1.治療原則以化療為主,手術(shù)為輔,年輕未育者盡可能不切除子宮,以保留生育功能,如不得已切除子宮,卵巢仍可保留。
2.化學(xué)藥物治療
(1)藥物的選擇:在一般早期病例,可單用一種藥物,以5-Fu為首選。如病情急或已到晚期、則需二種或二種以上藥物合用。常用的為5—氟脲嘧啶(5-Fu)加更生霉素(ksm)。5-Fu、ksm療效最好,副作用小、對(duì)肺、消化道、泌尿道及生殖道的轉(zhuǎn)移均有效??捎米黛o脈給藥,動(dòng)脈灌注,腔內(nèi)或瘤內(nèi)注射,也可口服。
(2)常用方案:
①單藥治療:所用劑量比多種用藥時(shí)要大,如5-Fu28~30mg/kg/日。
②雙藥治療:劑量較單藥治療略小,療程天數(shù)也較短,如5-Fu試為26mg/kg/日,更生霉索6ug/kg/日。
③藥物劑量:要獲得滿(mǎn)意效果,各種藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量,尤其是第一、二療程更為重要,藥物選擇合適,用量足夠,則多數(shù)病例可以迅速見(jiàn)效。
(4)給藥的速度:各種藥物給藥的速度均有一定的要求,如5-Fu,加入5%葡萄糖500ml水中后,必須在2~8小時(shí)內(nèi)點(diǎn)滴完;過(guò)快毒性就大,過(guò)慢可影響療效。
(5)療程的長(zhǎng)短:療程過(guò)長(zhǎng)毒性就大,療程過(guò)短療效就差。因而一個(gè)療程一般以8~10天為宜。
(6)給藥的途徑:同一藥物,給藥途徑不同,所起作用也不同,因此,肺轉(zhuǎn)移病人最好用靜脈給藥的方法,消化系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病人給口服藥物方法,肝轉(zhuǎn)移病人經(jīng)門(mén)靜脈給藥,治療效果好。
(7)療程的間隔:主要依據(jù)病情需要和藥物毒性作用消退情況而定。毒性作用較輕,停藥后血象恢復(fù)快,間隔可稍短;毒性作用較重,血象恢復(fù)慢,間隔要稍長(zhǎng)。5-Fu或KSM毒性作用較輕,約為兩周,而硫基嘌冷(6-mP)和MTX毒性作用較重,約為4周。
(8)療效的觀察:藥物應(yīng)用后一般并不立即見(jiàn)到療效,血和尿HCG含量有明顯下降需在用完一療程后2周左右出現(xiàn)減少。肺轉(zhuǎn)移陰影吸收亦需在停藥后3周左右才明顯。所以,為觀察療效而進(jìn)行輔助檢查,均不宜過(guò)早,否則,常易造成錯(cuò)覺(jué),以為無(wú)效。
(9)停藥的標(biāo)準(zhǔn):要達(dá)到根治,減少?gòu)?fù)發(fā),治療須達(dá)到完全恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn):
①臨床無(wú)癥狀
②肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶完全消失。
③HCG測(cè)定持續(xù)正常后再鞏固1~2個(gè)療程,才可停藥觀察,有時(shí)比較重的病人治療后為預(yù)防復(fù)發(fā),可多用幾個(gè)療程鞏固。
3.手術(shù)治療:自證明化學(xué)藥物治療有較多的效果后,手術(shù)治療已不如過(guò)去重要,但是在有些情況下,如病灶大,估計(jì)化療不能完全征服者或治療過(guò)程中HCG下降緩慢者;子宮穿孔肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶出血等,為挽救病人生命,手術(shù)仍然是治療絨毛膜癌的重要方法。一般行次廣泛子宮切除及雙側(cè)附件大網(wǎng)膜及宮旁靜脈叢及卵巢靜脈叢切除。
4.放射治療:絨毛膜癌及惡性葡萄胎對(duì)放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶,手術(shù)有困難或經(jīng)多個(gè)療程化療消退不明顯者,可考慮放射治療,用60鈷或深部x線照射,腦轉(zhuǎn)移者可行全腦照射,不能切除的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)亦可用鐳局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000~4000cGy/3~4周,惡性葡萄胎為2000~3000cGy/2~3周。
5.轉(zhuǎn)移灶的治療
(1)外陰及陰道出血的處理:轉(zhuǎn)移瘤未破潰,除5-Fu靜滴外,可加用5Fu250~500mg轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)注射。隔2~3天注射一次,至轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小為止。若轉(zhuǎn)移瘤已破潰出血,可用紗布條壓迫止血,或紗布條上涂上無(wú)菌出血藥物,如云南白藥也有效。如經(jīng)過(guò)以上方法仍不能止血時(shí),可考慮手術(shù)切除或縫合。
(2)腹腔內(nèi)出血的處理:如有急性明顯腹腔內(nèi)出血時(shí),應(yīng)立即剖腹手術(shù),切除子宮。術(shù)后繼續(xù)全身化療。
(3)腦轉(zhuǎn)移的處理:①全身化療。首選藥物是常用的5-Fu與ksm聯(lián)合化療;②對(duì)癥治療,使化療發(fā)揮作用,降低顱內(nèi)壓用甘露醇或山梨醇250m1、4~6小時(shí)一次,半小時(shí)滴完;③鎮(zhèn)靜控制抽搐可用安定,巴比妥或杜冷丁等藥物;④防止并發(fā)癥昏迷、抽搐跌倒、咬傷、吸入性肺炎等,要做好護(hù)理工作,同時(shí)要及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。
(4)咯血的處理:一旦發(fā)生大咯血時(shí),處理較困難,目前尚無(wú)很理想的處理方法。①用腦垂體后葉素20u加入5%葡萄糖液500m1靜滴;②出血藥物可用止血芳酸及對(duì)羧基芐胺等;③手術(shù),如能確定出血部位,條件及時(shí)間許可,考慮急診肺葉切除。同時(shí)注意抗休克,糾正貧血??垢腥炯胺乐箍┭鹬舷?。
【病理改變】
子宮不規(guī)則增大,表面可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié),剖面呈暗紅色,常伴有出血,壞死、感染、病灶質(zhì)軟而脆,可突入宮腔,亦可浸潤(rùn)破壞漿膜層達(dá)到宮旁組織,也可隨血流播散,轉(zhuǎn)移至任何器官組織。微觀滋養(yǎng)層細(xì)胞高度增生,排列紊亂無(wú)絨毛樣結(jié)構(gòu),有成堆的合體細(xì)胞及郎罕氏細(xì)胞。
【俅脖硐幀?
1.陰道流血:在產(chǎn)后,流產(chǎn)后,特別在葡萄胎清宮后,有不規(guī)則流血,量多少不定。如絨毛膜癌已侵入子宮肌壁問(wèn)而子宮內(nèi)膜病變較輕者,可無(wú)陰道流血。
2.腹部包塊:因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫,或增大的黃色囊腫,病人往往主訴為下腹包塊。
3.腹痛:癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致,也可因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。
4.轉(zhuǎn)移癥狀:絨毛膜癌的滋養(yǎng)細(xì)胞最早侵入宮旁組織的靜脈內(nèi),由此逆行而轉(zhuǎn)移到陰道,上行經(jīng)右心而至肺,再由肺繼發(fā)轉(zhuǎn)移而擴(kuò)散致全身各主要器官,如腦、肝、腎、胃腸等。
(1)腸轉(zhuǎn)移:絨癌主要以血行轉(zhuǎn)移,其中肺部轉(zhuǎn)移的發(fā)生率占第一位,咯血是較早出現(xiàn)的癥狀,也可出現(xiàn)胸痛,呼吸困難,甚至胸腔積液。轉(zhuǎn)移灶侵犯支氣管粘膜時(shí)可造成咯血;侵犯胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛,胸腔積液、積血。如廣泛的微血管內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞栓塞,可引起呼吸困難。
(2)陰道轉(zhuǎn)移:僅次于肺,占第二位。其特征為紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)。突出于陰道粘膜面,為實(shí)質(zhì)的腫塊,如表面破裂,可引起大出血,也易感染。
(3)腦轉(zhuǎn)移:常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后,是絨癌病人常見(jiàn)的死亡原因之一。在最早期,是腦動(dòng)脈內(nèi)瘤栓期,造成局部缺血,出現(xiàn)一過(guò)性癥狀。如突然跌倒,失語(yǔ)、失明、過(guò)幾秒或幾分鐘后恢復(fù)。以后血管內(nèi)瘤細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)展,產(chǎn)生破壞性癥狀,造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血,主要的癥狀為頭痛、偏癱、嘔吐、平衡失調(diào)、視覺(jué)障礙、失語(yǔ)、高熱、抽搐、以至昏迷,如引起腦癌,病人可突然死亡。
(4)肝轉(zhuǎn)移:肝區(qū)壓痛,肝腫大,破裂時(shí)可引起內(nèi)出血。
(5)消化道轉(zhuǎn)移:出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便。
(6)泌尿系轉(zhuǎn)移:有血尿等。
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