流產(chǎn)如何診斷

先兆流產(chǎn)：

一、診斷要點(diǎn)

(一)病史：停經(jīng)。較常見于停經(jīng)6—12周(約占60％)?；蚣韧辛鳟a(chǎn)史(包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn))、其他慢性病史。

(二)癥狀與體征

在妊娠12周前，往往先出現(xiàn)少量陰道出血，繼而出現(xiàn)下腹痛或(和)腰痛，腰腹下墜?？砂橛谐科饜盒摹I吐、頭暈等早孕反應(yīng)癥狀。在妊娠12周后，則常常先發(fā)生下腹痛，或有不規(guī)則的子宮收縮，或伴有少量陰道出血。

婦科檢查：宮頸口末開，胎膜末破，妊娠產(chǎn)物末排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。如有陰道出血者，應(yīng)在檢查前消毒外陰、陰道，進(jìn)行雙合診檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔。

(三)輔助檢查

1．妊娠試驗(yàn)：絨毛膜促性腺激素(HCG)是孕卵著床后滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的主要激素，對(duì)早期妊娠的維持具有重要作用。對(duì)診斷妊娠有意義。定性測(cè)定常用試紙法，簡(jiǎn)便易行。對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷，應(yīng)進(jìn)行定量測(cè)定，可選用酶聯(lián)免疫法(ELISA)或放射免疫法(RIA)測(cè)定血清或尿液中p—HCG含量。在妊娠6—10周作動(dòng)態(tài)觀察，有助于判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后?！　?/p>

2．B型超·聲顯像月前應(yīng)用較廣。對(duì)鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值。妊娠；5—6周時(shí)可見妊娠囊圖像呈圓形光環(huán)，中間為無(wú)回聲區(qū)；妊娠6—7周，妊娠囊內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)光點(diǎn)，是胚芽的早期圖像，并可見胎心搏動(dòng)。妊娠8周胚胎初具人形，測(cè)量頭臀徑能估計(jì)胎兒的孕周(孕周＝頭臀徑十6．5)。

對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者，可根據(jù)妊娠囊的有無(wú)以及形態(tài)、位置，有無(wú)胎心反射及胎動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活。若胚胎停止發(fā)育，則孕囊變形，胚芽枯萎，胎心搏動(dòng)消失。不全流產(chǎn)及過期流產(chǎn)等均可借助B超加以確定。

3．其他激素測(cè)定 主要有血清孕酮、胎盤泌乳素(HPL)、雌三醇(E3)等測(cè)定，以協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。

4．自身／同種抗體檢測(cè) 主要有磷脂抗體(APA、ACl等)、DNA抗體(ssDNA、dsD—NA抗體)、HCG抗體、血型抗體(抗A、抗B抗體)、抗精于抗體等。

5．封閉抗體測(cè)定 可采用微量淋巴毒試驗(yàn)檢測(cè)抗夫白細(xì)胞抗體(APLA)作為初步篩查，進(jìn)一步可作混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)(MlC)檢查封閉效應(yīng)，但操作復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)；較敏感的方法是采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)單克隆抗體。

6．Torch檢測(cè) 弓形蟲(Toxo)、風(fēng)疹病毒(Rub；11a)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、單純疤疹病毒(HSV—I、HSV—H)感染可引起胎兒畸形、死胎。由于目前對(duì)病毒的檢測(cè)技術(shù)尚未能廣泛應(yīng)。用于臨床，主要采用抗體檢測(cè)作為篩查手段。可檢測(cè)上述病原體的IgM或IgG抗體。如IgM抗體陽(yáng)性，提示近期內(nèi)有該病原體接觸史，有子宮內(nèi)胎兒感染的可能性。有助于估計(jì)預(yù)后。

二、鑒別診斷

首先應(yīng)鑒別流產(chǎn)的類型，還需要與異位妊娠、葡萄胎等作鑒別(見表12—1)。

三、中醫(yī)辨證要點(diǎn)

先兆流產(chǎn)的辨證著重辨別陰道出血的色、質(zhì)、量以及腹痛的性質(zhì)、程度，并結(jié)合全狀、舌脈與體質(zhì)情況。一般而言，陰道出血量少、色淡黯、質(zhì)稀者，為腎虛；色淡紅、質(zhì)。為脾虛；色鮮紅，質(zhì)茹者，為虛熱；色深紅，質(zhì)稠者，為實(shí)熱；色紫黯者，為血瘀。小腹空痛者，為虛證；小腹灼熱而煩疼，為熱證；小腹刺痛夜甚，為血癌。

在治療過程中，應(yīng)注意病情的變化，結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查，辨別胎元是否正常、是否可之胎。若陰道出血增多或日久不止，腹痛呈陣發(fā)性加重，胚胎或胎兒已停止發(fā)育者，則于胎隕難留或胎死腹中，應(yīng)及時(shí)下胎以益母。

習(xí)慣性流產(chǎn)：

一、診斷要點(diǎn)

(一)病史

曾有連續(xù)3次或以上的自然流產(chǎn)史。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，多數(shù)是期妊娠階段，流產(chǎn)經(jīng)過相似‘應(yīng)了解有無(wú)人工流產(chǎn)(包括吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)或引產(chǎn)術(shù))、早產(chǎn)、急產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)(包括吸

引產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))史，生殖系統(tǒng)疾病(如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、卵巢腫瘤等)，以及慢性病史(如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、糖尿病、貧血1JLl臟病、高血壓、慢性腎炎、紅斑性狼瘡等)。還應(yīng)了解配偶的生殖功能與病史(如慢性前列腺炎、精囊炎等)。

(二)癥狀與體征：

可無(wú)明顯癥狀。或有月經(jīng)不調(diào)，如月經(jīng)先期、后期、先后不定期、月經(jīng)過多、過少或經(jīng)期延長(zhǎng)，或流產(chǎn)后出現(xiàn)閉經(jīng)、崩漏、不孕。或有盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)。婦科檢查應(yīng)注意子宮的形態(tài)、大小，宮頸口是否松弛，盆腔有無(wú)黏連、包塊等。

1．遺傳學(xué)檢查：夫婦雙方染色體檢查，如發(fā)現(xiàn)染色體結(jié)構(gòu)異常，如易位、斷裂、倒置或缺失，應(yīng)根據(jù)遺傳學(xué)原理計(jì)算子代染色體異常的幾率，供患者參考并作抉擇。如再次妊娠，應(yīng)取羊水作胎兒染色體分析。此外，在某些遺傳性疾病(如地中海貧血、G6PD缺乏癥等)高發(fā)地區(qū)，應(yīng)對(duì)夫婦雙方進(jìn)行常規(guī)檢查，必要時(shí)還可作基因診斷。

2．生殖系統(tǒng)檢查：通過B型超聲顯像、子宮造影、官腔鏡等了解盆腔器官，子宮形。態(tài)、大小，以及子宮內(nèi)膜的情況?？蛇M(jìn)行診斷性刮宮或在官腔鏡下取活檢，測(cè)定子宮內(nèi)膜的分泌時(shí)相以及雌、孕激素受體(ER、PR)。還可以在官腔鏡下對(duì)官腔教連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮熟膜下肌瘤、子宮縱隔等進(jìn)行處理如婦科檢查或B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，可進(jìn)一步作磁共振(MR)或腹腔鏡檢查9以明確診斷

3．配偶精液檢查：了解精子的數(shù)目、活動(dòng)率與活動(dòng)力、正常與異常形態(tài)的比例等。如精于數(shù)目過少，活動(dòng)力低下，或異常形態(tài)的精于比例＞20％9或精液液化時(shí)間過長(zhǎng)，則應(yīng)

進(jìn)一步檢查原因。通過男性生殖系統(tǒng)檢查，了解有無(wú)精索靜脈曲張、前列腺炎、精囊炎等。

4．內(nèi)分泌學(xué)檢查：垂體激素(包括FSH、LH、PRL)、卵巢激素(E2、P、T)狽『定，可采用放射免疫法(RIA)、酶聯(lián)免疫法(ELISA)或化學(xué)發(fā)光法。對(duì)多囊性卵巢綜合征、高泌乳素血癥的診斷是重要的參考指標(biāo)。結(jié)合基礎(chǔ)體溫測(cè)定，還有助于了解黃體功能。此外，還應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能(T3、T4、TSH等)、血糖、前列腺素等。

5．病原體檢查：有宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎或輸卵管炎者，應(yīng)取官頸分泌物培養(yǎng)，檢測(cè)支原體、衣原體、細(xì)菌等。對(duì)弓形蟲、病毒的檢查可通過問接的抗體測(cè)定(Torch)。

6．免疫學(xué)檢查：包括封閉性抗體、自身／同種抗體(在本節(jié)“先兆流產(chǎn)的輔助檢查”中已述)。

7．其他：根據(jù)病史與癥狀，對(duì)心、肝、腎、凝血功能等進(jìn)行檢測(cè)。此外，有研究表明，精神心理因素對(duì)反復(fù)自然流產(chǎn)的發(fā)生也有一定的影響，許多患者有抑郁、焦慮、恐懼等表現(xiàn)?？刹捎猛ㄓ玫男睦砹勘磉M(jìn)行個(gè)性1J6理狀態(tài)的評(píng)估(如艾森克個(gè)性問卷、癥狀自評(píng)量表等)。

二、中醫(yī)辨證要點(diǎn)

習(xí)慣性流產(chǎn)的辨證主要根據(jù)體質(zhì)、全身癥狀與月經(jīng)情況，并結(jié)合舌脈的表現(xiàn)。

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