妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病，以風(fēng)濕性心臟病最為常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最為多見，是嚴(yán)重的妊娠合并癥，在我國孕產(chǎn)婦死亡占第二位。

病因

妊娠期間，孕婦體內(nèi)發(fā)生一系列變化，增加了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。在正常情況下，心臟通過代償可以承受，但若心臟功能因孕婦已患有心臟病而有所減退時(shí)，額外負(fù)擔(dān)可能造成心臟功能的進(jìn)一步減退，甚至引起心衰，威脅母嬰生命。

癥狀

妊娠時(shí)血液總量增加約30～40%，心率加快，每分鐘心搏出量增加，至妊娠32～43周達(dá)最高峰，此時(shí)心臟負(fù)擔(dān)亦最重，此外，水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區(qū)含血量的增加、胎盤循環(huán)的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等，均使心臟的負(fù)擔(dān)隨妊娠期的增長而逐漸加重。分娩期心臟負(fù)擔(dān)的增加更為明顯，第一產(chǎn)程每次宮縮時(shí)，增加了周圍血循環(huán)的阻力和回心血量，臨產(chǎn)后，每次宮縮約有300-500ml血液自宮壁進(jìn)入中心循環(huán)，使心排出量增加約20%，平均動(dòng)脈壓增高約10%，致左心室負(fù)荷進(jìn)一步加重。第二產(chǎn)程除宮縮外，腹肌與骨骼肌亦收縮，周圍循環(huán)阻力更增，加上產(chǎn)時(shí)用力迸氣，肺循環(huán)壓力顯著增高，同時(shí)腹壓加大，使內(nèi)臟血涌向心臟，故心臟負(fù)擔(dān)此時(shí)最重。第三產(chǎn)程胎兒娩出后子宮縮小，血竇關(guān)閉，胎盤循環(huán)停止。存在于子宮血竇內(nèi)的大量血液突然進(jìn)入血循環(huán)中，使回心血急劇涌向心臟，易引起心衰；另一方面，由于腹內(nèi)壓驟減，大量血液都郁滯于內(nèi)臟血管床，回心血嚴(yán)重減少，造成周圍循環(huán)衰竭。

產(chǎn)后1～2天內(nèi)，組織內(nèi)潴留的水分進(jìn)入血循環(huán)，致體循環(huán)血量有再度短暫的增加，心臟負(fù)荷又有所加重。

由于上述原因，心臟病孕婦在妊娠32周時(shí)、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)心臟負(fù)荷最重，易發(fā)生心力衰竭。因此，對心臟病合并妊娠者，在處理上應(yīng)倍加注意。

心臟病對胎兒的影響，與病情嚴(yán)重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關(guān)。病情較輕、代償機(jī)能良好者，對胎兒影響不大；如發(fā)生心衰，可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。

檢查

診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠后加重。在心前區(qū)可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音，嚴(yán)重者可有奔馬律或心房纖顫等。

心電圖。

治療

凡有以下情況者，應(yīng)設(shè)法終止妊娠：

1．心臟病較重，代償功能在三級以上者；

2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發(fā)生心衰者；

3．風(fēng)濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動(dòng)脈高壓者或紫紺型先心??；

4．患有活動(dòng)性風(fēng)濕熱、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及有嚴(yán)重的心律失常者；

5．嚴(yán)重的先天性心臟病及心肌炎。

終止妊娠的方法 妊娠在3月以內(nèi)可行人流術(shù)，>12周而<15周者，必要時(shí)可慎重考慮用鉗刮術(shù)終止妊娠。中孕引產(chǎn)，尤其須手術(shù)時(shí)，有較大危險(xiǎn)性，應(yīng)盡量避免。如有條件，可在積極治療觀察下，使妊娠繼續(xù)下去。凡出現(xiàn)心衰者，必須在控制心衰后，再終止妊娠。

對心功二級以下患者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，至少每2周1次?；颊邞?yīng)有足夠的休息，避免較重的體力勞動(dòng)，進(jìn)低鹽飲食，注意預(yù)防呼吸道感染，有貧血者應(yīng)積極治療，于預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。有心衰者應(yīng)立即入院治療。

孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時(shí)（尤其在快速毛地黃化時(shí)）應(yīng)注意毒性反應(yīng)，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求達(dá)飽和量，以防萬一發(fā)生心衰后，能有加大劑量的余地。因長期用維持量較難掌握，離預(yù)產(chǎn)期遠(yuǎn)者，病情好轉(zhuǎn)后可停藥，臨產(chǎn)后如需要可快速毛地黃化。

分娩期處理 近年來認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)，同時(shí)心臟監(jiān)護(hù)，術(shù)后心臟情況可好轉(zhuǎn)。

1．第一產(chǎn)程 做好產(chǎn)婦的思想工作，穩(wěn)定其情緒?；颊呖扇“胱P位，每半小時(shí)測血壓、脈搏、呼吸一次。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應(yīng)積極處理，如給氧及盡快給予強(qiáng)心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時(shí)給嗎啡，用法如下：

①氨茶鹼250mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注，4～6小時(shí)后可重復(fù)。

②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注（約10分鐘注完）。注射時(shí)注意觀察心跳及脈搏，如出現(xiàn)心律不齊、脈搏過緩者，應(yīng)立即停用。必要時(shí)4小時(shí)后再給0.125mg。

③西地蘭0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注。必要時(shí)4小時(shí)后再給0.2mg。注意事項(xiàng)同毒毛旋花子甙K。

④有肺水腫時(shí)，可給予50%酒精氧氣吸入，每次20～30分鐘，可消除肺與氣管內(nèi)泡沫，可與氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。利尿劑多于注射后15分鐘開始顯效，1～2小時(shí)后達(dá)高峰。

2．第二產(chǎn)程 宮口開全后，用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩，以免產(chǎn)婦過度用力。臀位產(chǎn)必要時(shí)行臀牽引術(shù)。

3．第三產(chǎn)程 注意防治產(chǎn)后出血。胎兒娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按壓），以防因腹壓驟減致大量血液傾注內(nèi)臟血管引起周圍循環(huán)衰竭。皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安靜休息。為防治產(chǎn)后出血，必要時(shí)可肌注催產(chǎn)素10～20u。麥角新堿能增加靜脈壓，應(yīng)盡可能避免使用。

產(chǎn)褥期處理 產(chǎn)后勿立即移動(dòng)產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察，2小時(shí)后情況穩(wěn)定，可送回病房。產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其是前24小時(shí)內(nèi)必須加強(qiáng)觀察，警惕發(fā)生心衰，并做好一切搶救準(zhǔn)備。產(chǎn)后應(yīng)臥床休息兩周，有心衰者應(yīng)酌情延長。一般以不哺乳為宜，無心衰者，可酌情哺乳。產(chǎn)后易并發(fā)感染及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。病情較輕者，應(yīng)注意避孕；對不宜再生育者，應(yīng)勸行絕育手術(shù)。手術(shù)可在產(chǎn)后一周左右進(jìn)行，此時(shí)心臟情況已趨穩(wěn)定，體力基本恢復(fù)，產(chǎn)后感染業(yè)已排除。有心衰者，先行控制后，再擇期絕育。

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