先兆流產(chǎn):
一、診斷要點(diǎn)
(一)病史:停經(jīng)。較常見于停經(jīng)6—12周(約占60%)?;蚣韧辛鳟a(chǎn)史(包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn))、其他慢性病史。
(二)癥狀與體征
在妊娠12周前,往往先出現(xiàn)少量陰道出血,繼而出現(xiàn)下腹痛或(和)腰痛,腰腹下墜??砂橛谐科饜盒摹I吐、頭暈等早孕反應(yīng)癥狀。在妊娠12周后,則常常先發(fā)生下腹痛,或有不規(guī)則的子宮收縮,或伴有少量陰道出血。
婦科檢查:宮頸口末開,胎膜末破,妊娠產(chǎn)物末排出,子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。如有陰道出血者,應(yīng)在檢查前消毒外陰、陰道,進(jìn)行雙合診檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔。
(三)輔助檢查
1.妊娠試驗(yàn):絨毛膜促性腺激素(HCG)是孕卵著床后滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的主要激素,對(duì)早期妊娠的維持具有重要作用。對(duì)診斷妊娠有意義。定性測(cè)定常用試紙法,簡(jiǎn)便易行。對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷,應(yīng)進(jìn)行定量測(cè)定,可選用酶聯(lián)免疫法(ELISA)或放射免疫法(RIA)測(cè)定血清或尿液中p—HCG含量。在妊娠6—10周作動(dòng)態(tài)觀察,有助于判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后?! ?/p>
2.B型超·聲顯像月前應(yīng)用較廣。對(duì)鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值。妊娠;5—6周時(shí)可見妊娠囊圖像呈圓形光環(huán),中間為無(wú)回聲區(qū);妊娠6—7周,妊娠囊內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)光點(diǎn),是胚芽的早期圖像,并可見胎心搏動(dòng)。妊娠8周胚胎初具人形,測(cè)量頭臀徑能估計(jì)胎兒的孕周(孕周=頭臀徑十6.5)。
對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者,可根據(jù)妊娠囊的有無(wú)以及形態(tài)、位置,有無(wú)胎心反射及胎動(dòng),確定胚胎或胎兒是否存活。若胚胎停止發(fā)育,則孕囊變形,胚芽枯萎,胎心搏動(dòng)消失。不全流產(chǎn)及過期流產(chǎn)等均可借助B超加以確定。
3.其他激素測(cè)定 主要有血清孕酮、胎盤泌乳素(HPL)、雌三醇(E3)等測(cè)定,以協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。
4.自身/同種抗體檢測(cè) 主要有磷脂抗體(APA、ACl等)、DNA抗體(ssDNA、dsD—NA抗體)、HCG抗體、血型抗體(抗A、抗B抗體)、抗精于抗體等。
5.封閉抗體測(cè)定 可采用微量淋巴毒試驗(yàn)檢測(cè)抗夫白細(xì)胞抗體(APLA)作為初步篩查,進(jìn)一步可作混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)(MlC)檢查封閉效應(yīng),但操作復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng);較敏感的方法是采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)單克隆抗體。
6.Torch檢測(cè) 弓形蟲(Toxo)、風(fēng)疹病毒(Rub;11a)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、單純疤疹病毒(HSV—I、HSV—H)感染可引起胎兒畸形、死胎。由于目前對(duì)病毒的檢測(cè)技術(shù)尚未能廣泛應(yīng)。用于臨床,主要采用抗體檢測(cè)作為篩查手段。可檢測(cè)上述病原體的IgM或IgG抗體。如IgM抗體陽(yáng)性,提示近期內(nèi)有該病原體接觸史,有子宮內(nèi)胎兒感染的可能性。有助于估計(jì)預(yù)后。
二、鑒別診斷
首先應(yīng)鑒別流產(chǎn)的類型,還需要與異位妊娠、葡萄胎等作鑒別(見表12—1)。
三、中醫(yī)辨證要點(diǎn)
先兆流產(chǎn)的辨證著重辨別陰道出血的色、質(zhì)、量以及腹痛的性質(zhì)、程度,并結(jié)合全狀、舌脈與體質(zhì)情況。一般而言,陰道出血量少、色淡黯、質(zhì)稀者,為腎虛;色淡紅、質(zhì)。為脾虛;色鮮紅,質(zhì)茹者,為虛熱;色深紅,質(zhì)稠者,為實(shí)熱;色紫黯者,為血瘀。小腹空痛者,為虛證;小腹灼熱而煩疼,為熱證;小腹刺痛夜甚,為血癌。
在治療過程中,應(yīng)注意病情的變化,結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查,辨別胎元是否正常、是否可之胎。若陰道出血增多或日久不止,腹痛呈陣發(fā)性加重,胚胎或胎兒已停止發(fā)育者,則于胎隕難留或胎死腹中,應(yīng)及時(shí)下胎以益母。
習(xí)慣性流產(chǎn):
一、診斷要點(diǎn)
(一)病史
曾有連續(xù)3次或以上的自然流產(chǎn)史。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份,多數(shù)是期妊娠階段,流產(chǎn)經(jīng)過相似‘應(yīng)了解有無(wú)人工流產(chǎn)(包括吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)或引產(chǎn)術(shù))、早產(chǎn)、急產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)(包括吸
引產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))史,生殖系統(tǒng)疾病(如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、卵巢腫瘤等),以及慢性病史(如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、糖尿病、貧血1JLl臟病、高血壓、慢性腎炎、紅斑性狼瘡等)。還應(yīng)了解配偶的生殖功能與病史(如慢性前列腺炎、精囊炎等)。
(二)癥狀與體征:
可無(wú)明顯癥狀。或有月經(jīng)不調(diào),如月經(jīng)先期、后期、先后不定期、月經(jīng)過多、過少或經(jīng)期延長(zhǎng),或流產(chǎn)后出現(xiàn)閉經(jīng)、崩漏、不孕。或有盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)。婦科檢查應(yīng)注意子宮的形態(tài)、大小,宮頸口是否松弛,盆腔有無(wú)黏連、包塊等。
1.遺傳學(xué)檢查:夫婦雙方染色體檢查,如發(fā)現(xiàn)染色體結(jié)構(gòu)異常,如易位、斷裂、倒置或缺失,應(yīng)根據(jù)遺傳學(xué)原理計(jì)算子代染色體異常的幾率,供患者參考并作抉擇。如再次妊娠,應(yīng)取羊水作胎兒染色體分析。此外,在某些遺傳性疾病(如地中海貧血、G6PD缺乏癥等)高發(fā)地區(qū),應(yīng)對(duì)夫婦雙方進(jìn)行常規(guī)檢查,必要時(shí)還可作基因診斷。
2.生殖系統(tǒng)檢查:通過B型超聲顯像、子宮造影、官腔鏡等了解盆腔器官,子宮形。態(tài)、大小,以及子宮內(nèi)膜的情況??蛇M(jìn)行診斷性刮宮或在官腔鏡下取活檢,測(cè)定子宮內(nèi)膜的分泌時(shí)相以及雌、孕激素受體(ER、PR)。還可以在官腔鏡下對(duì)官腔教連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮熟膜下肌瘤、子宮縱隔等進(jìn)行處理如婦科檢查或B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,可進(jìn)一步作磁共振(MR)或腹腔鏡檢查9以明確診斷
3.配偶精液檢查:了解精子的數(shù)目、活動(dòng)率與活動(dòng)力、正常與異常形態(tài)的比例等。如精于數(shù)目過少,活動(dòng)力低下,或異常形態(tài)的精于比例>20%9或精液液化時(shí)間過長(zhǎng),則應(yīng)
進(jìn)一步檢查原因。通過男性生殖系統(tǒng)檢查,了解有無(wú)精索靜脈曲張、前列腺炎、精囊炎等。
4.內(nèi)分泌學(xué)檢查:垂體激素(包括FSH、LH、PRL)、卵巢激素(E2、P、T)狽『定,可采用放射免疫法(RIA)、酶聯(lián)免疫法(ELISA)或化學(xué)發(fā)光法。對(duì)多囊性卵巢綜合征、高泌乳素血癥的診斷是重要的參考指標(biāo)。結(jié)合基礎(chǔ)體溫測(cè)定,還有助于了解黃體功能。此外,還應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能(T3、T4、TSH等)、血糖、前列腺素等。
5.病原體檢查:有宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎或輸卵管炎者,應(yīng)取官頸分泌物培養(yǎng),檢測(cè)支原體、衣原體、細(xì)菌等。對(duì)弓形蟲、病毒的檢查可通過問接的抗體測(cè)定(Torch)。
6.免疫學(xué)檢查:包括封閉性抗體、自身/同種抗體(在本節(jié)“先兆流產(chǎn)的輔助檢查”中已述)。
7.其他:根據(jù)病史與癥狀,對(duì)心、肝、腎、凝血功能等進(jìn)行檢測(cè)。此外,有研究表明,精神心理因素對(duì)反復(fù)自然流產(chǎn)的發(fā)生也有一定的影響,許多患者有抑郁、焦慮、恐懼等表現(xiàn)??刹捎猛ㄓ玫男睦砹勘磉M(jìn)行個(gè)性1J6理狀態(tài)的評(píng)估(如艾森克個(gè)性問卷、癥狀自評(píng)量表等)。
二、中醫(yī)辨證要點(diǎn)
習(xí)慣性流產(chǎn)的辨證主要根據(jù)體質(zhì)、全身癥狀與月經(jīng)情況,并結(jié)合舌脈的表現(xiàn)。
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