絨毛膜癌

絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后。其發(fā)病情況大約為0．0001％～0．36％，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠后，多為生育年齡婦女。偶爾發(fā)生于未婚婦女的卵巢稱為原發(fā)性絨毛膜癌。在50年代，死亡率很高，近年來應(yīng)用化學(xué)藥物治療，使絨癌的預(yù)后有了顯著的改觀。

【診斷】

可根據(jù)病史，體征，轉(zhuǎn)移癥狀及各種輔助檢查，可獲得正確診斷。

1．臨床特點(diǎn)：凡葡萄胎，產(chǎn)后或流產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血，子宮不能如期復(fù)舊，較大而軟，應(yīng)想到絨毛膜癌的可能。

2．血或尿內(nèi)HCG測定：滴定度升高或者血、尿內(nèi)HCG陰性后又出現(xiàn)陽性者。

3．X線肺片：可見肺部有球樣陰影，分布于兩側(cè)肺野，有時(shí)僅為單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶?；驇讉€(gè)結(jié)節(jié)融合成棉球，團(tuán)塊狀病變。

4．病理診斷：子宮肌層內(nèi)或其他切除的臟器中，可見大片壞死組織和凝血塊，在其周圍可見大量長單活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞，不存在絨毛結(jié)構(gòu)。

【治療措施】

1．治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，年輕未育者盡可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，卵巢仍可保留。

2．化學(xué)藥物治療

(1)藥物的選擇：在一般早期病例，可單用一種藥物，以5-Fu為首選。如病情急或已到晚期、則需二種或二種以上藥物合用。常用的為5—氟脲嘧啶(5－Fu)加更生霉素(ksm)。5－Fu、ksm療效最好，副作用小、對(duì)肺、消化道、泌尿道及生殖道的轉(zhuǎn)移均有效?？捎米黛o脈給藥，動(dòng)脈灌注，腔內(nèi)或瘤內(nèi)注射，也可口服。

(2)常用方案：

①單藥治療：所用劑量比多種用藥時(shí)要大，如5-Fu28～30mg/kg／日。

②雙藥治療：劑量較單藥治療略小，療程天數(shù)也較短，如5-Fu試為26mg／kg／日，更生霉索6ug／kg／日。

③藥物劑量：要獲得滿意效果，各種藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其是第一、二療程更為重要，藥物選擇合適，用量足夠，則多數(shù)病例可以迅速見效。

(4)給藥的速度：各種藥物給藥的速度均有一定的要求，如5－Fu，加入5％葡萄糖500ml水中后，必須在2～8小時(shí)內(nèi)點(diǎn)滴完；過快毒性就大，過慢可影響療效。

(5)療程的長短：療程過長毒性就大，療程過短療效就差。因而一個(gè)療程一般以8～10天為宜。

(6)給藥的途徑：同一藥物，給藥途徑不同，所起作用也不同，因此，肺轉(zhuǎn)移病人最好用靜脈給藥的方法，消化系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病人給口服藥物方法，肝轉(zhuǎn)移病人經(jīng)門靜脈給藥，治療效果好。

(7)療程的間隔：主要依據(jù)病情需要和藥物毒性作用消退情況而定。毒性作用較輕，停藥后血象恢復(fù)快，間隔可稍短；毒性作用較重，血象恢復(fù)慢，間隔要稍長。5-Fu或KSM毒性作用較輕，約為兩周，而硫基嘌冷(6－mP)和MTX毒性作用較重，約為4周。

(8)療效的觀察：藥物應(yīng)用后一般并不立即見到療效，血和尿HCG含量有明顯下降需在用完一療程后2周左右出現(xiàn)減少。肺轉(zhuǎn)移陰影吸收亦需在停藥后3周左右才明顯。所以，為觀察療效而進(jìn)行輔助檢查，均不宜過早，否則，常易造成錯(cuò)覺，以為無效。

(9)停藥的標(biāo)準(zhǔn)：要達(dá)到根治，減少復(fù)發(fā)，治療須達(dá)到完全恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：

①臨床無癥狀

②肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶完全消失。

③HCG測定持續(xù)正常后再鞏固1～2個(gè)療程，才可停藥觀察，有時(shí)比較重的病人治療后為預(yù)防復(fù)發(fā)，可多用幾個(gè)療程鞏固。

3．手術(shù)治療：自證明化學(xué)藥物治療有較多的效果后，手術(shù)治療已不如過去重要，但是在有些情況下，如病灶大，估計(jì)化療不能完全征服者或治療過程中HCG下降緩慢者；子宮穿孔肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶出血等，為挽救病人生命，手術(shù)仍然是治療絨毛膜癌的重要方法。一般行次廣泛子宮切除及雙側(cè)附件大網(wǎng)膜及宮旁靜脈叢及卵巢靜脈叢切除。

4．放射治療：絨毛膜癌及惡性葡萄胎對(duì)放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術(shù)有困難或經(jīng)多個(gè)療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用60鈷或深部x線照射，腦轉(zhuǎn)移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)亦可用鐳局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000～4000cGy／3～4周，惡性葡萄胎為2000～3000cGy／2～3周。

5．轉(zhuǎn)移灶的治療

(1)外陰及陰道出血的處理：轉(zhuǎn)移瘤未破潰，除5－Fu靜滴外，可加用5Fu250～500mg轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)注射。隔2～3天注射一次，至轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小為止。若轉(zhuǎn)移瘤已破潰出血，可用紗布條壓迫止血，或紗布條上涂上無菌出血藥物，如云南白藥也有效。如經(jīng)過以上方法仍不能止血時(shí)，可考慮手術(shù)切除或縫合。

(2)腹腔內(nèi)出血的處理：如有急性明顯腹腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)立即剖腹手術(shù)，切除子宮。術(shù)后繼續(xù)全身化療。

(3)腦轉(zhuǎn)移的處理：①全身化療。首選藥物是常用的5－Fu與ksm聯(lián)合化療；②對(duì)癥治療，使化療發(fā)揮作用，降低顱內(nèi)壓用甘露醇或山梨醇250m1、4～6小時(shí)一次，半小時(shí)滴完；③鎮(zhèn)靜控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等藥物；④防止并發(fā)癥昏迷、抽搐跌倒、咬傷、吸入性肺炎等，要做好護(hù)理工作，同時(shí)要及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

(4)咯血的處理：一旦發(fā)生大咯血時(shí)，處理較困難，目前尚無很理想的處理方法。①用腦垂體后葉素20u加入5％葡萄糖液500m1靜滴；②出血藥物可用止血芳酸及對(duì)羧基芐胺等；③手術(shù)，如能確定出血部位，條件及時(shí)間許可，考慮急診肺葉切除。同時(shí)注意抗休克，糾正貧血?？垢腥炯胺乐箍┭鹬舷ⅰ?

【病理改變】

子宮不規(guī)則增大，表面可見一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，剖面呈暗紅色，常伴有出血，壞死、感染、病灶質(zhì)軟而脆，可突入宮腔，亦可浸潤破壞漿膜層達(dá)到宮旁組織，也可隨血流播散，轉(zhuǎn)移至任何器官組織。微觀滋養(yǎng)層細(xì)胞高度增生，排列紊亂無絨毛樣結(jié)構(gòu)，有成堆的合體細(xì)胞及郎罕氏細(xì)胞。

【俅脖硐幀?

1．陰道流血：在產(chǎn)后，流產(chǎn)后，特別在葡萄胎清宮后，有不規(guī)則流血，量多少不定。如絨毛膜癌已侵入子宮肌壁問而子宮內(nèi)膜病變較輕者，可無陰道流血。

2．腹部包塊：因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃色囊腫，病人往往主訴為下腹包塊。

3．腹痛：癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，也可因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。

4．轉(zhuǎn)移癥狀：絨毛膜癌的滋養(yǎng)細(xì)胞最早侵入宮旁組織的靜脈內(nèi)，由此逆行而轉(zhuǎn)移到陰道，上行經(jīng)右心而至肺，再由肺繼發(fā)轉(zhuǎn)移而擴(kuò)散致全身各主要器官，如腦、肝、腎、胃腸等。

(1)腸轉(zhuǎn)移：絨癌主要以血行轉(zhuǎn)移，其中肺部轉(zhuǎn)移的發(fā)生率占第一位，咯血是較早出現(xiàn)的癥狀，也可出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，甚至胸腔積液。轉(zhuǎn)移灶侵犯支氣管粘膜時(shí)可造成咯血；侵犯胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛，胸腔積液、積血。如廣泛的微血管內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞栓塞，可引起呼吸困難。

(2)陰道轉(zhuǎn)移：僅次于肺，占第二位。其特征為紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)。突出于陰道粘膜面，為實(shí)質(zhì)的腫塊，如表面破裂，可引起大出血，也易感染。

(3)腦轉(zhuǎn)移：常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是絨癌病人常見的死亡原因之一。在最早期，是腦動(dòng)脈內(nèi)瘤栓期，造成局部缺血，出現(xiàn)一過性癥狀。如突然跌倒，失語、失明、過幾秒或幾分鐘后恢復(fù)。以后血管內(nèi)瘤細(xì)胞繼續(xù)生長發(fā)展，產(chǎn)生破壞性癥狀，造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血，主要的癥狀為頭痛、偏癱、嘔吐、平衡失調(diào)、視覺障礙、失語、高熱、抽搐、以至昏迷，如引起腦癌，病人可突然死亡。

(4)肝轉(zhuǎn)移：肝區(qū)壓痛，肝腫大，破裂時(shí)可引起內(nèi)出血。

(5)消化道轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便。

(6)泌尿系轉(zhuǎn)移：有血尿等。

【預(yù)后】

預(yù)后與很多因素有關(guān)，如早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)后較佳；分娩、流產(chǎn)后的絨毛膜癌比良性葡萄胎后絨毛膜癌預(yù)后欠佳；發(fā)現(xiàn)絨毛膜癌距離時(shí)間愈久，即所謂潛伏期愈長，則預(yù)后不良，凡手術(shù)后絨毛膜促性腺激素的濃度迅速下降，以后一直保持陰性者，預(yù)后較佳；如果是一度曾下降而未達(dá)到陰性，且持續(xù)不變的，預(yù)后不良。

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