(huán)中，造成栓塞或葡萄絨毛大量進入血循環(huán)中，造成栓塞或轉(zhuǎn)移。因此，在手術(shù)過程中，如子宮收縮良好，即不必常規(guī)應用宮縮劑，只有在出血較多而子宮收縮不良時應用。

二、子宮切除 年齡在40歲以上，或經(jīng)產(chǎn)婦子宮長大較速者，應勸告切除子宮，年輕的可考慮保留卵巢。子宮大于5個月妊娠者在切除之先，應經(jīng)陰道清除宮腔內(nèi)大部分水泡狀胎塊，以利手術(shù)處理。

三、輸血 貧血較重者應給予少量多次緩慢輸血，并嚴密觀察病人有無活動出血，待情況改善到一定程度后再施行清宮術(shù)。遇有活動出血時，應在清宮的同時，予以輸血。

四、糾正電解質(zhì)紊亂 長期流血、食欲不振者往往有脫水、電解質(zhì)紊亂，應檢查糾正。

五、控制感染 子宮長期出血，或經(jīng)過反復不潔操作者，容易引起感染，表現(xiàn)為局部（子宮或附件）感染或敗血癥。應予足量抗炎藥物；并積極糾正貧血和電解質(zhì)紊亂。

六、化療 對良性葡萄胎是否予以預防性化療，目前尚無一致意見。據(jù)文獻報道，葡萄胎做預防性化療后其惡變率與對照組無大區(qū)別，或雖有些降低，但無足夠病例經(jīng)統(tǒng)計學處理證實有益。有不少學者試圖從臨床和病理檢查找出一些惡變的高危因素，以便預測葡萄胎惡變。其為：①年齡有感于40；②子宮明顯大于停經(jīng)月份；③尿hCG免疫試驗有感于107IU/L；④病人有咯血史；⑤病理組織檢查增生程度已不列入易惡變的參數(shù)。故清宮組織DNA和RNA的FCM測定是預測惡變很好的客觀指標。這樣指導葡萄胎預防性用藥針對性強。

【臨床表現(xiàn)】

一、閉經(jīng) 因葡萄系發(fā)生于孕卵的滋養(yǎng)層，故多有2～3個月或更長時間閉經(jīng)。

二、陰道流血 為嚴重癥狀，是葡萄胎自然流產(chǎn)的表現(xiàn)。一般開始于閉經(jīng)的2～3個月，多為斷續(xù)性少量出血，但其間可有反復多次大流血，如仔細檢查，有時可在出血中發(fā)現(xiàn)水泡狀物。陰道流血顯然來自子宮，除自陰道流出外，部分蓄積于子宮內(nèi)；也可能一時完全蓄積于子宮內(nèi)，從而閉經(jīng)時間延長。

三、子宮增大 多數(shù)患者的子宮大于相應的停經(jīng)月份的妊娠子宮，不少患者即因觸及下腹包塊（脹大子宮或黃素囊腫）而來就診，但也有少數(shù)子宮和停經(jīng)月份符合甚或小于停經(jīng)月份者?？赡苡袃煞N情況：①為絨毛水泡退變呈萎縮狀，停止發(fā)展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡狀胎塊已排出，使子宮體縮小，形成葡萄胎不全流產(chǎn)。

四、腹痛 由于子宮迅速增大而脹痛，或?qū)m內(nèi)出血，刺激子宮收縮而疼痛，可輕可重。

五、妊娠中毒癥狀 約半數(shù)患者在停經(jīng)后可出現(xiàn)嚴重嘔吐，較晚時可出現(xiàn)高血壓、浮腫及蛋白尿。

六、無胎兒可及 閉經(jīng)8周前后，B超監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動，聽不到胎心。B超掃描顯示雪片樣影像而無胎兒影像。

七、卵巢黃素化囊腫 往往在部分患者出現(xiàn)卵巢黃素化囊腫，可經(jīng)雙合診發(fā)現(xiàn)或更易經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)。

八、咯血 部分患者可能有咯血或痰帶血絲，醫(yī)生應主動詢問有無此癥狀。

九、貧血和感染 反復出血而未及時治療，必然導致貧血髣其相關癥狀，個別甚至可因出血而死亡。反復出血容易招致感染，如陰道操作不潔或在流血期間性交，更易促使感染發(fā)生。感染可局限于子宮及附件，可導致敗血癥。

【并發(fā)癥】

一、大出血 葡萄胎如未及時診斷、處理，可發(fā)生反復出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時有可能發(fā)生大流血。在已經(jīng)貧血的基礎上，可發(fā)生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎應做為急癥處理，短期延誤就有可能造成更多的失血，危害病人。

二、葡萄胎不全流產(chǎn) 自然流產(chǎn)或吸宮流產(chǎn)后，可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長時間自然流產(chǎn)者，能承受清宮手術(shù)者，應立即清宮。排出時間長者，有感染征象者，應用抗生互控制數(shù)日后進行清宮。

三、葡萄胎栓塞 水泡狀胎塊可隨血運轉(zhuǎn)移或游走至身體其他部位，最常見的是肺和陰道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未經(jīng)嚴密檢查，有可能自行消退。于佩良等報告，1例因用催產(chǎn)素引產(chǎn)而引起葡萄胎廣泛性肺轉(zhuǎn)移，發(fā)生肺小動脈痊攣綜合征，死于肺水腫，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、蘇應寬皆有報道。目前發(fā)現(xiàn)后仍以實行化療為好。

四、惡變 成為侵蝕性葡萄胎或絨癌。惡變率約為10%～20%。詳后。

五、卵巢黃素化囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 多發(fā)生在葡萄胎排出后。發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時，應立即手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)的子宮附件。

【輔助檢查】

B超腹部掃描可見子宮內(nèi)可能有大小不等的暗區(qū)，系宮腔內(nèi)積血所致。還能發(fā)現(xiàn)胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影象。B超儀診斷無任何創(chuàng)傷，確診率高，實為確診葡萄胎的有力措施。

hCG測定：hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨后逐漸下降。孕周（100天）后，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高，且持續(xù)為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數(shù)在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高于20萬mIU/ml。故給合臨床和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周后hCG值仍為高值，則診斷可更為明確。

葡萄排除8周以上，經(jīng)仔細刮宮證實宮腔內(nèi)無殘余葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以后增色證實發(fā)生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉(zhuǎn)移病變存在，或有可能由于卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續(xù)隨訪。

【鑒別診斷】

一、流產(chǎn) 葡萄胎患者雖亦常表現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象，但其子宮往往大于同期的妊娠；且妊娠試驗陽性，滴定度較高，故不難鑒別。但葡萄胎患者的子宮亦有不特別增大者或當其早期，則往往易與先兆流產(chǎn)混淆。然陽性妊娠試驗滴定度在葡萄胎終較高于先兆流產(chǎn)。B超檢查即可分辨。

二、羊水過多癥 多發(fā)生在妊娠晚季期，急性羊水過多癥或可發(fā)生在妊娠中季期，可出現(xiàn)呼吸困難，無陰道流血。而葡萄胎鮮有呼吸困難，但有反復陰道流血。B超檢查可各自查出自己的特征，不難鑒別。

三、子宮體肌瘤全并妊娠 子宮肌瘤在孕前查出者，不難鑒別。肌瘤合并妊娠一般無陰道流血。雙合診時有可能查到肌瘤存在宮體某部分。B超檢查可以鑒別。

四、雙胎妊娠 單卵雙胎并有羊水過多及先兆流產(chǎn)時壞蛋葡萄胎鑒別最為困難。不但臨床表現(xiàn)二者極相似，妊娠試驗滴定度亦高于正常，常導致誤診。雙胎妊娠一般無陰道流血，而葡萄胎常有，超聲檢查可確診。

【復診】

所有葡萄胎患者，皆應囑告定期隨診，最好長期與醫(yī)院取得聯(lián)系，更重要是在2內(nèi)定期復查，目的在于早期發(fā)現(xiàn)惡變，但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內(nèi)采取有效避孕措施。最初半年應每月復查一次。如發(fā)生不規(guī)則陰道流血、咯血、頭痛或其他不適時，應立即到醫(yī)院檢查。

復查時除詢問月經(jīng)是否正常外，還應注意有無上述癥狀。檢查時應注意子宮是否復理良好，陰道、外陰有無紫藍色結(jié)節(jié)，胸透（最好胸部拍片）有陰影存在。

妊娠試驗在隨診中非常重要。葡萄胎完全清除后，約60%以上患者30天內(nèi)妊娠試驗轉(zhuǎn)陰性。超過40天仍為陽性者，應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。

妊娠試驗已轉(zhuǎn)陰，復診中又轉(zhuǎn)陽者，如非妊娠，應高度懷疑惡變。如原尿陽性，稀釋試驗已轉(zhuǎn)陰性，復診中稀釋試驗又轉(zhuǎn)陽性，尤其是稀釋度增高者，亦應高度懷疑惡變。

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