晚期產(chǎn)后出血的治療方案

晚期產(chǎn)后出血的治療方案

晚期產(chǎn)后出血指分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，出血量超過500ml。產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病。又稱產(chǎn)褥期出血。晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率的高低與各地產(chǎn)前保健及產(chǎn)科質(zhì)量水平密切相關(guān)。近年來隨著各地剖宮產(chǎn)率的升高，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有上升趨勢。

晚期產(chǎn)后出血的治療方案：

1、少量或中等量陰道流血，應(yīng)給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑以及支持療法及中藥治療。

2、疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者，刮宮多能奏效，操作力求輕柔，備血并做好開腹手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。刮出物應(yīng)送病理檢查，以明確診斷。術(shù)后繼續(xù)給予抗生素及子宮收縮劑。

3、剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道流血，少量或中等量應(yīng)住院給予抗生素并嚴(yán)密觀察。陰道大量流血需積極搶救，此時刮宮手術(shù)應(yīng)慎重，因剖宮產(chǎn)組織殘留機會甚少，刮宮可造成原切口再損傷導(dǎo)致更多量流血。近年來，經(jīng)皮股動脈插管行子宮動脈栓塞及髂內(nèi)動脈栓塞治療晚期產(chǎn)后出血效果較好。必要時應(yīng)開腹探查，若組織壞死范圍小，炎性反應(yīng)輕，患者又無子女，可選擇創(chuàng)縫清合以及髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎法止血而保留子宮。否則，宜切除子宮，由于病灶在子宮下段，切除子宮必須包括子宮體及部分宮頸，故宜行低位子宮次全切除術(shù)，或行子宮全切術(shù)。

4、若系腫瘤，應(yīng)做相應(yīng)處理。

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)—產(chǎn)后出血的急救與護(hù)理

[概念]胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％-3％。依據(jù)發(fā)生的時間可分為兩種：早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦在分娩24小時后到6周內(nèi)所發(fā)生的子宮大出血稱為晚期產(chǎn)后出血。大部分的晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后6-10天，又稱為繼發(fā)性的產(chǎn)后出血。

由于妊娠子宮血運豐富，胎盤剝離創(chuàng)面大，血竇開放，產(chǎn)后出血一但發(fā)生，血流量可高達(dá)300-800 ml/分。往往來勢兇猛，如果處理不及時，不正確就會在短時間內(nèi)造成大量失血，危急生命。因此，必須識別原因及時搶救。這種搶救最生動和最真實的體現(xiàn)了“時間就是生命”
[病因] 引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。學(xué)易網(wǎng)收集整理其中以子宮收縮乏力所致者最常見，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%-80%。
1．子宮收縮乏力 影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。常見因素有:
(1)全身性因素:產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。
(2)局部因素:子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展;子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮;子宮肌水腫及滲血，如妊高征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中，以及前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。
2．胎盤因素 根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤因素所致產(chǎn)后出血類型有:
(1)胎盤剝離不全:多見于宮縮乏力，或胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響宮縮，剝離面血竇開放引起出血不止。
(2)胎盤剝離后滯留:由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。
(3)胎盤嵌頓:由于使用宮縮劑不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使己全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。
(4)胎盤粘連:胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。全部粘學(xué),易網(wǎng)收集整理連時無出血，部分粘連時因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響宮縮易引起出血。子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連的常見原因。
(5)胎盤植入:由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。根據(jù)植入面積大小分為完全性與部分性兩類，前者因胎盤未剝離不出血，后者往往發(fā)生大量出血。
(6)胎盤和(或)胎膜殘留:部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。
3．軟產(chǎn)道裂傷 子宮收縮力過強，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時未保護(hù)好會陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)?，均可引起會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道彎隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會陰后-斜切開術(shù)也可引起失血過多。
4．凝血功能障礙 較少見。包括妊娠合并凝血功能障礙性疾病以及妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙兩類情況。前者如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等在孕前業(yè)已存在，為妊娠禁忌證。后者常因重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久學(xué)易網(wǎng),收集整理等影響凝血功能，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。

[失血量的估計]由于分娩時測量和收集失血量存在一定困難。估計失血量偏少，實際產(chǎn)后出血發(fā)生率可能更高。

1：稱重法：分娩后敷料重（濕重）—分娩前敷料重（干重）=失血量

2：容積法：是用專用產(chǎn)后出血接血器皿收集血液后用量杯測量血量

3：面積法：血濕面積按10cm×10cm=10ml 即每1cm2為1ml計算失血量

4：根據(jù)失血性休克程度估計失血量：休克指數(shù)＝脈率／收縮壓

休克指數(shù)＝0.5為血容量正?！?休克指數(shù)＝1失血量10%-30%（500－1500ml） 休克指數(shù)＝1.5失血量30%-50%量（1500－2500ml） 休克指數(shù)=2.0失血量50%-70%（2500－3500ml） /

產(chǎn)科出血的救治

1996-2000年全國31個省、自治區(qū)、直轄市統(tǒng)計：產(chǎn)科出血在孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比中從1996年的49.2%降至2000年的40.5%，其中，產(chǎn)后出血（PPH）占產(chǎn)科出血從1996年的88.8%到2000年的85.8%，而產(chǎn)后2小時出血占產(chǎn)后出血的90%.在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%-55%.

　　美國1999年報道，1979-1992年，和妊娠有關(guān)的死亡中出血是首位原因。1990年CDC報道：1459例與妊娠有關(guān)的死亡中29%由于出血。

　　WHO在1990年估計全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中25%由于嚴(yán)重出血。產(chǎn)后出血在發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡中占30%.

　　孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)

　　產(chǎn)前為適應(yīng)產(chǎn)時生理性失血，到孕晚期血漿量增加42%，紅細(xì)胞增加24%（妊高征血漿量比正常妊娠低9%）。

　　美國統(tǒng)計不同的分娩方式失血量不同：陰道分娩平均500ml（50%>500ml），剖宮產(chǎn)1000ml，再次剖宮產(chǎn)+子宮切除1500ml，急診子宮切除術(shù)3500ml，嚴(yán)重的出血（HCT降10%或需輸血）約為陰道分娩中的4%，剖宮產(chǎn)中6%.

　　我國產(chǎn)后出血防治組的統(tǒng)計，陰道分娩失血量24小時為398？span lang="EN-US">238ml，36%的正常陰道分娩≥400ml，剖宮產(chǎn)475.3？span lang="EN-US">263.2ml.500ml失血量對正常產(chǎn)婦無太大的危險，但對合并癥的產(chǎn)婦后果不同。WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%.

　　出血原因

　　1、孕期——流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤疾?。ㄇ爸谩獌措U型、早剝、邊緣血竇破裂）、前置血管破裂、子宮破裂。

　　異位妊娠

　　發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢。

　　國內(nèi)70～80年代由1∶120～130至1∶50～100.上海1979年～1993年死亡48例，年均3例。

　　美國占妊娠總數(shù)2%，死亡30～40例/年。近20年美國增長6倍，英國增長4倍。

　　增長原因：

　　1、輸卵管炎癥增加；

　　2、輸卵管整形、吻合術(shù)，絕育術(shù)；

　　3、宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用。帶器比不帶器異位妊娠增加13倍，帶器妊娠中4-7%為宮外孕。

　　誤診是導(dǎo)致死亡的主要原因

　　誤診為外科疾病，以闌尾炎最多。內(nèi)科以急性胃腸炎為多見。誤診婦科疾病：黃體破裂、卵巢囊腫破裂、急性輸卵管炎、出血性輸卵管炎等。

　　誤診原因：

　　1）、異位妊娠 未流產(chǎn)或未破裂前，無內(nèi)出血，無腹痛易誤診為早孕。

　　2）、先兆流產(chǎn)癥狀者 給予保胎或行人工流產(chǎn)，內(nèi)診或B超。

　　3）、內(nèi)科醫(yī)師對以消化道癥狀求診者忽略婦科病史的詢問及相關(guān)的檢查和輔助檢查。

　　4）、社會因素 計劃外妊娠、未婚妊娠。

　　5）、少見的異位妊娠易誤診——卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮妊娠……

　　預(yù)防誤診的關(guān)鍵

　　病史

　　體檢

　　必要的輔助檢查——B超、血或尿HCG

　　后穹隆穿刺

　　2、產(chǎn)后出血

　　1）、早期（24小時內(nèi)）：

　　子宮弛緩性出血（占70%）、胎盤因素性出血（占20%，胎盤滯留，剝離不全，殘留，粘連，植入）、產(chǎn)道損傷性出血（占10%）、凝血功能障礙性出血（極少）

　　產(chǎn)后出血的危害1

　　貧血，乏力，易感染，照顧新生兒有困難；住院時間需延長

　　垂體可能會受累，乳汁分泌延遲或不能，嚴(yán)重的會出現(xiàn)垂體卒中——希罕氏綜合征

　　產(chǎn)后出血的危害2

　　可能需要輸血，由此產(chǎn)生相應(yīng)的危險

　　出血所繼發(fā)的失血性休克可能會導(dǎo)致低血壓，休克、急性腎小管壞死、昏迷，甚至死亡

　　高危因素-產(chǎn)前

　　先兆子癇，貧血，肝病，凝血異常，胎死宮內(nèi)

　　多胎，羊水過多，巨大兒，肌瘤

　　前置、植入胎盤、胎盤早剝

　　CS或子宮手術(shù)史，難產(chǎn)史，多次刮宮史

　　產(chǎn)后出血史

　　高危因素-分娩期

　　產(chǎn)程過長，宮縮乏力

　　產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑

　　手術(shù)助產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)道損傷，縫合不當(dāng)

　　梗阻性分娩致子宮破裂

　　第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，如子宮內(nèi)翻，

　　過早暴力牽拉臍帶

　　胎盤置入或粘連

　　膀胱過度充盈

　　產(chǎn)后宮腔積血

　　子宮馳緩性出血的診斷

　　胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，色暗紅或鮮紅，按壓宮底有大量血排出；有時伴有血塊，按壓宮底子宮輪廓不清，軟，按摩子宮后變硬，出血減少，同時可排出積血，停止后子宮變軟松馳。檢查軟產(chǎn)道無裂傷，胎盤胎膜完整，凝血功能正常。

　　子宮弛緩性出血處理

　　藥物治療——Oxytocin 、麥角、PG制劑（米索、卡孕栓、欣姆沛）等。

　　膀胱充盈先導(dǎo)尿

　　按摩子宮（按摩一陣無效后可停止，不用長時間去按，會越按越軟）

　　A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法

　　手術(shù)治療——宮腔填塞、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮切除、、介入治療——動脈栓塞。

　　大部分患者在血源充足的情況下，藥物治療、按摩子宮，宮腔填塞（或B-Lynch縫合法）、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎這幾步處理后，均能保留子宮

　　宮腔填塞

　　水囊（三腔硅膠胃管較好，自制水囊在宮口已開全的產(chǎn)婦易脫至陰道，膨脹至500ml——800 ml）

　　宮腔填紗：紗布條：4—6層，寬8—10CM，長5—10米（個人經(jīng)驗：4層，寬成品后5—6CM這樣紗條在陰道分娩時比較好填塞，填前用甲硝唑液浸濕，濕的紗布容易塞緊和吸血。順產(chǎn)宮口開全，一人壓宮底，四把卵圓鉗牽拉宮頸到陰道口，另一人按順序填。24~48取出，超過發(fā)生宮腔感染各粘連的機會增加。剖宮產(chǎn)時前置胎盤可先填切口下段，乏力先填上面。填時要充分，避免留死腔。）改良的B-Lynch縫合法

　　大部分患者在血源充足的情況下，藥物治療、按摩子宮，宮腔填塞（或B-Lynch縫合法）、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎這幾步處理后，均能保留子宮

　　胎盤因素性出血的診斷

　　持續(xù)流血，色暗紅。胎兒娩出后30分未娩出。（一般第三產(chǎn)程以15分為宜，超過15分應(yīng)開始查找原因進(jìn)行處理）

　　處理

　　粘連：部分剝離（人工剝離）

　　植入：肌層，穿透肌層

　　滯留：排空膀胱輕拉臍帶牽出，必要是時給鎮(zhèn)靜劑

　　殘留：清宮

　　植入胎盤

　　按其侵入子宮肌層的深度分為：

　　粘連、植入、穿透

　　發(fā)病原因：

　　子宮內(nèi)膜損傷或炎癥（刮宮史、剖宮產(chǎn)史…）

　　胎盤附著部位異常（前置、宮角、宮頸…）

　　國外產(chǎn)前診斷率30-50%，國內(nèi)＜10%.

　　彩色多普勒超聲特點

　　子宮肌層與胎盤間強回聲消失

　　胎盤基底部有大量，多個胎盤靜脈血池

　　膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄，或緊貼子宮漿膜下存在與胎盤回聲相同的擴(kuò)張的塊樣組織回聲，可見豐富血供

　　胎盤組織的回聲影直接延伸至子宮漿膜層外——胎盤穿透的特異表現(xiàn)。

　　MRI

　　無損傷性、多平面成像，組織分辨高、對血流敏感

產(chǎn)后出血的診斷與治療，產(chǎn)后多久可以拔火罐

拔火罐兒在中醫(yī)上來講是一種很好的治療手段。當(dāng)然了，產(chǎn)婦也是可以拔火罐的。拔火罐對身體的要求很高，不能有任何的身體上的不適。通常來說，產(chǎn)后的六七個月，產(chǎn)婦的身體已經(jīng)恢復(fù)的十有八九。每個人根據(jù)自身不同的體質(zhì)，來進(jìn)行拔火罐。

產(chǎn)后出血的診斷與治療
產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)是指胎兒分娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml，俗稱產(chǎn)后大出血或產(chǎn)后血崩。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，位居我國產(chǎn)婦四大死亡原因之首。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，由于測量和收集血量的主觀因素較大，通常估計失血量僅為實際失血量的一半，故實際發(fā)病率更高。

產(chǎn)后出血和晚產(chǎn)后出血有什么不同

1、出血時間不同

胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，相對晚期產(chǎn)后出血而言，產(chǎn)后出血也被稱為早期產(chǎn)后出血。晚期產(chǎn)后出血指分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，出血量超過500ml。多見于產(chǎn)后1-2周發(fā)病，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病。又稱產(chǎn)褥期出血。

2、出血原因不同

產(chǎn)后出血的四大原因依次為：子宮收縮無力、胎盤胎膜娩出異常、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙。而晚期產(chǎn)后出血的主要原因是胎盤碎片殘留。

近年來隨著各地剖腹產(chǎn)率的升高，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有上升趨勢。其中，剖腹產(chǎn)術(shù)中處理不當(dāng)致子宮切口裂開是引起晚期產(chǎn)后出血的重要原因之一。

產(chǎn)后多久可以拔火罐
產(chǎn)婦坐月子能拔罐嗎

1、產(chǎn)婦坐月子能拔罐嗎

產(chǎn)后最好是6個月-1年之后才能拔罐,體質(zhì)好的可以半年,體質(zhì)弱,產(chǎn)后沒有恢復(fù)好的,最好選擇艾灸比較好。

由于生產(chǎn)過后氣血虧虛、正氣不足,這時候如果沒有做好保健,或貪涼陰冷,或感受風(fēng)寒,或起居不慎,或休息不當(dāng)?shù)鹊?皆可導(dǎo)致坐月子期間邪風(fēng)入侵落下月子病根。

適當(dāng)?shù)陌喂藁蚴强梢缘?但是,拔出瘀血和痰飲的同時也消耗人體的真氣,所以會導(dǎo)致有些人越來越虛。如果過量或是經(jīng)常采用這種方式治療的話,反而適得其反,所以最好還是等到身體恢復(fù)好之后再進(jìn)行拔罐。

2、拔罐的好處

2.1、可以平衡陰陽。陽旺盛就會熱,陰旺盛就會寒。發(fā)熱就是陽氣旺盛的表現(xiàn),然而寒戰(zhàn)惡寒就是陰氣盛實的癥狀,這時在大椎拔罐可以治療發(fā)熱的疾病,在關(guān)元是療寒性的疾病。

2.2、調(diào)和臟腑。拔罐療法通過結(jié)經(jīng)絡(luò)、穴位局部產(chǎn)生負(fù)壓吸引作用使體表穴位產(chǎn)生充血、瘀血等變化,穴位通過以通過經(jīng)絡(luò)與內(nèi)在的臟腑相連,從而治療各種臟腑疾病。

2.3、疏通經(jīng)絡(luò)。拔罐療法通過其溫?zé)釞C械刺激及負(fù)壓吸引作用,刺激體表的穴位及經(jīng)筋皮部,而穴位及經(jīng)筋皮部是與經(jīng)絡(luò)密切相連的。所以,拔罐能夠疏通經(jīng)絡(luò),使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和,祛除經(jīng)絡(luò)中的各種致病的邪氣,氣血暢通,筋脈關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)、通得,從而治療各種疾病。

3、拔罐的壞處

3.1、損傷皮膚

拔罐時,體內(nèi)淤氣通過毛孔被吸出體外,就會使毛孔舒張,如果舒張時間太久或者舒長力度太大就容易造成毛孔變粗,從而使皮膚變得粗糙,所以提醒大家在拔火罐的時候一定要控制時間和頻率,每次拔罐時間不宜超過五分鐘,在相同地方拔罐時間間隔不少于三天。

3.2、容易誘發(fā)中風(fēng)

傳統(tǒng)意義上拔罐一般是為了理療,但是隨著減肥瘦身風(fēng)潮的流行,很多人把拔罐用于減肥上,由于拔罐之后皮膚毛孔處于舒張狀態(tài),這樣容易導(dǎo)致外界環(huán)境中的寒氣進(jìn)入人體,從而誘發(fā)中風(fēng),所以在大面積拔罐之后一定要注意不要將拔罐部位暴露在外面,而且要做好保暖工作。另外,還要注意,拔罐結(jié)束之后不要立即洗澡或者擦拭拔罐部位。

3.3、拔罐不是萬能的

拔罐只是一種理療手段,并非萬能的,所以在出現(xiàn)身體不適以后不要過度依賴拔罐的作用,而應(yīng)該及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查,拔罐只是可以作為一個輔助的治療手段,而不是完全依賴拔火罐就可以治療各種疾病。

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