一、熱毒熾盛流注筋骨 由于療毒瘡癤,扁桃腺炎.麻疹。傷寒等病后熱毒未盡,深蘊入內(nèi)流注于骨,繁衍聚毒為病。
二、外傷感染 因開放性損傷或跌打損傷,借傷成毒,侵延注骨為病?;蛞蛑w軟組織感染濕熱內(nèi)感,深蘊入里,留于筋骨經(jīng)絡(luò)阻隔,氣凝血滯,腐筋蝕骨蘊郁成膿。
三、正氣虧損 明·陳實功《外科正宗,附骨疽》臼;“夫附骨疽者,乃陰寒入骨之病也。但人之氣血生平壯實,雖遇寒冷則邪不入骨”。因正氣虛弱,正不勝邪,毒邪深竄入骨,這是本病的內(nèi)在因素。
急性血源性骨髓炎由于化膿菌進入血流引起,常見病灶如癤、癰,毛囊炎,扁桃腺炎、中耳炎。上呼吸道感染等,也有查不出原發(fā)病灶的。血流中細菌是造成骨髓炎的先決條件,但還必需具有誘發(fā)條件才能致成骨感染。其條件如下:①機體抵抗力減弱,久病初愈,體質(zhì)虛弱,營養(yǎng)不良,過度疲勞,著涼等;②局部抵抗力降低:創(chuàng)傷造成局部抵抗力降低有利細菌繁殖:⑧細菌毒力大?。杭毦玖Υ笳撸l(fā)病重,細菌數(shù)少毒力小者,發(fā)病輕。
急性血源性骨髓炎,大多發(fā)生在長骨的干骺端,干骺端因具有豐富的血管網(wǎng)是終末動脈,血流緩慢,有利于細菌栓子的停留,細菌的繁殖和局部骨組織的變態(tài)反應(yīng)引起一系列炎性病變使骨組織壞死,形成骨膿腫,機體抵抗力強或細菌毒力小膿腫可消退或局限化;多數(shù)病變繼續(xù)擴大,侵犯更多的骨組織,突破干骺端密質(zhì)骨到骨膜下形成骨膜下膿腫,當(dāng)骨膜下膿液增多壓力大時,再經(jīng)哈佛氏管侵入髓腔。另外骨膿腫也可直接侵入髓腔,髓腔壓力增高時又經(jīng)哈佛氏系統(tǒng)向外蔓延到骨膜下,形成骨膜下膿腫,感染也可進入關(guān)節(jié)腔引起化膿性關(guān)節(jié)炎。被剝離的骨膜形成一層新骨,新骨逐漸增厚形成包殼,當(dāng)骨膜被膿腫剝離骨面時,骨干因失去來自骨膜的血液供給而發(fā)生骨壞死,當(dāng)骨的營養(yǎng)血管同時因感染而栓塞時,壞死更為廣泛。骨壞死后小的松質(zhì)骨可吸收,如炎癥被控制,側(cè)支循環(huán)建立后有可能再生,如與周圍組織游離者為死骨。修復(fù)和炎癥的控制,是肉芽組織的作用,將壞死骨包圍,小的死骨可從宴道排出,大的多需手術(shù)摘除。形成骨殼可維持骨干連續(xù)。臨床上將病程分為兩期,發(fā)病后廠個月左右死骨來形成前為急性期:以后逐慚轉(zhuǎn)為慢性期。
骨髓炎產(chǎn)生原因:
骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓,骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病,多數(shù)由血源性引起,也多由外傷或手術(shù)感染引起,多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進入血液而達骨組織,四肢骨兩端最易受侵,尤以髖關(guān)節(jié)為最常見,臨床上常見有反復(fù)發(fā)作,多年不愈的病例,嚴重影響身心健康和勞動能力,急性骨髓炎起病時高熱,局部疼痛,若診斷不及時轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時會有潰破,流濃,有死骨或空洞形成,重癥患者常危及生命,有時不得不采取截肢保命的應(yīng)急辦法,使患者落下終生殘疾。
預(yù)防護理:
一、一般感染性疾病的預(yù)防:癤,疔,瘡,癰以及上呼吸道感染都是最常見的感染性疾病,且最易繼發(fā)感染而致血源性骨髓炎的發(fā)生,因此預(yù)防癤,瘡,癰及上呼吸道感染的發(fā)生,對預(yù)防骨髓炎的發(fā)生是十分重要的,其預(yù)防的主要措施是:
1、保持室內(nèi)氣流通,注意環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生,保持皮膚清潔。
2、青春期應(yīng)多食蔬采水果,少用油劑潤膚,以防止皮脂腺分泌物堆積或腺管阻塞。
3、加強體育鍛煉,增強身體素質(zhì),防止感冒發(fā)生。
4、扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)積極預(yù)防和治療,必要時考慮手術(shù)摘除。
二、預(yù)防外傷感染:外傷感染包括組織損傷后感染和骨骼損傷后感染,也是引起骨髓炎的常見原因,因此,在日常生活中也應(yīng)注意積極預(yù)防。
加強勞動安全管理,防止皮膚擦傷及意外事故發(fā)生,一旦發(fā)生外傷,應(yīng)立即就醫(yī),勿找土醫(yī)生按摩,掐,擠等,防止延誤病性,如皮膚擦傷,應(yīng)防止污水泥土污染。
正確處理軟組織損傷和骨折,發(fā)現(xiàn)感染要積極治療。
三、及早發(fā)現(xiàn)和及時治療感染:無論何種原因引起的感染,其嚴重程度,影響范圍的大小,與全身和局部的條件都有著密切的關(guān)系,而且與發(fā)現(xiàn)的遲早,處理的太時與否,也有很的大的關(guān)系,因此,對于感染性的疾病,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn),及時治療,這對于預(yù)防骨髓炎的發(fā)生有著積極的作用,淺表的感染,局部表現(xiàn)明顯,容易發(fā)現(xiàn),深部感染常難以診斷,除體溫和血象異常,以及患處疼痛較重外,局部皮膚并不一定表現(xiàn)為炎癥的浸潤,但卻有明顯腫脹,臨床必須認真檢查,綜合分析,以便及是發(fā)現(xiàn)和處理,
四、開放性骨折的處理:開放性骨折,首先要防止感染,我們一般不主張內(nèi)固定,因骨折后局部軟組織損傷,充血水腫,若再施內(nèi)固定,所采用的鋼針等異物繼續(xù)刺激局部,可能成為繼發(fā)感染的重要因素,所以我們常選用止血,清創(chuàng),整骨,外用自制的止血生肌之類的藥物,用小夾板固定,以減少感染的機會,已行內(nèi)固定的開放性骨折,一旦發(fā)生感染并蔓延到髓腔后,炎性感染常沿髓內(nèi)針向兩端擴散,在髓內(nèi)針穿入或穿出部位的皮下,也可能形成感染,一旦發(fā)生,應(yīng)特別注意,首先取出內(nèi)固定物,以控制感染。
化膿性頜骨骨髓炎的病原菌主要為金黃色葡萄球菌,其次是溶血性鏈球菌,亦即肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等化膿性細菌。臨床上多數(shù)是混合型細菌感染。
感染途徑主要有牙源性感染、損傷性感染和血源性感染。牙源性感染最為多見,占化膿性頜骨骨髓炎的90%左右,一般常見在機體抵抗力下降和細菌毒力較強時,由急性根尖周炎、牙周膿腫、智牙冠周炎等牙源性感染的直接擴散所致。損傷性感染多因口腔頜面部皮膚和粘膜損傷,開放性頜骨骨折、火器傷、伴有異物存留等使細菌直接侵入骨內(nèi)引起。血源性感染多見于兒童,一般有頜面部或全身其他部位化膿性病變或菌血癥史,感染經(jīng)血行擴散至頜骨,有時也可無明顯全身病灶史。
目錄 1 拼音 2 英文參考 3 概述 4 急性化膿性骨髓炎 5 血源性骨髓炎臨床分型 6 血源性骨髓炎的治療原則 附: 1 治療骨髓炎的穴位 1 拼音 gǔ suǐ yán
2 英文參考 carious osteitis
medullitis
OM
Osteo
osteomyelitis
3 概述 骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎癥。骨髓炎可以是局限性的,也可以經(jīng)骨傳播而累及骨髓、骨皮質(zhì)、骨膜和骨周圍的軟組織。根據(jù)感染的機制,骨髓炎可分為外源性和血源性兩類(血液供應(yīng)示意圖12.32.2.201)。急性血源性骨髓炎是最常見的骨感染類型,在兒童中常見。血源性骨髓炎是因身體其他部位有感染病灶,如扁桃腺炎、咽喉炎或軟組織膿腫,在人體局部或全身抵抗力下降的情況下,致病菌經(jīng)血路播散到骨組織而形成的化膿性感染。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、B組鏈球菌和大腸桿菌,而布氏桿菌、厭氧菌則比較少見。兒童血源性骨髓炎多發(fā)生在長骨干骺端,主要由于該部為終末血管,且血管豐富和有大量血竇,使血流速度相對緩慢,因此,由血路而來的致病菌易在該部位停留、繁殖。如果機體抵抗力增強,致病菌毒力較低時,在局部形成局灶性膿腫(Brodie膿腫),否則膿腫擴散,形成急性骨髓炎(圖12.32.2.202)。
4 急性化膿性骨髓炎 急性化膿性骨髓炎,先在骨膜下形成膿腫,骨膜被膿腫剝離后,使該部骨皮質(zhì)表層失去血液供應(yīng),引起骨缺血性壞死。同時也由于骨膜下膿腫經(jīng)Haversian管或Volkman管進入骨髓腔,使髓腔內(nèi)滋養(yǎng)血管及其分支受感染,形成炎癥反應(yīng),滋養(yǎng)血管內(nèi)形成血栓、栓塞,加速局部骨壞死的發(fā)生。在化膿和死骨形成的同時,病灶周圍的骨膜因炎癥性充血和滲出液的 *** 而產(chǎn)生了新骨,包圍于原骨干之外,形成骨外殼,或稱“骨痂”。新形成的骨殼,由于炎癥繼續(xù)存在,骨殼本身亦遭破壞,骨殼不規(guī)則并形成許多孔道,這些孔道與皮下組織、皮膚穿通,形成竇道。骨膿腫以及小的死骨塊,可隨竇道自行排出體外,但較大的死骨不能被排出,也不能被吸收,形成骨異物存在,致使膿腫不能愈合。感染長期存在,因而是形成慢性骨髓炎的病變基礎(chǔ),當(dāng)身體抵抗力減弱或引流不暢時,又可發(fā)生慢性骨髓炎急性發(fā)作(圖12.32.2.203)。
5 血源性骨髓炎臨床分型 根據(jù)病程長短和臨床表現(xiàn),將血源性骨髓炎分為3型:
①急性骨髓炎:系指骨感染初期階段,局部嚴重腫脹,疼痛,并引起高熱,白細胞增高和血沉增快等全身中毒癥狀與體征。Trueta(1959)基于病人年齡將急性血源性骨髓炎分為3個亞型:嬰幼型,由于2歲以下兒童的骨生長板具有屏障作用,可阻滯干骺端膿腫直接侵犯骨骺。又因干骺端皮質(zhì)較薄,使干骺端膿腫易穿破干骺端骨皮質(zhì),形成骨膜下膿腫,而不沿髓腔擴散,并保留骨內(nèi)膜血運,因此,無死骨形成,并很少遷延成慢性骨髓炎。但易引起肢體短縮和成角畸形。然而,由于2歲以下兒童的干骺端血管與骨骺血管有交通支,干骺端處的細菌可通過交通支,引起骨骺感染,進而導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎。兒童或青少年型,2~12歲兒童的骨生長板仍可防止干骺端感染直接蔓延至骨骺,但其骨皮質(zhì)較厚而不易穿破,使干骺端膿腫沿髓腔擴散到骨干部,并破壞骨內(nèi)膜的血運。同時,骨外膜較厚,往往形成大塊死骨和轉(zhuǎn)化成慢性骨髓炎。然而由于骨生長板逐漸發(fā)育成熟,使干骺端和骨骺血管交通支中斷,因此,此組兒童很少發(fā)生骨骺感染。成人型,當(dāng)骨生長板閉合后,急性骨髓炎的發(fā)病率則顯著減少。此外,因骨膜與骨皮質(zhì)緊密相連,使骨膜下膿腫的擴散緩慢,所以不易形成骨壞死,但骨皮質(zhì)局部破壞可引起病理骨折。
②亞急性骨髓炎:其臨床表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的疼痛,不伴全身癥狀,病人體溫正?;蜉p度升高。由于缺乏系統(tǒng)癥狀和體征,感染經(jīng)常在2周或更長的時間內(nèi)不被發(fā)現(xiàn)。診斷主要依據(jù)可疑的臨床表現(xiàn)和X線影像表現(xiàn)來確定。骨組織破壞性病變內(nèi)有大量感染性肉芽組織,但無死骨和膿腫,有時須依靠活檢除外骨腫瘤后方可明確診斷。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。一般認為,這種癥狀較輕的病變過程可能與病人機體抵抗力較強,細菌毒力較低或在癥狀出現(xiàn)前應(yīng)用抗生素有關(guān)。根據(jù)Gledhill提出并由Roberts等改良的分類方法,將亞急性骨髓炎病變分為6型:Ⅰ型,病變位于干骺端中部;Ⅱ型,病變位于干骺端,但病灶為偏心性,伴有皮質(zhì)骨破壞;Ⅲ型,骨干皮質(zhì)骨膿腫形成;Ⅳ型,骨干髓腔內(nèi)膿腫形成,無皮質(zhì)骨破壞,但伴有骨膜反應(yīng);Ⅴ型,為原發(fā)性骨骺骨髓炎;Ⅵ型,為穿過骨骺的亞急性感染(圖12.32.2.204)。
③慢性骨髓炎:慢性骨髓炎由急性骨髓炎遷延而來,此時全身癥狀已消退,但骨組織局部病灶可見膿液,死骨和感染性肉芽組織。臨床上表現(xiàn)為病變部位間歇性急性發(fā)作,且往往有皮膚竇道和軟組織膿腫形成。
6 血源性骨髓炎的治療原則 血源性骨髓炎需要采取綜合治療措施,包括應(yīng)用抗生素與全身支持療法,局部休息制動和外科手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是清除膿腫,摘除死骨,清除局部壞死組織和修復(fù)骨組織及皮膚缺損,特別是近年來顯微外科技術(shù)的應(yīng)用,發(fā)展了很多皮瓣和肌皮瓣,為修復(fù)軟組織和皮膚缺損提供了可靠的方法。手術(shù)方法則根據(jù)其臨床類型和病人具體情況決定。但是,無論選用哪種手術(shù)方法,手術(shù)前后都應(yīng)做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,然后選擇有效的抗生素靜脈輸入,持續(xù)給藥3~4周后,改用口服抗生素1~2個月。對于典型的亞急性骨髓炎,推薦的治療方案是給予合適的抗生素6周;對于侵襲性的病變,或者診斷尚存在疑問時,建議進行病灶活檢和刮除術(shù),并選擇合適的抗生素??股刂委煏r間要夠長,否則易致感染復(fù)發(fā)或形成慢性感染。慢性骨髓炎多須外科治療,包括徹底的清創(chuàng)、死骨切除以及感染和瘢痕化的骨質(zhì)和軟組織的切除,從而通過建立一個有活力的、血液循環(huán)良好的環(huán)境來消滅感染。
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